La coscienza alterata. Lo stato confusionale acuto

Sandro Domenichetti  Psichiatra Responsabile Unità Funzionale Salute Mentale Adulti Firenze. Dal 2010 Membro della commissione della Regione Toscana Governo Clinico Salute Mentale, Collabora con l’Università di Firenze-Clinica Psichiatrica per gli stage degli specializzandi del 3- 4 anno.


”Vi giuro, signori, che aver coscienza di troppe cose è una malattia, una vera e propria malattia.”

F. Dostojevskij

Sandro DomenichettiPremessa La definizione di coscienza è un compito ritenuto da molti non solo difficile, ma addirittura impossibile perché ogni definizione utilizza un circolo vizioso di termini. La definizione proposta da James (1890), «consapevolezza di sé stessi e dell’ambiente che ci circonda», è quella più utilizzata dai clinici. Plum (1994) aggiunge la dimensione temporale: “consapevolezza temporalmente ordinata del sé e dell’ambiente interno ed esterno”. Questo tipo di definizione, ampiamente utilizzata, soffre di “circolarità”, cioè vengono impiegati termini equivalenti e che, in sostanza, sono sinonimi, quali “coscienza, consapevolezza e contenuto della coscienza”. Seppure con queste limitazioni, appare possibile definire la coscienza, sul piano clinico, come un processo che coinvolge sia l’esperienza e il riconoscimento dell’unità, della continuità temporale e dei confini del sé corporeo, sia il riconoscimento e l’esperienza riferite alle proprie percezioni affettive, alle funzioni cognitive e al mondo esterno.

 

STATI ALTERATI DI COSCIENZA
• Stato confusionale (delirium)
• Torpore
• Stupor
• Coma
• Stato apallico (coma vigile)
• Stato vegetativo persistente
• 
Sindrome locked-in (paralisi di tutti i muscoli volontari del corpo)
• Ipersonnia

Fisiopatologia del delirium
L’ipotesi più accreditata è che si tratti di uno stato patologico finale di molteplici cause e che sia originato da un’alterazione della trasmissione colinergica. È la conseguenza di lesioni funzionali più che strutturali. La funzione mentale che viene danneggiata principalmente nel Delirium è quella dell’attenzione che coinvolge la corteccia prefrontale deputata al mantenimento del sistema attentivo, la parietale implicata nello spostamento dell’attenzione e infine i nuclei del talamo che selezionano le informazioni sensoriali provenienti dall’ARAS (Sistema Reticolare Attivatore Ascendente). Quest’ultimo sistema riveste particolare importanza. È un’area cerebrale responsabile della regolazione del risveglio e del passaggio sonno-veglia, individuata e studiata nel 1949 da Moruzzi e Magoun che così la definivano: “Ipotesi di un generatore centrale in continua attività tranne che nel sonno e nelle lesioni della formazione reticolare a livello della parte alta del tronco-encefalo. È una entità più fisiologica che anatomica, includendo strutture del tronco encefalico e del diencefalo”. L‘input sensoriale viene trasmesso, attraverso il talamo, alle aree sensitive primarie, qui si elaborano le informazioni relative all’attenzione selettiva. Queste aree corticali sono connesse con altre strutture che interessano l’attenzione come il sistema limbico e i gangli della base. Il controllo ambientale e la funzione “gate” dell’attenzione possono verificarsi attraverso meccanismi di feed-back da queste aree al nucleo reticolare del talamo, che funge da modulatore dell’input sensoriale.
La fisiopatologia del Delirium si può riassumere in sette ipotesi (Figura 1).

Epidemiologia e prognosi
Soggetti ospedalizzati > 65enni:
• al momento del ricovero in DEA, prevalenza del 10-25%
• un ulteriore 10-20% sviluppa delirium nel corso del ricovero in ospedale: Reparti medici 10-48%; Reparti chirurgici 7-52%; Frattura del femore 30%; Stroke 13–50%; Chirurgia coronarica 23-34%; Pazienti in Intensiva (tutte le età) 40%, Geriatria 70%; Subintensiva 30%. (Rahnof, Aging 2006)
Il verificarsi di uno stato confusionale nell’anziano è associato a:

• maggior durata e costi dell’ospedalizzazione
• maggior rischio di riospedalizzazione
• maggior declino funzionale
• maggior rischio di istituzionalizzazione
• maggior mortalità a 1 e 12 mesi (La mortalità durante il ricovero è compresa tra il 22 e il 76%, le percentuali più elevate riguardano i soggetti con sepsi e infarto miocardico, mentre la mortalità ad un anno di distanza varia tra il 35 e il 40%) (George et al., Age Ageing, 1997).

Figura 1

Immagine 1

Diagnosi

Caratteristiche cliniche del delirium secondo il DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM 5):

1. Esordio acuto e Decorso fluttuante

2. Deficit attentivo

3. Disorganizzazione del pensiero

4. Alterazione del livello di coscienza

5. Compromissione delle capacità cognitive

6. Disturbi della percezione (allucinazioni) e deliri (persecutori, falsi riconoscimenti)

7. Disturbi psicomotori (irrequietezza, rallentamento)

8. Alterazioni del ritmo sonno-veglia

9. Disturbi dell’emotività (ansia, depressione, irritabilità, apatia, euforia)

Sottotipi clinici

•  “Iperattivo”: stato di coscienza “ipervigile”, agitazione psicomotoria, disturbo delirante;

•  “Ipoattivo”: sopore, apatia, iporeattività agli stimoli fino al coma, rischio decubito, degenza più lunga;

•  “Misto”.

L’esordio del delirium è acuto con decorso fluttuante, si sviluppa rapidamente nel giro di ore o giorni, le fluttuazioni sono circadiane con intervalli di “lucidità”, si hanno grossolane variazioni dell’attenzione in modo imprevedibile ed irregolare con accentuazione notturna. Il 70% dei casi di delirium non viene riconosciuto all’ingresso in Ospedale (soprattutto forme ipocinetiche) (Han et al., Acad Emerg Med. 2009).
A seguito di un intervento di formazione sul personale, triplicano i casi di delirium riconosciuti (Rockwood et al., J Am Geriatr Soc, 1994).
Il riconoscimento del delirium è facilitato dall’utilizzo di strumenti di screening, validati per l’uso da parte del personale sanitario (medici, infermieri). Molto usato è il Confusion Assessment Method (CAM):

Diagnosi eziologica: primo livello

• Anamnesi

– 
farmacologica (farmaci prescritti e farmaci realmente assunti, compresi i farmaci da banco e le assunzioni occasionali!)
– tossicologica

• Parametri vitali
• Esame obiettivo generale e neurologico
• SO2 e stick glicemico
• Esami di laboratorio di routine
• Ricerca di siti di infezione occulta (esame urine, RX torace)
• ECG

Diagnosi eziologica: secondo livello

• Esami ematochimici selezionati: ormoni tiroidei, dosaggio di farmaci, screening tossicologico, ammoniemia, cortisolemia, vitamina B12
• Emogasanalisi
• Neuroimaging (primo livello se non è possibile raccogliere l’anamnesi o effettuare l’esame obiettivo)
• Puntura lombare
• 
EEG: globale disfunzione cerebrale, registrazione di crisi subcliniche, evidenza di danno ischemico, patterns di incerto significato (Periodic Lateralized Epileptiform Discharges)

Diagnosi differenziale del Deliriu

Tabella 1Fattori di rischio
Cause principali
• Alterazioni idro-elettrolitiche
– 
disidratazione (diarrea, vomito, diuretici, scompenso diabetico,…);
– 
Iposodiemia, ipo- e ipercalcemia (colpo di calore)
• Infezioni: broncopolmonite, infezione urinaria, sepsi.
• Disturbi endocrino-metabolici
– insufficienza renale ed epatica;
– 
ipoglicemia, ipertiroidismo, iposurrenalismo
• Insufficienza cardiaca o respiratoria, ipossia
(compreso infarto miocardico acuto)
• Ritenzione urinaria, fecaloma
• Patologie del Sistema Nervoso Centrale (in particolare ictus)
• Farmaci (soprattutto nuove assunzioni) o sostanze tossiche

Delirium da farmaci
• Antipsicotici triciclici (fenotiazine), Antidepressivi triciclici (Nortriptilina), Trazodone
• Benzodiazepine, Sali di Litio
• Barbiturici
• Antistaminici
• Antiparkinsoniani (L-dopa, bromocriptina), orfenedrina, pergolide
• Antidiarroici (difenossilato)
• Miorilassanti, spasmolitici
• Prodotti da banco per il trattamento sintomatico della tosse (Codeina)
• Antiaritmici (digitale, alfa e beta bloccanti, ace inibitori, calcioantagonisti, diuretici)
• Analgesici (oppiacei, aspirina, FANS)
• Steroidi (prednisolone)
• Antibiotici (Cefalosporine, Chinolonici)

Principali fattori di rischio
A parità di “causa” potenziale, pazienti a maggior rischio di sviluppare delirium sono:

– Età superiore ai 65 anni
– 
Storia di deterioramento cognitivo o Demenza
– Frattura di femore
– 
Patologia acuta grave (in peggioramento o a rischio di aggravamento) 
(NICE,Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010)

Fattori di rischio: predisponenti (precedono l’episodio acuto, non modificabili)

• Età avanzata
• Decadimento cognitivo preesistente, demenza
• Precedente storia di delirium
• Disabilità
• Deficit sensoriali (vista, udito)
• Storia di abuso alcolico
• Polipatologia e polifarmacoterapia
• Malnutrizione
• Fattori di rischio: precipitanti (si manifestano durante l’episodio acuto, sono modificabili)
• Patologie mediche intercorrenti: infezioni, disidratazione, malnutrizione, ritenzione urinaria acuta, fecaloma
• Farmaci
• Immobilizzazione
• Intervento chirurgico (chirurgia ortopedica, cardiochirurgia)
• Ambiente del ricovero:

– Terapia Intensiva
– 
Manovre invasive (compreso il catetere vescicale)
– Uso di mezzi di contenzione
– Isolamento sociale
– Assenza di luce naturale
– Ripetuti cambi di stanza

• Interruzione del sonno, stress emotivo
• Dolore

Terapia farmacologica
1. Aloperidolo: farmaco di prima scelta, efficace

– 
dosaggio iniziale: 0,5-1 mg da ripetere al bisogno dopo 30 minuti
– mantenimento: 0,5-1 mg 1-3 volte al dì

2. Antipsicotici atipici – efficacia paragonabile ad aloperidolo con < effetti collaterali extrapiramidali; sindrome metabolica

– 
Olanzapina: 2.5-10 mg die (anche i.m.); Risperidone: 0.5-1 mg due volte al dì;
– Quetiapina: 12,5-100 mg due volte al dì

3. Trazodone
Minor rischio di parkinsonismo degli anti-psicotici, minor rischio di effetto paradosso delle benzodiazepine. Possibile effetto ipotensivo. Non vi sono studi nel Delirium, molto usato nei disturbi del comportamento nella demenza. Dose: 25-150 mg die. Disponibile anche in formulazione per uso parenterale.

Immagine 2Trattamento non farmacologico
Il trattamento non farmacologico di

  • deficit cognitivo
  • deprivazione del sonno
  • immobilità
  • deficit visivo
  • deficit uditivo
  • disidratazione ha ridotto di un terzo l’incidenza di nuovi casi di delirium nell’arco del ricovero, rispetto alle usuali cure ospedaliere.
  • Aiutare l’orientamento con grandi orologi
  • Assicurare una buona veduta dalla finestra
  • Ripetere regolarmente le informazioni
  • Massimizzare l’acuità visiva: occhiali, luce
  • Massimizzare l’acuità uditiva: assicurarsi l’uso e la funzione di protesi, ridurre i rumori competitivi
  • Usare oggetti familiari al paziente (foto)
  • Assicurare oggetti di riconoscimento adeguati.

Si riportano le raccomandazioni dell’American Psychiatric Association

 

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