Gravidanza e vaccini

MAURIZIO DE MARTINO è Professore Ordinario di Pediatria, Dir. della Clinica Pediatrica 1 e del Meyer Health Campus (Ospedale Meyer – Univ. di Firenze) e della Scuola di Specializzazione in Pediatria (Univ. di Firenze). Pediatra ed immunologo è autore di 461 pubblicazioni in extenso in inglese (impact factor: 2451; H-index: 47). Ha lavorato al Nuffield Department of Medicine di Oxford ed al Children’s Hospital di Boston.

Per la sicurezza di gravidanza, mamma e bambino, medici di medicina generale, pediatri di famiglia e ginecologi devono essere convinti (come da EBM) che tutti i vaccini sono sicuri in gravidanza. Alcuni possono essere somministrati in gravidanza in condizioni epidemiologiche particolari e devono essere sempre somministrati quelli per pertosse, influenza e (nelle aree a rischio) per il tetano


Parole chiave: gravidanza, vaccini, pertosse, influenza, tetano


Maurizio De MartinoLa storia della vaccinazione di madri in gravidanza parte da lontano perché fino dal XIX secolo fu osservato che la vaccinazione jenneriana praticata a donne gravide proteggeva dal vaiolo il bambino senza che si verificassero danni né per madre né per figlio e senza conseguenze sulla gravidanza. Alcuni sono però timorosi perché le vaccinazioni vengono praticate con microrganismi, porzioni di microrganismi o prodotti di microrganismi, dimenticando che nessuna gravida vive in ambiente sterile e quindi mangia e respira dosi ben più massicce di microrganismi, porzioni di microrganismi o prodotti di microrganismi.
L’approccio negativistico è umorale, non razionale e contraddetto dalle prove scientifiche. I vaccini in gravidanza sono innocui, alcuni devono essere fatti sempre, tutti gli altri possono essere fatti in condizioni epidemiologiche particolari.

Vaccini non vivi
Sono sicuri i vaccini non vivi contro antrace (filtrato), colera, encefalite giapponese, epatite A, epatite B, influenza, meningococco, papilloma virus umano, pertosse (acellulare), pneumococco, rabbia, tossoidi difterico e tetanico.
Di notevole carattere didascalico è l’assenza di effetti collaterali della vaccinazione contro l’antrace, vaccinazione in generale decisamente reattogena, effettuata inavvertitamente a soldatesse USA gravide in partenza per la prima guerra del golfo.

Vaccini vivi
Studi condotti su decine di migliaia di donne incluse in registri di madri inavvertitamente vaccinate in gravidanza o vaccinate in campagne di vaccinazione di massa hanno dimostrato innocuità ed efficacia dei vaccini per morbillo, parotite, rosolia e varicella.
Sono risultati sicuri anche i vaccini per poliomielite, influenza, febbre ­gialla, febbre tifoide e il vaccino anti-tubercolare con bacillo di Calmette Guérin.

Corollari
• la mancanza di effetti collaterali, benché in una condizione critica come la gravidanza, dimostra la generale sicurezza dei vaccini;
• tutti i vaccini vivi possono essere utilizzati su donne gravide in particolari condizioni epidemiche;
• l’aver effettuato inavvertitamente la vaccinazione in gravidanza non deve necessariamente indurre a consigliare l’interruzione della gravidanza;
• per eccesso di prudenza resta la raccomandazione di evitare il concepimento per un mese dopo la vaccinazione anti-rosolia.

Efficacia e raccomandazioni
La risposta agli antigeni vaccinali in gravidanza è analoga a quella della donna non gravida raggiungendo e superando i livelli protettivi sia nella madre che, con il passaggio transplacentale, nel bambino.
I CDC e l’American Academy of Pediatrics raccomandano quindi in gravidanza le vaccinazioni per influenza e pertosse e, nelle aree dove questo è necessario, quella per il tetano.

Vaccino anti-influenzale
La febbre in sé e l’influenza in particolare predispongono a un incrementato rischio di malformazioni nel bambino. Modificazioni immunologiche, emodinamiche e respiratorie determinano nella gravida una maggiore incidenza e gravità dell’influenza. Almeno il 20% delle morti in gravidanza è causato da influenza come è stato rilevato durante le pandemie spagnola del 1918-1919, asiatica del 1956 ed H1N1 del 2010.
La madre vaccinata in gravidanza fornisce al bambino per via transplacentale tassi anticorpali protettivi per almeno tutto il primo semestre di vita, periodo nel quale è più elevato per il lattante il rischio di morte per influenza.

Vaccino anti-pertosse
La pertosse è causa importante di morbilità e mortalità nel lattante di età <3 mesi. Almeno il 90% dei casi di morte per pertosse si colloca in questa fascia di età.
Il vaccino acellulare, ottimo vaccino perché non determina importanti effetti collaterali, non sviluppa un’immunità permanente per cui un adulto va incontro, mediamente nel corso della vita, ad almeno tre infezioni da Bordetella pertussis benché vaccinato. Queste infezioni sono spesso asintomatiche o con sintomi non classici. L’adolescente e l’adulto divengono quindi delle pericolose mine vaganti capaci di trasmettere l’infezione al neonato ed al lattante.
Una strategia è la cocooning strategy, o strategia del bozzolo, che consiste nel vaccinare tutti coloro che possono avere contatto con il lattante. Questa strategia non funziona: solo una porzione di neonati o lattanti acquisisce l’infezione da familiari stretti. Si dovrebbe quindi allargare il numero dei soggetti da vaccinare anche a soggetti solo sporadicamente a contatto con il bambino senza avere mai la sicurezza di raggiungere tutte le mine vaganti e senza avere la garanzia, quando anche si raggiungessero tutte, della loro compliance. Inoltre, il vaccino acellulare previene nelle mine vaganti la malattia conclamata, ma non la colonizzazione e quindi la trasmissibilità.
La strategia vincente è la vaccinazione della madre in gravidanza. Il vaccino è privo di effetti collaterali su gravidanza, madre e bambino e determina nella donna una produzione di anticorpi che passano la placenta proteggendo in maniera adeguata il neonato ed il lattante. La vaccinazione, deve essere effettuata fra la XXVII e la XXXVI settimana.
La vaccinazione in gravidanza è più vantaggiosa della cocooning strategy: diminuzione rispettivamente delle infezioni del lattante del 33% vs 20%, diminuzione delle ospedalizzazioni del 38% vs 19% e, sopratutto, delle morti del 49% vs 16%; spesa pari ad un terzo di quella per la cocooning strategy (il cui costo è $1.200/gravidanza).

Vaccino anti-tetanico
La vaccinazione per il tetano consente di evitare il tetanus neonatorum (acquisito quando il parto avviene in condizioni non igieniche) che uccideva, prima dell’introduzione del vaccino in gravidanza, un neonato ogni 9 minuti nelle famiglie economicamente svantaggiate di 59 paesi ad alto rischio. La WHO e l’UNICEF promossero, sul finire degli anni ’80, la WHO’s Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative. Questa iniziativa (al costo di due dollari a gravidanza!) ha ridotto del 98% delle morti da tetanus neonatorum avendo vaccinato >120 milioni di donne. Il tetanus neonatorun è stato eliminato in 30 paesi a rischio, ma conflitti ed instabilità politica stanno frenando negli altri 29 i piani di vaccinazione.

Che cosa è necessario fare
• uno sforzo per superare vecchie e sbagliate concezioni e fornire la corretta informazione sui vantaggi delle vaccinazioni in gravidanza contro influenza e pertosse. Un comportamento omissivo ha ricadute morali e probabilmente anche medico-legali;
• eliminare nei media la farisaica balanced par description di approcci differenti (vaccini in gravidanza: pro et contra) quando la stragrande maggioranza degli scienziati e delle prove scientifiche è a favore di un approccio cui però si vorrebbero, in maniera artatamente paritetica, far opporre pochi e mal informati detrattori;
• ottimizzare le informazioni sulle schede tecniche dei vaccini. In generale non viene infatti riportata la proibizione all’utilizzo in gravidanza, ma non viene riferita la gravidanza come indicazione.

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