incontinenza fecale

Incontinenza fecale: non solo pannoloni

Filippo PuccianiFilippo Pucciani, Professore associato in Chirurgia Generale dell’Università degli Studi Firenze, afferente al dipartimento. di Chirurgia e Medicina Traslazionale. Docente di Clinica Chirurgica, Specialità Medico-Chirurgiche, Semeiotica Chirurgica nel corso di laurea specialistica in Medicina e Chirurgia e di Chirurgia nel corso di laurea in Infermieristica dell’Università degli Studi di Firenze. Docente di Anatomia Chirurgica dell’ano, del retto e del colon nella Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale dell’Università degli Studi di Firenze


L’incontinenza fecale ha un notevole impatto epidemiologico e si presenta sullo sfondo di molte patologie. L’approccio medico deve essere diversificato in base alla tipologia dei pazienti e alla severità dell’incontinenza: il medico di base, lo specialista colo-proctologo e il medico delle case di riposo dovrà adottare approcci diversi. La terapia di questo disordine defecatorio utilizzerà mezzi diversi: da terapie conservative, si arriverà, via via, nei casi più complessi a trattamenti sofisticati.


Parole chiave: incontinenza fecale, incontinenza fecale post-partum, incontinenza da urgenza, incontinenza passiva, patologie del pavimento pelvico

 

Per incontinenza fecale si intende la perdita involontaria di feci e/o gas. I dati epidemiologici sono pesanti. Un recente sondaggio statunitense indica una prevalenza nella popolazione generale pari al 14,4% in un campione di oltre 70.000 soggetti: uno ogni sette individui presenta qualche sintomo di incontinenza fecale. Fattori di rischio sono l’età senile, il sesso maschile, le malattie infiammatorie croniche intestinali, la malattia celiaca, il colon irritabile e il diabete. Un ruolo iatrogeno è rivestito dalla chirurgia retto-anale.

La modalità della perdita fecale si manifesta di solito seguendo due modelli: il primo, incontinenza da urgenza, si realizza nella piena consapevolezza dell’individuo che percepisce l’urgenza defecatoria ma non riesce a posticipare la defecazione per arrivare in tempo ai servizi igienici; il secondo, incontinenza passiva, si realizza senza alcuna percezione cosciente dello stimolo defecatorio con conseguente perdita di feci che sporcano gli indumenti. Indipendentemente dal modello di presentazione, è necessario ricordare che i pazienti giungono all’attenzione del medico con modalità diverse: dal medico di base, in ambulatorio specialistico coloproctologico, come ospiti di case di riposo. In quest’ultimo ambiente, in pazienti di età superiore a 65 anni, la percentuale di incontinenti si impenna drammaticamente al 49%, associandosi a incontinenza urinaria nel 69% di essi. All’opposto non è da dimenticare la prevalenza dell’incontinenza fecale post-partum nelle primipare: il 7% di giovani donne, a 3 mesi dal parto con episiotomia, riportano incontinenza fecale. È facilmente intuibile come l’approccio medico a tutte queste diverse condizioni debba essere forzatamente diversificato, proponendo soluzioni diverse.

Prima di qualsiasi opzione terapeutica si deve risalire alle cause (Tabella I): solo nell’impossibilità di determinare un’eziologia si parlerà di incontinenza fecale idiopatica, pari al 5% circa di tutte le forme.

Tabella1 incontinenza fecale

L’approccio del medico di base al paziente con incontinenza fecale deve tendere ad acquisire tutte le informazioni utili a impostare un trattamento iniziale. L’anamnesi, l’esame obiettivo, completo di esplorazione rettale e vaginale, l’accurata valutazione dello stato cognitivo dovranno dare gli elementi utili per selezionare i pazienti sostanzialmente in due gruppi: il primo, passibile di un trattamento terapeutico iniziale, il secondo da inviare in un ambulatorio specialistico colo-proctologico. La discriminazione tra i due gruppi nasce dalla gravità dell’incontinenza fecale: l’uso giornaliero di uno o più assorbenti/pannolini/pannoloni associato alla pesante limitazione delle attività sociali (uscite da casa solo per tragitti stradali ben conosciuti per la presenza di toilettes disponibili) depone per la gravità del caso e quindi per l’affidamento del paziente a strutture specializzate. Nei pazienti con episodi occasionali di incontinenza fecale, senza alcuna interferenza pratica sulle attività quotidiane, oltre all’uso di anal plugs (Peristeen Anal Plug Coloplast®) come trattamento adiuvante e di farmaci anti-diarroici (loperamide), è da provare un trattamento conservativo basato sul raggiungimento di una consistenza fecale con feci morbide e voluminose associato a una defecazione soddisfacente e completa ottenuta in orari prestabiliti. Nel primo caso si utilizzano fibre vegetali quali psyllium, galattomannani o la pectina: il rassodamento delle feci semi-liquide è determinante per migliorare la continenza fecale. Nel secondo si possono adottare evacuazioni controllate a orari prefissati, con clisteri evacuativi (ad esempio un litro di acqua tiepida con due cucchiai di olio di vasellina) o con presidi per irrigazioni coliche (Peristeen®, IrriSedo®), che mirano, con ambedue le modalità, a svuotare completamente il colon e quindi ad avere tante ore libere da episodi di incontinenza fecale, dovendo trascorrere almeno 24 ore di tempo prima che il viscere, una volta svuotato, si possa di nuovo riempire di feci. In caso di insuccesso o di fronte ai pazienti più gravi il medico di base invierà il paziente a un centro coloproctologico che abbia un’équipe multidisciplinare: il proctologo chirurgo, il gastroenterologo, il fisioterapista/infermiere riabilitatore, il dietologo sono gli specialisti dedicati, che però agiscono con un supporto integrato di radiologi, endoscopisti, urologi, ginecologi. L’incontinenza fecale è all’interno delle patologie del pavimento pelvico, con coesistenza spesso di altre patologie quali i prolassi di organi pelvici, l’incontinenza urinaria, gli esiti di chirurgia pelvica. La risposta terapeutica, dopo un adeguato inquadramento diagnostico clinico-strumentale (manometria anorettale, ecografia endoanale e in casi selezionati test neurofisiologici anali e RMN dinamica pelvica), sarà necessariamente complessa e si avvarrà di tecniche sofisticate. Il primo passo, obbligatorio, è il trattamento riabilitativo, che si avvale di cinque tecniche (biofeedback, chinesiterapia pelviperineale, riabilitazione volumetrica, elettrostimolazione anale, elettrostimolazione tibiale), che saranno combinate tra loro, in un trattamento multimodale, in modo differenziato e calibrato sul profilo fisiopatologico dei singoli pazienti: il success rate riabilitativo è pari all’80,5% circa, con il 23,8% dei pazienti che diventa asintomatico. Nel caso di insuccesso riabilitativo si sceglieranno altre opzioni. Mentre bulking agents, radiofrequenza e self-expandable prostheses hanno evidenze scientifiche limitate, ben diverso è il peso della neuromodulazione sacrale: il 70% circa dei pazienti mostra una riduzione degli episodi di incontinenza fecale superiore al 50%. Le opzioni ulteriori sono quelle chirurgiche, riservate sicuramente ai gradi più severi di incontinenza fecale. La sfinteroplastica è utilizzata per lesioni dello sfintere anale esterno, ma ha un success rate che si deteriora con il tempo diventando pari al 55% a 10 anni. La graciloplastica dinamica e lo sfintere anale artificiale sono da considerare nei casi con estesi danni sfinteriali e come ultime alternative alla stomia definitiva: i loro successi, anche se limitati al 30-40% dei casi, sono da valorizzare, visto che l’ulteriore step chirurgico è quello della colostomia sinistra.

Ultimo argomento è l’approccio nelle case di riposo per anziani. L’età avanzata dei pazienti, la coesistenza di problemi cognitivi, la lungodegenza allettata con scarsa mobilità suggeriscono semplicemente di ridurre gli episodi di incontinenza fecale con metodiche di semplice attuazione. I trattamenti più complessi (riabilitativi e/o chirurgici) non sono percorribili, per cui l’adozione delle misure conservative già descritte e l’evacuazione controllata con clisteri bisettimanali sono una proposta terapeutica ragionevole. L’adozione dei semplici pannoloni è da considerare controproducente, considerato che la contaminazione fecale è la prima fonte batterica che agisce sull’infezione delle lesioni da pressione.

Concludendo, il mondo sommerso dell’incontinenza fecale necessita di risposte su più fronti, non solo sanitari ma anche sociali. È importante che l’attività medica venga differenziata in base ai bisogni dei pazienti e alla gravità dell’incontinenza fecale e che i servizi sul territorio si occupino dei pazienti più fragili (anziani, con problemi cognitivi, con scarsa mobilità), magari tramite la creazione di Centri per la Continenza fecale e urinaria. 

 

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