A 40 anni da Alma Ata, Primary Health Care: now more than ever

 

Gavino Maciocco, medico di Sanità Pubblica, volontario civile in Africa, medico di famiglia, esperto di Cooperazione Sanitaria per il Ministero degli Esteri, dirigente di ASL. Attualmente insegna all’Università di Firenze, dove si occupa di cure primarie e di sistemi sanitari internazionali. Dal 2003 cura per “Toscana Medica” la rubrica “Sanità nel mondo”.
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università di Firenze. Direttore del sito web: www.saluteinternazionale.info
Nel 1978 a Alma-Ata, in Kazakistan, si è tenuta la prima conferenza Internazionale sull’assistenza sanitaria di base, promossa dall’organizzazione Mondiale della Sanità e dall’UNICEF.

Parole chiave:Primary Health Care, Alma-Ata, stato di salute e dei  servizi sanitari nel mondo, tecnologie appropriate

gavino macioccoNel settembre 1978 – lo stesso anno in cui viene approvata in Italia la legge 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale – si tiene ad Alma Ata, capitale della repubblica sovietica del Kazakistan, la conferenza internazionale sull’assistenza sanitaria di base (Primary Health Care, PHC). Promossa dall’OMS e dall’UNICEF e preceduta da una serie di conferenze regionali, la conferenza si pone l’obiettivo di fare il punto sullo stato della salute e dei servizi sanitari nel mondo, di diffondere e promuovere in tutti i Paesi il concetto di PHC, di definirne i principi e di stabilire il ruolo dei governi e delle organizzazioni internazionali nello sviluppo della PHC.
L’evento è storico per diversi motivi:
1. è la prima volta che i rappresentanti di tutti i Paesi del mondo si ritrovano per definire una cornice di riferimento per la promozione e lo sviluppo di un’assistenza sanitaria onnicomprensiva e per tutti;
2. è la prima volta che vengono affrontati in un consesso così ampio e qualificato i problemi sanitari dei Paesi più poveri, molti dei quali recentemente usciti da un lungo periodo di oppressione coloniale, ed è quindi l’occasione per collegare fortemente i temi della salute con quelli dello sviluppo;
3. è la prima volta che compare il concetto di “tecnologie appropriate” e che si indica la sanità rurale come una priorità del sistema;
4. i temi della partecipazione comunitaria, dei determinanti sociali di salute e della protezione dei gruppi più vulnerabili sono alla base della filosofia del documento finale;
5. infine, si riafferma con forza che “la salute, come stato di benessere fisico, mentale e sociale e non solo come assenza di malattia o infermità, è un diritto fondamentale dell’uomo e l’accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d’interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socioeconomici oltre che di quelli sanitari”.
La conferenza si chiude con un obiettivo-auspicio estremamente ambizioso: Health for All by Year 2000 (Salute per tutti entro l’anno 2000), che non vuole certo significare che entro l’anno 2000 tutti debbano essere sani, ma che per quell’anno nessun essere umano trovi ostacoli economici, geografici o culturali nell’accesso ai servizi sanitari essenziali. Purtroppo gli eventi che hanno seguito hanno segnato una strada completamente diversa: Health for All si è trasformata in Health for Some (Salute per pochi) e la salute da diritto è diventata commodity, bene di consumo, da acquistare sulla base della volontà e, soprattutto, della capacità di pagare.
L’anno 1978, così denso di date significative per la salute a livello nazionale e internazionale, rappresenta una sorta di spartiacque della storia (anche nel campo della sanità), con un “prima” e un “dopo”. Il “prima” è il periodo che parte dalla fine della seconda guerra mondiale in cui si registra l’espansione del welfare universalistico – tratto comune dei governi liberaldemocratici e socialdemocratici europei – e si afferma il principio che alcuni servizi fondamentali, come l’istruzione e la sanità, debbano essere sottratti ai meccanismi di mercato e quindi essere garantiti dallo Stato, per offrire pari opportunità a tutti e ridurre il rischio della dilatazione delle disuguaglianze all’interno della società (provocate per l’appunto dal mercato). Il “dopo” prende le mosse agli inizi degli anni Ottanta, con l’elezione di leader ultra-conservatori – Margaret Thatcher in Gran Bretagna (1979) e Ronald Reagan negli USA (1980 – e con l’affermazione del neoliberismo, i cui principali argomenti sono: 1) i mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza; 2) le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali; 3) il welfare state – di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le disuguaglianze nella società – interferisce con il normale funzionamento del mercato e dev’essere, dove esiste, eliminato. Secondo l’ideologia liberista, infatti, le disuguaglianze sono il necessario sottoprodotto del buon funzionamento dell’economia e sono anche “giuste”, perché rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire. Quindi le azioni del governo per correggere le “distorsioni” del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; e infatti il motto di Reagan è stato: “Il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema”.
Nel 2008, a distanza di trent’anni dalla Dichiarazione di Alma Ata, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) intitola il proprio rapporto annuale Primary Health Care: now more than ever. Con il radicale cambio del vento politico, la prospettiva di Alma Ata è duramente contrastata, svalutata come utopica, dalle istituzioni tecnocratiche internazionali (in primis la Banca Mondiale), dal potere economico delle multinazionali della sanità (in primis Big Pharma) e dal potere corporativo dell’establishment medico, mentre gli approcci selettivi e verticali per il controllo di singole malattie prendono il sopravvento.
Secondo il citato rapporto dell’OMS, dopo il 1978 si sono affermate tre diverse (ma alla fine convergenti) tendenze che hanno agito in direzione contraria alla strategia della Primary Health Care (Figura 1):

Fig1 maciocco


1. accentramento sull’ospedale, sulle attività specialistiche e sull’assistenza terziaria: in molti Paesi, anche quelli a basso e medio reddito, gli investimenti nella sanità sono andati a finanziare ospedali collocati nelle aree urbane, soprattutto nelle capitali. Medici, attrezzature, innovazione tecnologica si sono concentrati soprattutto lì, sottraendo risorse dove maggiori erano i bisogni;
2. commercializzazione e privatizzazione: la salute è diventata un business, le prestazioni sanitarie un bene di consumo. Pagare le cure è diventata la norma, spesso anche sottobanco pur di ottenere qualcosa. Ciò ha ridotto l’accessibilità ai servizi, ha dilatato le disuguaglianze nella salute e – a causa dei costi sostenuti – ha aggravato le condizioni di povertà di milioni di famiglie;
3. frammentazione e moltiplicazione dei programmi “verticali”, centrati su singole malattie (ad esempio aids, tubercolosi, malaria, ma anche diabete, tumori) o su singoli interventi (ad esempio vaccinazioni). Ciò ha creato assurde competizioni tra differenti servizi e differenti organizzazioni, inefficienze, sprechi e duplicazioni, e alla fine ha indebolito, in certi casi arrivando fino a distruggerla, la rete ordinaria dei servizi territoriali (Figura 1).
Tali tendenze a livello globale si sono manifestate più acutamente nei Paesi a medio e basso livello di reddito, con sistemi sanitari fragili e più esposti all’assalto del mercato, ma hanno interessato anche i Paesi ad alto reddito e con solidi sistemi sanitari. La penalizzazione delle cure primarie – assai meno attraenti delle cure secondarie e terziarie, in termini di investimenti (e di profitti) nel campo farmaceutico e delle biotecnologie – si è verificata proprio nel momento in cui vi era più bisogno: nella fase più avanzata della transizione epidemiologica, caratterizzata dall’aumento della longevità (ma anche degli anni trascorsi in non buona salute) e dalla sempre maggiore prevalenza di malattie croniche. Oggi, com’è ampiamente noto, le malattie croniche assorbono circa l’80% dell’assistenza e delle prestazioni del SSN. Ma si tratta di prestazioni in larga parte tardive, inappropriate e inefficaci (e per questo anche inutilmente costose) perché basate su interventi specialistici e ospedalieri, quasi mai integrati con l’intervento sociale. Prevale ancora un modello di cura tipico delle malattie acute, basato sull’attesa. Sull’attesa che si manifesti un episodio grave su cui intervenire – uno scompenso, una complicazione. È necessario – sostiene l’OMS – un grande cambio culturale, prima ancora che organizzativo, che sostituisca l’approccio basato sull’attesa con uno basato sull’iniziativa, cioè sulla prevenzione.

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