Farmaci antipsicotici in età evolutiva

Aggiornamento in materia di prescrizione

Riccardo Lo ParrinoRiccardo Lo Parrino, Coordinatore del Servizio Territoriale per lo Scompenso Psichico in Adolescenza dell’Unità Funzionale Salute Mentale Infanzia e Adolescenza di Firenze

 

 

 

Mario Landi, Direttore U.F. Salute Mentale Infanzia e Adolescenza di Firenze

Roberto Leonetti, Direttore U.O. Neuropsichiatria Infantile, Azienda USL Toscana-Centro

Romina Lattanzi, Neuropsichiatra Infantile, U.F. Salute Mentale Infanzia e Adolescenza di Firenze

 

Molte e interessanti le novità in tema di prescrizione di farmaci antipsicotici in pazienti delicati e complessi come quelli in età evolutiva.

 

Parole chiave: antipsicotici, uso off label, adolescenti, disturbi mentali, bambini

 

Nelle sedute del 13, 14 e 15 novembre 2018 la Commissione Consultiva Tecnico-Scientifica dell’AIFA ha espresso parere favorevole all’inserimento nell’elenco delle specialità medicinali erogabili a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale ai sensi della legge 648/96 di 3 farmaci antipsicotici, aripiprazolo, risperidone e pimozide, per uso pediatrico (limitatamente ad alcune fasce di età) e per indicazioni cliniche di notevole importanza.

La legge 648/96 (e suoi aggiornamenti) consente di erogare a carico del Servizio Sanitario Nazionale, previo parere espresso dalla Commissione Consultiva Tecnico-Scientifica dell’AIFA:

  • quando non vi è alternativa terapeutica valida:
  • medicinali innovativi in commercio in altri Stati ma non sul territorio nazionale,
  • medicinali ancora non autorizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica,
  • medicinali da impiegare per un’indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata;
  • quando vi è alternativa terapeutica valida (art 3 l. 79/2014):
  • medicinali da impiegare per un’indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, purché tale indicazione sia nota e conforme a ricerche condotte nell’ambito della comunità medico-scientifica nazionale e internazionale, secondo parametri di economicità e appropriatezza.

Il provvedimento della Commissione Tecnico-Scientifica dell’AIFA di novembre 2018 sana almeno in parte lacune nella risposta farmacologica ad aree della psicopatologia dell’età evolutiva caratterizzate da complessità clinica, compromissione funzionale, forte impegno gestionale delle famiglie, come i disturbi dello spettro autistico, le psicosi a esordio precoce e la sindrome di Tourette.

Occorre ricordare infatti (Bonati M et al., 2017) che oltre la metà dei farmaci antipsicotici presenti sul mercato italiano non ha alcuna indicazione autorizzata per l’età evolutiva, altri (come nel caso di clorpromazina, litio, perfenazina, periciazina, promazina, ziprasidone) ne hanno almeno una autorizzata e, sino al recente provvedimento della Commissione Tecnico-Scientifica, soltanto tre erano inseriti nella lista dei farmaci del “sistema nervoso e apparato muscolo-scheletrico” a uso consolidato ex l. 648/96:

  • la clozapina, autorizzata per il trattamento di psicosi acute e croniche nell’adolescente e nel bambino maggiore di 7 anni. La clozapina è un antipsicotico atipico con comprovata efficacia nel trattamento della schizofrenia dell’adolescente. La prescrizione di clozapina prevede, oltre a quelle comuni a tutti gli antipsicotici atipici, specifiche precauzioni d’uso, in particolare: una conta dei globuli bianchi nelle prime 18 settimane eseguita settimanalmente, quindi ogni 15 giorni sino a 1 anno e in seguito mensilmente; un’attenzione a indicatori di malattia cardiaca prima e durante il trattamento (esame fisico, anamnesi completa e ECG a inizio della terapia, a 6 mesi e poi annualmente ), essendo stati segnalati casi di miocardite fatale e cardiomiopatie più comuni nei primi 2 mesi di assunzione; glicemia a digiuno dopo 1 mese, poi ogni 4-6 mesi;
  • l’olanzapina, autorizzata per il trattamento della schizofrenia e del disturbo bipolare nell’adolescente e nel bambino maggiore di 7 anni; è un antipsicotico atipico con dimostrata efficacia in trial randomizzati controllati nel trattamento della schizofrenia dell’adolescente e nel disturbo bipolare a insorgenza precoce; oltre alle precauzioni d’uso previste per tutti gli antipsicotici atipici è richiesto un attento monitoraggio: della glicemia e di sintomi riconducibili al diabete mellito; del peso corporeo (4-8-12 settimane dall’inizio della terapia e poi ogni 3 mesi), poiché l’olanzapina presenta un rischio maggiore rispetto agli altri antipsicotici della stessa classe di incremento ponderale;
  • la quetiapina, autorizzata per il trattamento della schizofrenia e del disturbo bipolare nell’adolescente dai 12 anni.
  • Per ciascuno dei tre farmaci (risperidone, aripiprazolo, pimozide) esaminati dalla Commissione Tecnico-Scientifica sono disponibili almeno due studi clinici di elevata qualità, controllati e randomizzati e si tratta di farmaci presenti in revisioni sistematiche e in linee guida nazionali e internazionali (Bonati M et al., 2017). Le indicazioni per cui è stato espresso parere favorevole sono le seguenti:
  • risperidone: trattamento a breve termine di problemi comportamentali in soggetti dai 5 anni con disturbi dello spettro autistico che non abbiano risposto in maniera efficace a interventi non farmacologici o per i quali tali interventi non sono disponibili; sindrome di Tourette da moderata a grave a partire dai 7 anni; add-on al metilfenidato in soggetti dai 7 anni con disturbo da deficit d’attenzione e iperattività e disturbo oppositivo-provocatorio, disturbo della condotta o aggressività che non abbiano risposto al solo metilfenidato;
  • aripiprazolo: trattamento sino a 8 settimane dei disturbi dello spettro autistico che non abbiano risposto in maniera efficace a interventi non farmacologici o per i quali tali interventi non sono disponibili; sindrome di Tourette da moderata a grave a partire dai 6 anni; è modificata inoltre la prescrivibilità per il trattamento (fino a 12 settimane) degli episodi maniacali di grado da moderato a severo del disturbo bipolare di tipo I, anticipata dai 13 ai 10 anni, e della schizofrenia, anticipata dai 15 ai 13 anni;
  • pimozide, che non aveva sino a oggi alcuna indicazione autorizzata in età evolutiva: trattamento della sindrome di Tourette dai 12 anni.

La prescrizione di medicinali erogabili a carico del Servizio Sanitario Nazionale secondo la legge 648/1996 prevede:

  • l’acquisizione del consenso informato scritto dei genitori, quando il paziente sia minorenne, o del paziente che abbia raggiunto la maggiore età; il consenso informato, oltre alle informazioni dettagliate relative all’efficacia e alla sicurezza per l’indicazione terapeutica proposta, deve contenere un chiaro riferimento all’uso off label del medicinale, prescritto al di fuori delle situazioni previste dalla scheda tecnica del prodotto;
  • la stesura del piano terapeutico da parte della struttura specialistica prescrittrice;
  • l’erogazione del farmaco da parte del servizio farmaceutico dell’azienda ospedaliera o dell’azienda sanitaria di residenza del paziente.

Quello della Commissione Tecnico-Scientifica dell’AIFA rappresenta un provvedimento di notevole rilievo nel garantire a bambini e ragazzi con patologie neuropsichiatriche l’accesso a cure gratuite, in quanto pienamente rimborsabili da parte del Servizio Sanitario Nazionale, per indicazioni in precedenza non autorizzate. Esso risponde a bisogni di natura propriamente clinica e, nondimeno, riconosce un diritto irrinunciabile dei bambini e degli adolescenti, “il diritto alle cure disponibili più appropriate” (Bonati M, et al.).

Ringraziamento

Un ringraziamento particolare per l’impegno costantemente e rigorosamente profuso affinché nel nostro Paese ciò accada sempre di più va al dr. Maurizio Bonati, responsabile del Dipartimento di Salute Pubblica e del Laboratorio per la Salute Materno-Infantile dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, e ai suoi collaboratori.

 

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