L’etica dei policy maker nella sanità

Antonio Panti


Antonio PantiLa politica sanitaria è affidata non solo al Parlamento, al Governo e alle Regioni ma anche ai medici. La spesa infatti nasce da un numero enorme di microallocazioni: le prestazioni sanitarie. Scegliere saggiamente 

”choosing wisely” è un movimento che esalta il ruolo dei medici come decisori politici quando affrontano il problema dell’uso delle risorse e indirizzano il paziente verso scelte razionali. Una “politica professionale” che interpreta al meglio la tradizione del medico quale garante della salute della persona e della comunità.
I comportamenti di tutti debbono ispirarsi all’onestà, alla trasparenza, alla tolleranza e all’appropriatezza; l’etica indica le condotte idonee. Tuttavia l’etica del libero mercato, dominato dalla finanza e quella della solidarietà non conducono agli stessi esiti. I servizi sanitari universalistici hanno regole in conflitto con quelle del mercato e vi è contrasto tra la concezione della salute intesa come merito personale invece che come diritto della collettività che lo Stato tutela nell’interesse dell’individuo. Negli ultimi anni i costi di ogni caso trattato sono aumentati in modo logaritmico e l’incremento procede a causa degli oneri dell’innovazione. Occorre pensare in termini di intervento economico strutturale se si vuol mantenere l’assistenza universale e promuovere l’impegno dei medici. Vi sono quindi alcuni snodi che elenchiamo e su cui confrontarsi con la società per mantenere vivi i valori della medicina.

1) La relazione tra medico e paziente; nel riaffermare la medicina narrativa, quale istanza antropologica per una rinnovata personalizzazione delle cure in cui genetica, epigenetica e modello biopsicosociale si incontrano, occorre ricordare che la relazione umana esige tempo. Partiamo quindi dalla lotta al Taylorismo. Il tempo dedicato alla relazione col paziente é tempo di cura. I contratti di lavoro vanno ribaltati e misurati non sulla numerosità delle prestazioni ma sul tempo necessario per prendersi cura di ciascun paziente.
2) La valutazione degli esiti delle cure implica un nuovo concetto di responsabilità per tutti i policy maker per quanto attiene sia all’offerta che alla domanda. “Scegliere saggiamente” ribalta il concetto caro ad alcuni magistrati e politici di introdurre il populismo nei LEA. I medici rivendicano libertà e autonomia nelle cure ma, nello stesso tempo, debbono assumersi la responsabilità di convincere il paziente che l’interesse collettivo non può essere eluso e che quasi sempre in medicina “less is better”.
3) Il rapporto fra scienza e diritto deve trovare un giusto equilibrio impedendo ai magistrati di diventare arbitri della scientificità delle cure. I casi Stamina e Di Bella rappresentano l’epifenomeno di un malinteso concetto di diritto e della scarsissima conoscenza dei magistrati della metodologia della scienza. La correttezza dei periti interessa quanto la qualità delle perizie; il problema del rapporto tra il giudizio dei magistrati e quello degli scienziati è urgente.
4) Dobbiamo assecondare l’innovazione tecnologica oppure affermare limiti etici? Quale è il ruolo dei medici nel decidere sugli strumenti di potenziamento psicofisico dell’essere umano e sui rapporti tra l’uso dei cosiddetti big data e il consenso informato?
5) I costi incrementali dell’innovazione riguardano i medici? Possiamo lasciarne la determinazione al mercato o, al contrario, esigere trasparenza nella formazione dei prezzi dei farmaci e dei dispositivi e concorrenza tra le imprese? Chi definisce l’equivalenza dei risultati e la sovrapponibilità delle reazioni avverse e individua quali farmaci e dispositivi possono essere posti a gara? Chi decide il “value for money” dei farmaci e dei dispositivi, la Borsa o i medici?
6) Di fronte alla tendenza ad abbreviare i tempi della ricerca per giungere alla precoce immissione in commercio di nuove tecnologie, pur nel rispetto delle esigenze dei pazienti, chi decide sul rispetto della metodologia della scienza e sulle garanzie per i cittadini, cioè se un farmaco sia efficace e sicuro?
7) Sui rischi ambientali è possibile che la professione esprima una mediazione - fondata sui dati - fra le esigenze di produttività e di sviluppo e la tutela della salute oggi e delle future generazioni?
8) E chi decide sull’equità, cioè sui limiti delle cure, ciascun medico in base alla propria autonomia o si cerca un compromesso con l’amministrazione? Il trattamento di ciascun caso ha un costo sempre maggiore; se il bilanciamento fra interesse dell’individuo e della collettività è proprio della politica, la misura dei risultati inerisce la responsabilità delle organizzazioni sanitarie. Occorre trovare la misura tra la medicina da ipermercato e l’individualità della domanda di salute.
9) Le tecnologie moderne in particolare l’ITC sono strumenti potenti di integrazione e di supporto alla prassi medica. Tuttavia incidono negativamente sul rapporto col paziente che perde in individualità e possono avere effetti negativi sulla professione. La distruzione creatrice propria della tecnologia può portare alla necessità di un minor numero di medici. Chi trova la mediazione?
10) Ultimo punto di un elenco incompleto: i medici debbono aprire un grande dibattito sulla fase finale della vita. Non possiamo seguitare ad offrire tecnologie esorcizzando l’accanimento terapeutico. La fase
“end stage” deve essere preparata col paziente e con i familiari con ampio margine di tempo e l’ascolto, la comprensione, lo stimolo anche spirituale alla resilienza e al coping, devono essere compiti del medico per riportare l’eutanasia al concetto primario di “buona morte” quanto più possibile serena e scevra da sofferenze. Di questo si deve discutere con la gente. La morte moderna non si esorcizza con la tecnica ma con la palliazione intesa come abito mentale del medico.

Affrontare siffatti problemi rappresenta un lavoro politico arduo che non nasce spontaneo nei medici che, tuttavia, devono ragionare sui fatti e rinunciare all’autoreferenzialità. Se discutiamo sulla struttura della società, cioè sul rapporto tra economia e morale, almeno creeremo scandalo e consapevolezza. Nell’epoca dei grandi trionfi della medicina, quasi per una sorta di irrazionalità pervasiva, la domanda di salute appare distorta, la medicina è ben lontana dalla razionalità, i medici mostrano comportamenti spesso fuori del tempo. Proponiamo un “patto per la responsabilità” tra tutti i policy maker. I medici si assumono l’onere di combattere l’eccesso di consumismo inutile e dannoso e quindi, di fatto, di contrastare un mercato che fa aggio sulle eccessive attese della gente. I politici condividano queste scelte fornendo gli strumenti amministrativi e organizzativi necessari. I rapporti tra medicina e mondo e tra medici e pazienti sono assai cambiati negli ultimi decenni. Esprimere il parere dei medici sui problemi che assillano la società è ciò che la gente si aspetta e che restituisce autorevolezza alla professione. Troppo spesso i medici si volgono a sterili recriminazioni o a frustrazioni corali; non è mai troppo tardi per riprendere in mano il proprio destino.

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