Gestire l'ipercolesterolemia ad alto rischio

Giancarlo Casolo  Direttore della Cardiologia dell’Ospedale “Versilia”, ASL Nord Ovest.

Saffi Giustini  
Medico di medicina generale a Pistoia, Commissione Terapeutica RT.

Fabio Lena  Direttore del Servizio farmaceutico della ASL Sud Est.

Alessandro Mugelli  Ordinario di Farmacologia dell’Università degli Studi di Firenze.

Lorenzo Roti  Dirigente dei Servizi della Medicina territoriale della Regione Toscana.

Stefano Taddei  Ordinario di Medicina interna dell’Università degli Studi di Pisa.


TOSCANA MEDICA – L’ipercolesterolemia rappresenta un argomento assai presente sui sup-plementi Sanità dei quotidiani e nelle trasmissione di divulgazione medica. Quale è la sua reale importanza in particolare dal punto di vista della trasmissione genetica nelle forme familiari e quale è il suo ruolo nella patologia cronica cardiovascolare?

 

Stefano TaddeiTADDEI – L’ipercolesterolemia rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare, soprattutto a livello coronarico. Questo significa che se riusciamo a tenere sotto controllo i valori plasmatici del colesterolo, aumentiamo il beneficio legato alla diminuzione degli eventi cardiova-scolari, sia in termini di prevenzione primaria che secondaria.
Dal punto di vista della patogenesi si distinguono essenzialmente due forme di ipercolesterole-mia, quella classica poligenica e quella, molto più grave, cosiddetta familiare, a sua volta suddi-visa in forme omozigoti ed eterozigoti. La forma omozigote, con valori di colesterolemia che possono raggiungere e superare i 500 mg/dl, è estremamente rara, mentre l’eterozigote si ri-scontra in una persona su circa 500.

 

Lorenzo RotiROTI – Le malattie cardiovascolari sono la più importante causa di morte a livello mondiale, con più di 17 milioni di decessi ogni anno e costituiscono anche in Italia uno dei più importanti pro-blemi di salute pubblica, in termini sia di mortalità che di morbosità ed invalidità. Le malattie car-diovascolari possono però essere in gran parte prevenute. Interessante a proposito vedere come a partire dagli anni ‘70 i tassi di mortalità per patologie cardiovascolari presentino un trend in di-scesa. Tale fenomeno è attribuibile senz’altro alla diffusione di trattamenti cardiologici farmaco-logici e strumentali, ma in gran parte consegue al miglior controllo nella popolazione dei fattori di rischio cardiovascolari più rilevanti, in particolare fumo, ipertensione e ipercolesterolemia.

 

Giancarlo CasoloCASOLO – Sebbene qui si parli di ipercolesterolemia il contesto ed il senso che ci interessa ri-guarda in realtà un parametro (la colesterolemia) i cui valori di riferimento non sono assoluti ma dipendono in realtà dal profilo di rischio cardiovascolare del paziente. Così, valori assolutamente accettabili di colesterolemia in una persona priva di malattia cardiovascolare o senza rilevanti fattori di rischio aggiuntivi non necessitano obbligatoriamente di correzione. Al contrario valori “normali” in un soggetto a rischio diventano target terapeutico. Un discorso a parte merita la ipercolesterolemia familiare, quest’ultima malattia genetica con criteri molto rigidi di riconosci-mento dove non si tiene solo conto del valore assoluto di colesterolemia, peraltro aumentato.

 

TOSCANA MEDICA – La relazione tra ipercolesterolemia e rischio di eventi cardiovascolari è sempre e comunque lineare oppure esistono altri fattori favorenti?

 

Lorenzo RotiROTI – Sono noti diversi fattori che aumentano il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari. I più importanti sono abitudine al fumo, diabete, obesità, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa e scarsa attività fisica, oltre a fattori non modificabili quali età, sesso e familiarità.
Possiamo affermare che l’entità del rischio che ogni persona ha di sviluppare una malattia car-diovascolare, dipende dalla combinazione dei diversi fattori di rischio. Proprio sulla base di questi elementi, l’Istituto Superiore di Sanità, ha stilato la cosiddetta carta del rischio cardiovascolare, cioè uno strumento, a disposizione dei medici, costituito da un insieme di tabelle che permettono di calcolare il rischio di subire un primo evento cardiovascolare maggiore (ictus e infarto del miocardio), nei successivi dieci anni, conoscendo sesso, età, colesterolemia, presenza/ assenza di diabete e ipertensione, esposizione tabagica.

 

Stefano TaddeiTADDEI – La relazione tra livelli plasmatici di colesterolo ed eventi cardiovascolari è lineare, anche se il rischio aumenta esponenzialmente se sono presenti altri fattori di rischio quali il dia-bete, l’ipertensione arteriosa o l’abitudine al fumo di sigaretta. In questo senso le linee–guida in-ternazionali sostengono che, ad esempio, la presenza anche del solo diabete in associazione con l’ipercolesterolemia aumenta in maniera esponenziale il rischio globale a 10 anni di problemati-che di natura cardiovascolare.

 

TOSCANA MEDICA – Esiste una relazione lineare anche tra il riscontro di valori normali o infe-riori del colesterolo plasmatico e la diminuzione degli eventi cardiovascolari?

 

Giancarlo CasoloCASOLO – È ormai assodato come esista una relazione lineare tra colesterolemia ed eventi cardiovascolari. Si tratta di una relazione che è influenzata da molteplici fattori alcuni ben cono-sciuti, altri che attengono al profilo genetico ed alle condizioni ambientali inclusi gli stili di vita. Tuttavia occorre essere consapevoli come la colesterolemia sia un fattore di rischio modificabile e soprattutto come nei pazienti a maggior rischio (quali ad esempio coloro che hanno già avuto un episodio coronarico o cerebrovascolare) sono ormai codificati da anni target obbligati da raccomandare e ottenere per prevenire nuovi eventi.

 

Stefano TaddeiTADDEI – In linea di massima si può affermare che quando si parla di fattori di rischio molto diffusi a livello di popolazione come appunto il diabete o l’ipertensione arteriosa, intervenire all’interno del range di normalità determina un beneficio clinico relativamente limitato (anche se esiste).

 

 

Alessandro MugelliMUGELLI – È indubbio che la riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo diminuisca il rischio di eventi cardiovascolari in maniera che dipende dal livello di rischio cardiovascolare globale del singolo paziente: a parità di riduzione dei livelli di colesterolo, il beneficio è maggiore nei soggetti con rischio più elevato.

 

 

Saffi GiustiniGIUSTINI – Intendendo, in maniera forse semplicistica, ma comprensibile, per rischio la proba-bilità di ammalarsi, l’ipercolesterolemia rappresenta senza dubbio un fattore di rischio molto im-portante. Nell’ambito della medicina generale gli sforzi per ridurre i livelli plasmatici di colesterolo, soprattutto di quello LDL, saranno però scarsamente efficaci se non saranno corretti anche gli altri fattori, cioè se i pazienti non smettono di fumare oppure continuano a non fare attività fisica. Il trattamento dell’ipercolesterolemia deve rientrare in un discorso molto più ampio di vera e pro-pria educazione alla salute.

 

Giancarlo CasoloCASOLO – È bene ricordare che i target indicati dalle linee guida internazionali e nazionali sono, nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, per lo più impossibili da raggiungere senza far-maci ipolipemizzanti. Concordo assolutamente con Giustini tuttavia che l’intervento farmacolo-gico da solo non sia sufficiente a contenere il rischio di eventi. Tuttavia l’ipercolesterolemia è un fattore di rischio indipendente e potente soprattutto nei soggetti ad alto rischio.

 

 

Fabio LenaLENA – Concordando pienamente con quanto detto fino ad adesso, vorrei proporre alcune ri-flessioni basate sull’esame dei database per così dire amministrativi che illustrano i comporta-menti prescrittivi dei medici. In primo luogo se consideriamo i soggetti in prevenzione seconda-ria, quella quindi con tassi di rischio molto elevati, si nota che circa il 60% di questa popolazione viene trattata con terapie ipocolesterolemizzanti in senso generale meno “potenti” di quanto sa-rebbe stato ragionevole aspettarsi. D’altro canto si nota però anche il contrario, cioè grandi nu-meri di soggetti che in prevenzione primaria ricevono terapie molto più “potenti” di quelle che sarebbero state probabilmente sufficienti.
In ultimo vorrei sottolineare il fatto, a mio parere molto rilevante, secondo il quale la continuità di terapia nei pazienti con rischio cardiovascolare, sia moderato che elevato, mediamente a livello regionale si attesta a circa il 50%; questo dato è in accordo purtroppo anche ai dati nazionali.

 

Alessandro MugelliMUGELLI – I concetti di prevenzione primaria e secondaria sono ovviamente di fondamentale importanza: in prevenzione primaria bisogna comunque evitare la medicalizzazione a tutti i costi di soggetti che potrebbero ottenere ottimi risultati solo modificando le proprie cattive abitudini.

 

 

TOSCANA MEDICA – Fatta salva la considerazione che è sempre bene tenere i livelli di cole-sterolo sotto controllo, i pazienti non devono essere indotti a credere che la “pillola contro i gras-si nel sangue” sia il toccasana che permetta loro di continuare comunque a mantenere stili di vi-ta chiaramente sbagliati. In questo senso di fondamentale importanza appare l’azione dei medici di medicina generale.

 

Lorenzo RotiROTI – Lo stile di vita ha un ruolo importante sulla incidenza di patologie cardiovascolari e, come già detto, l’ipercolesterolemia costituisce soltanto uno dei fattori di rischio modificabili. Il medico di medicina generale, dovrebbe sensibilizzare i propri pazienti e far comprendere loro quanto uno stile di vita sano possa incidere nella riduzione del rischio cardiovascolare, indipendentemente dalle terapie farmacologiche assunte. Un profilo di basso rischio cardiovascolare fa guadagnare anni di vita, riduce la morbosità coronarica, cerebrovascolare e di molte altre patologie croni-co–degenerative, migliora la qualità di vita in età avanzata e riduce il costo dell’assistenza sanita-ria. La sfida della prevenzione oggi è pertanto quella di riuscire a raggiungere con programmi di prevenzione strutturati i gruppi di popolazione a basso rischio, quelli della parte bassa della pira-mide dei bisogni. Ciò è perseguibile attraverso strategie di prevenzione che a partire dal livello di cure primarie sia capace di coinvolgere le risorse professionali e i servizi presenti nei dipartimenti di prevenzione, facendo rete con le risorse di comunità promotrici di cultura e opportunità di sa-lute (es. programmi di attività fisica a tariffe agevolate, in collaborazione con le associazioni sportive e non solo, presenti nei territori). L’attività fisica è un fattore di protezione indipendente e un fattore facilitante ad esempio anche la risposta alle terapie farmacologiche.
L’abitudine al fumo rappresenta infine una fattore di rischio che ancora oggi in Italia non siamo riusciti a combattere efficacemente. La Toscana è una delle regioni con la più alta prevalenza di fumatori, in particolare tra le donne. Attività di counselling brevi presso la medicina generale e miglior funzionamento dei centri antifumo possono essere una risposta efficace.

 

Saffi GiustiniGIUSTINI – Nonostante gli sforzi dei medici di famiglia, molte volte appare oggettivamente diffi-cile fare cambiare stili di vita a persone che si sono comportate da sempre in una determinata maniera. Senza contare che poi è altrettanto oggettivamente complicato consigliare, ad esem-pio, l’attività fisica a soggetti che magari per problemi di lavoro o di famiglia proprio non possono dedicarvisi con regolarità. In linea di massimo a livello di medicina di famiglia riusciamo ad otte-nere qualche miglioramento in termini di diminuzione del peso corporeo e della pressione arte-riosa, ma ben pochi risultati positivi si vedono nel campo delle ipercolesterolemie, soprattutto in quelle di origine genetica, per le quali credo che sia da discutere l’approccio farmacologico in prevenzione primaria.
Per quanto riguarda poi la terapia con statine i database della medicina generale dicono che i più grandi ed assidui consumatori sono le donne e le persone anziane, mentre altrettanta compliance terapeutica scarseggia proprio in alcune classi di soggetti particolarmente a rischio, come ad esempio i diabetici o coloro che presentano familiarità importante per una condizione di ipercole-sterolemia.

 

Alessandro MugelliMUGELLI – Come per tutte quelle situazioni croniche che sono per lo più asintomatiche, anche per la gestione dell’ipercolesterolemia è fondamentale il rapporto che il medico riesce ad istau-rare con il paziente convincendolo della necessità di modificare il suo stile di vita e ad aderire al trattamento prescritto, che non lo farà stare meglio ma che ridurrà la sua probabilità di andare incontro ad eventi cardiovascolari.

 

Stefano TaddeiTADDEI – Le difficoltà che ricordava prima il dottor Giustini sono reali e difficilmente rimediabili. Però il fatto che le malattie cardiovascolari siano la prima causa di morte al mondo deve assolu-tamente spronare i medici a fare sempre di più e meglio. Ai propri assistiti con uno o più fattori di rischio tutti i medici devono necessariamente consigliare, o forse sarebbe meglio “prescrivere”, di smettere di fumare, di fare attività fisica quotidiana (anche solo mezzora ma tutti i giorni), di tenere sotto controllo il peso e l’alimentazione.
Purtroppo dobbiamo però riconoscere che molto spesso i valori di colesterolo di una persona ri-sentono molto della sua predisposizione genetica ed in questi casi un corretto stile di vita riduce i valori di colesterolemia al massimo del 10% circa.

 

Fabio LenaLENA – Indubbiamente i medici devono fare lo sforzo di comunicare nel miglior modo possibile il proprio messaggio di prevenzione; altrimenti prenderà sempre più spazio l’utilizzo di sostanze come gli integratori alimentari a supposta azione ipocolesterolemizzante che tanta pubblicità stanno ottenendo su giornali e televisioni, anche se questi hanno risultati ovviamente molto ridotti da quelli garantiti ad esempio dalle statine.

 

 

Stefano TaddeiTADDEI – Le sostanze ora ricordate sono tutte a carico del cittadino che forse, proprio per il fat-to che deve pagarle, inconsciamente le considera migliori delle “medicine” vere e proprie. A que-sto si associa oggi anche in campo medico un certo ritorno più o meno indiscriminato e parzial-mente ingiustificato, al “naturale” ed al “biologico”, senza che vi sia alcuna garanzia sulla qualità dei prodotti che vengono distribuiti e soprattutto senza alcuna documentazione scientifica di ef-ficacia.

 

TOSCANA MEDICA – Di fronte a queste problematiche, dottor Giustini cosa può fare il medico di famiglia?

 

Saffi GiustiniGIUSTINI – Il Chronic Care Model che viene oggi seguito in Toscana direi che in questo settore sta funzionando piuttosto bene. Le patologie croniche, a partire dal diabete che era a suo tempo servito come paradigma di questo tipo di assistenza a livello territoriale, sono oggi gestite dalla medicina generale in collaborazione con altre figure professionali come ad esempio gli infermieri che ci affiancano nel nostro lavoro. In questo modo è possibile dedicare molto più tempo che in passato ad azioni realmente efficaci di educazione sanitaria e di conoscenza approfondita dei pazienti con evidente miglioramento dell’aderenza alle terapie, elemento di indubbia criticità nelle situazioni di cronicità.

 

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Giancarlo CasoloCASOLO – Il nuovo progetto di sanità d’iniziativa della nostra Regione molto giustamente, a mio avviso, sta puntando l’attenzione proprio sul controllo del rischio cardiovascolare agendo in modo proattivo su tutta quella costellazione di fattori che compongono il rischio. I pazienti saranno iden-tificati proattivamente e comprenderanno soprattutto coloro che oggi includiamo nella vecchia definizione di prevenzione secondaria. Su costoro verranno disegnati percorsi ed azioni comuni tra Specialisti e Medici di Medicina Generale con l’ausilio di tutte le componenti professionali e non che gravitano attorno a questi soggetti per svolgere azioni coordinate e coerenti con l’obiettivo comune di ridurre gli eventi cardiovascolari.

 

TOSCANA MEDICA – Affrontiamo adesso la questione della terapia delle ipercolesterolemie. Le statine, da molto tempo caposaldo di indubbio valore, rappresentano ancora oggi il punto di riferimento di questo tipo di cure?

 

Alessandro MugelliMUGELLI – Le statine continuano a mantenere ancora oggi la loro importanza, anche se qual-che novità si è recentemente resa disponibile. Da qualche tempo è, per esempio, disponibile ezetimibe, molecola in grado di ridurre selettivamente l’assorbimento del colesterolo a livello in-testinale. L’associazione di 10 mg/die di ezetimibe con una statina permette di ridurre i livelli di LDL di un valore percentuale che è circa tre volte quello che si otterrebbe raddoppiando il do-saggio della statina (che dà una riduzione del 6%).
Hanno poi ottenuto l’approvazione di FDA ed EMA, anche se sono disponibili sul nostro mercato ma non rimborsati perché in fascia Cnn, alcuni farmaci di nuova concezione con azione sui meccanismi di metabolismo del colesterolo. Lo sviluppo di questi farmaci nasce dall’osservazione nel 2003 che soggetti con mutazioni che comportavano una ridotta funzionalità di una proteina chiamata PCSK9 (proteina chiave nel metabolismo del colesterolo) presentava-no bassi livelli di colesterolo LDL. Sono stati pertanto sviluppati degli anticorpi contro questa pro-teina mimando la situazione fisiologica prima descritta; gli anticorpi monoclonali inibitori della PCSK9 legano specificamente la PCSK9 circolante, neutralizzando la proteina; inibiscono così la degradazione del recettore per le lipoproteine a bassa densità (LDLR) e di conseguenza ne au-mentano l’espressione sulla superficie cellulare degli epatociti con aumento della clearance del colesterolo LDL e riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo LDL.
Come ben si comprende si tratta di molecole del tutto innovative con meccanismo di azione completamente differente da quelli dei farmaci fino ad oggi impiegati. Sono i primi prodotti bio-tecnologici (anticorpi monoclonali) che vengono usati in campo cardiovascolare e devono esse-re necessariamente somministrati per via sottocutanea (ulteriore differenza con gli altri ipocole-sterolemizzanti che vengono invece assunti per via orale), ogni quindici giorni e solo in alcuni ca-si una volta al mese.
Il loro costo è ovviamente molto elevato, dell’ordine di alcune migliaia di Euro all’anno; per que-sto la selezione dei pazienti a cui poterli somministrare appare di fondamentale importanza. È stato detto che nessun sistema sanitario al mondo potrebbe sopravvivere se venissero utilizzati in tutti coloro che potenzialmente potrebbero trarne giovamento.

 

Giancarlo CasoloCASOLO – Poter disporre di un farmaco non statinico quale l’ezitimibe la cui efficacia è stata recentemente dimostrata su un ampio trial offre finalmente la possibilità di trattare i pazienti non tolleranti alle statine o in cui il target terapeutico non è raggiungibile non privandoli così di indubbi e dimostrati benefici clinici. Sappiamo che ancora troppi pazienti non sono trattati per accertata o probabile intolleranza alle statine e come molti pazienti trattati non raggiungono i target racco-mandati.

 

 

Stefano TaddeiTADDEI – Parlando di rischio cardiovascolare credo che la selezione dei pazienti dovrebbe ri-guardare soprattutto le forme di ipercolesterolemia familiare, in particolare quella omozigote. In queste situazioni i nuovi anticorpi monoclonali potrebbero trovare utile indicazione, mentre in tutti gli altri casi probabilmente le statine dovrebbero rimanere i farmaci di prima scelta. In questo senso gli amministratori dei sistemi sanitari devono prestare grandissima attenzione alla valuta-zione effettiva delle molecole più recenti in termini di riduzione di rischio: decrementi infatti del 5 – 6% del rischio relativo non hanno praticamente alcun impatto a livello di salute pubblica.

 

Alessandro MugelliMUGELLI – Tra l’altro non dobbiamo dimenticare che gli studi relativi ai nuovi anticorpi mono-clonali ad azione ipocolesterolemizzante sono per adesso di breve durata ed ancora non sono bene conosciuti i loro profili di sicurezza complessiva. Per adesso le indicazioni di EMA e FDA riguardano pazienti intolleranti alle statine e quelli nei quali le statine al dosaggio massimo non riescono a far raggiungere e mantenere i livelli ottimali di colesterolo plasmatico.

 

 

Fabio Lena

LENA – I nuovi farmaci di cui stiamo parlando rappresentano probabilmente una vera e impor-tante innovazione nella terapia delle ipercolesterolemie, soprattutto quelle di natura genetica, sia omo che eterozigote, oltre per la gestione dei soggetti non rispondenti alle statine. Seppure i loro effetti collaterali non siano stati ancora compiutamente chiariti, la loro sicura efficacia clinica diviene decisiva nella valutazione positiva del rapporto costo/beneficio proprio nei casi non di-versamente trattabili.
Essendo farmaci molto costosi, la selezione dei pazienti deve essere assolutamente rigorosa. In questo senso credo perciò che si debba cercare di chiarire puntualmente cosa si intenda per “ipercolesterolemia familiare” in assenza dell’esecuzione di test genetici.

 

Giancarlo CasoloCASOLO – A questo proposito credo occorra una vigile attesa. Che si tratti di soluzioni straordi-narie ed innovative non vi è ombra di dubbio. Laddove utilizzati questi inibitori della proteina PCSK9 ottengono riduzioni del colesterolo LDL pari a circa l’80% dei valori di partenza. Vi sono categorie di pazienti che, se accuratamente selezionati, potrebbero giovarsi di questi farmaci anche se ad elevato costo. I pazienti che hanno una ipercolesterolemia familiare eterozigote, in-tolleranti alle statine ad alta efficacia ed alta dose, magari che hanno avuto uno o più eventi car-diovascolari rappresentano senz’altro un target obbligatoriamente privilegiato di queste soluzioni.

 

TOSCANA MEDICA – Anche nel caso di questi nuovi farmaci ci troviamo di fronte al concetto, peraltro non sempre condivisibile, che il “nuovo è sempre e comunque meglio del vecchio”?

 

Stefano TaddeiTADDEI – Quello che mi lascia francamente perplesso è che si possa pensare già di sostituire le statine con i nuovi farmaci biotecnologici senza considerare che risultati clinici realmente atten-dibili sul loro profilo di efficacia clinica non potranno essere acquisiti prima del 2018. Inoltre, gli studi che sono in atto, non prevedono un confronto diretto con le statine, ma solo una terapia “add on” come se si fosse voluto evitare un confronto diretto con le statine che, ancora oggi e verosimilmente per i prossimi anni, continueranno a rappresentare uno strumento formidabile di cura per le condizioni di ipercolesterolemia.

 

Saffi GiustiniGIUSTINI – Le statine non sono oggi ancora del tutto completamente valorizzate, in termini di correttezza dei dosaggi, di selezione delle popolazioni da trattare e di aderenza alla terapia per lunghi periodi da parte di molti pazienti. Senza dimenticare che in alcuni casi, il medico di MG non dovrebbe sospendere il farmaco come avviene ad esempio in caso di valori plasmatici di CPK o di transaminasi che probabilmente potrebbero essere tollerati dai pazienti senza particola-ri problemi.
Un confronto diretto tra medici di MG e specialisti di differenti settori potrebbe fornire indicazioni chiare e precise sulla gestione quotidiana della terapia ipocolesterolemizzante a base di statine.

 

Lorenzo RotiROTI – Condivido quanto dice Giustini circa la possibilità di migliorare l’utilizzo di statine a livello delle cure primarie. Occorre per questo facilitare e rendere facilmente fruibile da parte del me-dico di medicina generale la collaborazione e la consulenza del collega medico specialista circa un più appropriato impiego dei farmaci ipocolesterolemizzanti. In Toscana nel 2014 la % di utenti che hanno acquistato meno di 3 confezioni di statine in un anno, era pari all’11,6% degli utilizza-tori di statine, in diminuzione costante dal 2012 ma ben superiore all’obiettivo regionale dell’8%.

 

Giancarlo CasoloCASOLO – Credo che le statine costituiscano il primo e fondamentale trattamento per ridurre il colesterolo nella stragrande maggioranza dei pazienti che ne hanno indicazione. Sicuramente una maggiore percezione dell’importanza del rispetto dei target a seconda del livello di rischio cardiovascolare presente è fondamentale come anche evitare sospensioni non necessarie ma-gari guidati da disturbi non attribuibili alle statine. Un primo fondamentale passo per quanto con-cerne il paziente ad elevato rischio cardiovascolare è la consapevolezza che difficilmente dieta, integratori, stili di vita saranno sufficienti a controllare la colesterolemia. Tuttavia dobbiamo an-che guardare avanti. Se “lower is better” cioè più bassi sono i valori di colesterolemia minori sono gli eventi cardiovascolari allora dobbiamo guardare con attenzione a ciò che la ricerca clinica ci offre per coloro che già adesso non possono avere accesso alle cure necessarie.

 

Alessandro MugelliMUGELLI – Molte delle considerazioni fatte dal prof. Taddei e dal dr. Giustini sono affrontate dal documento di consenso che, sotto l’egida della Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospe-dalieri (ANMCO), ben quindici Società scientifiche italiane stanno preparando proprio sul per-corso diagnostico terapeutico del paziente con dislipidemia, dove si affronta anche il tema della eleggibilità alla terapia con gli inibitori della PCSK9 alla luce della sostenibilità da parte del siste-ma sanitario.

 

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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