Nuovi orizzonti nelle spondiloartriti sieronegative

a cura di Simone PANCANI


Rocco Damone, Direttore della programmazione dell’Area Vasta Centro, Regione Toscana

Arrigo Lombardi, Medico di Medicina Generale, Firenze

Marco Matucci Cerinic, Ordinario di Reumatologia dell’Università di Firenze

Claudio Marinai, Coordinatore settore HTA dell’Estar Toscana

Mauro Galeazzi, Professore Ordinario di Reumatologia dell’Università di Siena

Marta Mosca, Associato di Reumatologia dell’Università di Pisa

Fabrizio Cantini, Direttore dell’UOC Reumatologia, Ospedale di Prato

TOSCANA MEDICA - Le spondiloartriti sieronegative rappresentano una condizione di non frequente riscontro nella pratica clinica di tutti i giorni e forse neppure troppo conosciuta, seppure di notevole carico per i soggetti che ne sono affetti. Inquadriamole dal punto di vista generale.

Fabrizio CantiniCANTINI - Si tratta fondamentalmente di tre quadri clinici che venivano prima raggruppati sotto il termine generico di spondiloartriti sieronegative e che, più modernamente, vengono classificate in spondiloartriti assiali radiografiche e non radiografiche.
Le forme maggiormente rappresentative sono la spondilite anchilosante, la spondiloartrite psoriasica e quella associata alle malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa).
Si tratta di situazioni caratterizzate dall’impegno infiammatorio dello scheletro assiale (colonna vertebrale ed articolazioni sacro - iliache) con, in circa la metà dei casi, il coinvolgimento per lo più asimmetrico anche delle grosse articolazioni periferiche, più spesso dell’arto inferiore. Caratteristicamente si associa il coinvolgimento dei tendini, delle loro inserzioni e delle fasce muscolari.
Le manifestazioni extrarticolari sono rappresentate principalmente dall’uveite anteriore e, come già detto, dalla psoriasi e dalle malattie infiammatorie croniche intestinali.
Dal punto di vista epidemiologico possiamo dire che circa un terzo dei pazienti affetti da psoriasi sviluppa una spondiloartrite, mentre la prevalenza di tutte le spondiloartriti assiali si aggira sullo 0.5% della popolazione. Traducendo queste cifre nella realtà, direi che per quanto riguarda la Area Centro toscana si può parlare di circa 20.000 pazienti.
Sono quindi patologie frequenti e poco sospettate. Per tale motivo appare di fondamentale importanza l’azione dei medici di medicina generale al fine di raggiungere precocemente una diagnosi corretta ed un altrettanto tempestivo inizio dell’iter di diagnosi e cura, il tutto a garanzia di un risultato finale il più soddisfacente possibile.

Mauro GaleazziGALEAZZI - A proposito della relazione tra artrite e altre patologie citate dal collega Cantini quali uveite, psoriasi e malattie infiammatorie croniche intestinali, vale la pena ricordare che in tutte queste patologie possono manifestarsi artriti ad esclusiva localizzazione periferica con pattern clinici differenti. L’impegno assiale è spesso determinato dall’assetto genetico del paziente che quasi sempre è rappresentato dalla presenza dell’antigene HLA-B27. In ogni caso voglio sottolineare che lo spettro delle poliartriti sieronegative, considerando anche quelle con impegno periferico, fa aumentare notevolmente il numero di pazienti affetti da entero-artriti o artrite psoriasica. È importante quindi che i medici imparino a riconoscere anche queste entità cliniche non meno rilevanti dal punto di vista clinico e socio-economico di altre forma di artrite.

TOSCANA MEDICA - Quanto “costa” complessivamente all’anno un caso di spondiloartrite sieronegativa, in termini cioè sia economici che umani?

Fabrizio CantiniCANTINI - Secondo dati recenti le terapie per queste malattie, seppure basate su farmaci di costo elevato, sono oggi considerate “cost - effective” nel senso che comunque riescono a migliorare considerevolmente voci di spesa quali le giornate di lavoro perse, i ricoveri in ospedale, la ripetizione di accertamenti diagnostici, il numero delle richieste di pensione per invalidità. Ovviamente bisogna però mettere sul piatto della bilancia anche il costo oggettivamente elevato dei farmaci al momento dell’inizio e della personalizzazione della terapia.

 

Marco Matucci CernicMATUCCI - Concordo con il dottor Cantini e sottolineo che i costi di queste malattie, ad andamento tipicamente cronico, devono necessariamente essere valutati nel tempo: fermarne o almeno rallentarne il decorso non può che avere ovvi vantaggi anche di natura economica. Senza poi dimenticare l’aspetto importantissimo seppure difficilmente quantificabile, dell’aumento notevole della qualità della vita dei pazienti.

 

Marta MoscaMOSCA - Proseguendo il discorso del prof. Matucci, vorrei inoltre ricordare che molti di questi quadri patologici compaiono in persone ancora giovani che possono venire pesantemente influenzate dalla malattia nelle proprie scelte di vita, che vanno dal crearsi una famiglia, a decidere per un’opzione lavorativa, a doversi organizzare con i propri famigliari per gestire al meglio la malattia.

 

Mauro GaleazziGALEAZZI - Al costo di diventare ripetitivo anche nel caso delle spondiloartriti a cui aggiungere anche le forme periferiche di artrite sieronegativa, l’errore più grave che i nostri amministratori fanno è quello di valutare i costi su base annua. Questo perché il risparmio nell’uso dei farmaci biotecnologici si può verificare solo nei tempi medio-lunghi. Così facendo ci accorgeremmo che all’inizio precoce di queste terapie corrisponde un risparmio enorme e valutato dopo 4-5 anni. Volendo guardare i dati in letteratura, ci renderemmo conto che piuttosto che ostacolare l’uso dei nuovi biotecnologici questo andrebbe favorito. Ciò non toglie che bisogna ottenere il massimo sconto dalle industrie farmaceutiche perché costi così alti per questi farmaci non sono più giustificati ne giustificabili.


TOSCANA MEDICA - In linea generale quale è il decorso clinico delle spondiloartriti sieronegative?

Fabrizio CantiniCANTINI - Parliamo della spondilite anchilosante che rappresenta forse il quadro più conosciuto di questo gruppo di malattie. Un vecchio studio degli anni Ottanta del secolo scorso sui veterani di guerra americani può ancora oggi essere utile per rispondere alla domanda di “Toscana Medica”. Circa il 50% di questa popolazione ha presentato l’esordio della malattia in età giovanile, cioè tra i 20 ed i 30 anni, con l’evoluzione verso il quadro radiologico della cosiddetta colonna “a canna di bambù” e la condizione clinica della totale immobilità del rachide con tutto quello che ne consegue anche in termini di carico assistenziale per l’espletamento delle normali attività della vita quotidiana. Una simile, sfavorevole evoluzione, presente più spesso negli uomini rispetto alle donne, avrebbe potuto senza dubbio trarre benefici da una corretta e precoce diagnosi, considerato che purtroppo ancora oggi il ritardo diagnostico si aggira tra i 5 e gli 8 anni dopo l’esordio dei sintomi.

Mauro GaleazziGALEAZZI – A tale proposito vorrei porre l’attenzione sulla variante oggi detta “non radiologica” della spondiloartrite, inizialmente citata dal collega Cantini. Trattasi della forma iniziale di sacro-ileite dove non è possibile porre una diagnosi radiologica con mezzi convenzionali quali una normale radiografia. È possibile, nel sospetto di una sua esistenza, ottenere però la diagnosi con una risonanza, meglio se eseguita con mezzo di contrasto. In questo modo si possono anticipare le diagnosi anche di diversi anni con grandi vantaggi per i pazienti ma anche per il servizio sanitario nazionale. Purtroppo andrebbero rivisti i LEA che ci impediscono al momento di prescrivere tale indagine. In ogni caso la Società Italiana di Reumatologia e la Società Italiana di Radiologia Nucleare hanno prodotto un documento comune che stabilisce in quali occasioni, nel sospetto di una spondilite non radiologica sia necessario procedere alla esecuzione di una risonanza magnetica.

TOSCANA MEDICA - Quale è l’eziopatogenesi di queste condizioni ed ancora, esistono dei fattori di rischio specifici?

Marta MoscaMOSCA - Grosse novità in questo campo non sono state recentemente riscontrate per cui, ancora una volta, appare di fondamentale importanza la valutazione attenta dei soggetti che possa condurre alla diagnosi corretta nel minore tempo possibile.
Evidentemente le cose possono essere facilitate se una persona è già affetta da una malattia come la psoriasi o il morbo di Crohn per cui la comparsa - prima di sintomi e segni di chiaro impegno articolare - di eventuali manifestazioni quali coinvolgimento ungueale, entesiti e dattiliti può utilmente indirizzare verso la diagnosi. Tra l’altro nelle spondiloartriti sieronegative non esistono indicatori biologici precoci che ci possano aiutare nella diagnosi, come invece succede, per esempio, nell’artrite reumatoide.
In aiuto al clinico vengono oggi delle tecniche di imaging molto sofisticate che riescono a descrivere i danni alla colonna vertebrale in fase molto precoce come per esempio l’edema osseo a livello delle articolazioni sacro - iliache.
Comunque è sempre necessario ascoltare e cercare di capire i messaggi che provengono dai pazienti, in particolar modo il dolore, che essi riferiscono nell’80% dei casi delle forme assiali e l’impegno cutaneo.


Fabrizio CantiniCANTINI - Per quanto riguarda i fattori di rischio, non ne esistono di specifici a parte la positività dell’antigene di istocompatibilità HLA B27 che condiziona la possibilità dieci volte maggiore di sviluppare la spondilite anchilosante.
Tornando per un attimo alla questione della diagnosi, volevo sottolineare l’importanza di una buona raccolta anamnestica che ci consenta di distinguere i caratteri di una lombalgia infiammatoria da quelli, ad esempio, di una artrosica, di fronte alla moltitudine di persone che ad oggi soffre genericamente di “mal di schiena”.
Se infatti ci troviamo di fronte una persona giovane che riferisce di avere male alla schiena anche durante il riposo a letto, talvolta così forte da interrompere il sonno, che al mattino presenta una rigidità vertebrale che dura oltre un’ora e che migliora nel corso della giornata, che alla sera non riesce a trovare sollievo una volta distesa a letto, allora necessariamente il sospetto diagnostico di una qualche forma di spondiloartrite assume valenza realmente rilevante.

Mauro GaleazziGALEAZZI - Per completare il discorso sulla eziopatogenesi, vorrei sottolineare il ruolo dei batteri gram negativi intestinali e di altri a trasmissione sessuale, nella comparsa della malattia, che agirebbero in collaborazione col fattore genetico sopra citato, L’HLA-B27. Nuovi studi inoltre stanno evidenziando numerose alterazioni epigenetiche (micro-RNA, metilazione del DNA, anomalie istoniche) capaci di fare da intermediari tra fattori genetici e ambientali).

Marco Matucci CernicMATUCCI - L’intervento del dottor Cantini mi torna molto utile per sottolineare l’importanza della medicina generale i cui operatori possono realmente esserci di grande aiuto, selezionando i pazienti ed indirizzandoli verso i Centri di riferimento in caso di fondato dubbio diagnostico.

 

TOSCANA MEDICA - Dottor Lombardi, precisiamo meglio il ruolo del medico di base.

Arrigo LombardiLOMBARDI - Vorrei iniziare con qualche dato spicciolo di epidemiologia. Se è vero che l’incidenza delle spondiloartriti sieronegative si aggira intorno all’1% della popolazione, un medico di medicina generale con 1500 assistiti dovrebbe annoverare tra i propri assistiti circa una quindicina di pazienti affetti da spondilite.
Per esperienza personale e dal confronto con tanti colleghi questo però assolutamente non è vero e ciò mi porta inevitabilmente a pensare che i medici di medicina generale tendano per lo più a sottovalutare l’importanza di queste malattie.
Anche le valutazioni relative all’HLA B27 devono essere accuratamente interpretate a livello di medicina di famiglia: se infatti è vero che il 96% degli spondilitici presenta positività a questo antigene della prima classe del sistema maggiore di instocompatibilità, ben altra cosa è richiederne il dosaggio in tutti i pazienti con mal di schiena!
L’attività del medico di base può poi essere ulteriormente complicata dalla concomitante presenza di patologie come le già citate psoriasi e malattie infiammatorie croniche intestinali che possono manifestare un impegno articolare non a livello assiale (e quindi in assenza di mal di schiena) ma localizzato, magari in maniera asimmetrica, in qualche articolazione periferica che certamente non aiuta alla interpretazione chiara di un quadro clinico certamente complesso.
Senza assolutamente volere fare dei giovani colleghi che si formano nei corsi per la medicina generale degli specialisti reumatologi, credo tuttavia che alcune nozioni di base sull’approccio clinico - diagnostico a queste situazioni siano davvero di grande importanza.

TOSCANA MEDICA - Abbiamo dunque sentito le impressioni degli specialisti e della medicina generale. Dottor Damone, di fronte a malattie relativamente poco diffuse ma dal trattamento molto costoso, potrebbe venire messa in dubbio la sostenibilità dei sistemi sanitari? Come si affrontano cioè queste problematiche in organizzazioni complesse come quelle che si occupano della gestione dei servizi sanitari?

Rocco DamoneDAMONE - Una delle prime criticità da affrontare, non solo tra l’altro in questo campo, è quella del miglioramento dell’accesso alle prestazioni da parte dei pazienti. Non per niente proprio i tempi di attesa per avere una prima visita reumatologica nella nostra realtà sono ancora molto lunghi e questo stride inevitabilmente con quanto detto fino ad ora circa la necessità di una diagnosi il più precoce possibile, soprattutto nei soggetti in età più giovane.
Una prima modalità di intervento deve essere necessariamente individuata al livello della medicina generale, dove in caso di fondato sospetto diagnostico il medico possa disporre di un percorso dedicato verso strutture a maggiore specializzazione che in un futuro non troppo lontano potrebbero essere identificate nelle Aggregazioni Funzionali Territoriali o nelle Case della Salute dove i medici di base insieme agli specialisti possano organizzare una sorta di “triage” specialistico che si prenda carico di tutto il percorso diagnostico - terapeutico di questi malati.
Un altro piano di intervento potrebbe essere localizzato a livello della gestione farmacologica della malattia. I sistemi sanitari devono per forza avere la capacità di guardare oltre al semplice costo di un farmaco, per valutare all’interno della situazione globale quali possano essere i margini di investimento o, al contrario, di contenimento delle spese. Per fare un esempio, è profondamente scorretto non ché antieconomico rendere disponibile sempre e comunque qualsiasi farmaco di nuova introduzione senza prima valutarne con attenzione il rapporto costo - beneficio.
La Toscana, a differenza di altre Regioni che pure hanno impostazioni di sistema simili alle nostre, finisce per avere una spesa ospedaliera nettamente superiore, anche se questo dato, preso in assoluto, serve ben poco ai fini di qualsiasi valutazione farmacoeconomica dovendo necessariamente venire “esploso” e scomposto. Per esempio in Toscana facciamo un uso molto maggiore rispetto ad altre Regioni di farmaci off label e questo aspetto deve per forza essere messo a conoscenza di tutti i medici, oggi sempre maggiormente indirizzati verso una medicina quanto più possibile personalizzata.

Figura 1


TOSCANA MEDICA - Quali considerazioni si possono fare a proposito del percorso assistenziale per le spondiloartriti adesso ricordato dal dottor Damone?

Marco Matucci CernicMATUCCI - I percorsi assistenziali vengono “disegnati” a livello ministeriale e poi applicati alle singole realtà regionali. Nell’ Area Centro toscana la collaborazione stretta tra medici di famiglia e reumatologi è sempre stata tenuta in grande considerazione, come dimostra anche l’ipotesi ricordata prima dal dottor Damone di inserire un reumatologo all’interno delle Case della Salute. Ovviamente il passaggio dalle indicazioni del Ministero ai tempi di attesa infiniti per avere una visita specialistica sul territorio non sempre appare di facile realizzazione.

Arrigo LombardiLOMBARDI - Onestamente bisogna riconoscere che in Toscana la creazione di una vera e propria rete reumatologica non si è mai realizzata compiutamente e tra la “periferia” rappresentata dai medici di famiglia ed il “centro” delle strutture ospedaliere o universitarie esiste una sorta di terra di mezzo nel quale le attribuzioni di ruoli e funzioni non sono poi così chiare.
Si tratta quindi di aumentare la conoscenza e la sensibilità della medicina generale verso queste tematiche, aumentando però al contempo anche la disponibilità delle prestazione specialistiche. L’inserimento degli specialisti all’interno delle Case della Salute o delle AFT potrebbe effettivamente essere un buon compromesso.

 

Rocco DamoneDAMONE - Le indicazioni ministeriali a mio parere sono piuttosto astratte, per lo più arretrate rispetto alle reali esigenze della Sanità e dovrebbero comunque essere sempre contestualizzate nelle realtà operative dei vari territori.
In linea di massima penso che sarebbe necessario un ripensamento generalizzato di molti aspetti del nostro modello di organizzazione sanitaria, per cercare di acquisire una visione di insieme che permetta di razionalizzare le risorse disponibili e di garantire la migliore qualità delle prestazioni. L’inserimento ad esempio degli specialisti all’interno delle Case della Salute del quale parlavamo in precedenza ha come obiettivo la presa in carico globale del paziente; questo nuovo modello assistenziale presuppone una riconfigurazione organizzativa e un riorientamento assistenziale che trovi collocazione in strutture operative uniche che ricomprendano al loro interno sia le AFT ma anche tutti i servizi distrettuali, compresi i servizi ambulatoriali specialistici territoriali, in modo che i collegamenti funzionali e multidisciplinari a sostegno del percorso assistenziale del paziente abbiano il massimo dell’efficacia e dell’efficienza. In questo modo si dà attuazione alla legge di riforma 84/2015 che vede nello sviluppo dell’assistenza territoriale uno dei suoi obiettivi fondamentali.

Mauro GaleazziGALEAZZI - Anche su questo aspetto avrei da recriminare, d’altronde il ruolo degli anziani oltre di rappresentare la memoria storica è anche quello di protestare di fronte alle ingiustizie.
Un piano per la formazione di un rete assistenziale reumatologica in Toscana fu proposto dalla SIR in collaborazione con l’Associazione Malati e con la Lega Regionale contro le malattie reumatiche quando ancora non c’erano i LEA, i PDTA e altro. Il piano fu recepito e inserito nel piano sanitario regionale 2002-2004, e confermato con sempre minor enfasi nei piani successivi. Per questo atto l’allora assessore Enrico Rossi, fu insignito di un riconoscimento particolare, come persona che aveva fatto di più per i malati reumatici nel 2003, dalla Joint and Bone Decade (organizzata dall’ONU) che dedicò il decennio 2000-2010 alle malattie reumatiche. Mi dispiace dover constatare che, come ha detto il collega Lombardi, nulla è stato fatto per attivare il progetto mentre molte regioni ci hanno copiato e stanno ora meglio di noi e trovare un riferimento alle malattie reumatiche o ai malati reumatici, nel nuovo piano socio-sanitario, è impresa ardua.


TOSCANA MEDICA - Parliamo adesso di terapia. Al momento cosa possiamo offrire ai pazienti con spondiloartrite sieronegativa?

Fabrizio CantiniCANTINI - Per quanto riguarda le forme che colpiscono lo scheletro assiale l’approccio terapeutico è ben codificato a livello internazionale e prevede, salvo controindicazioni, la prescrizione di un farmaco antinfiammatorio non steroideo a pieno dosaggio per un mese. Trascorso questo periodo si valuta con apposite scale a punti se la malattia è ancora in fase di attività; in caso positivo si ricorre alla terapia con farmaci biologici anti-TNF.
Quando invece siamo di fronte ad un coinvolgimento articolare extrassiale, oppure a forme combinate assiali ed extraassiali (come più spesso si riscontra nei soggetti affetti da psoriasi), ricorriamo ad uno schema di terapia che prevede uno step intermedio tra l’antiinfiammatorio non steroideo ed il farmaco biologico. Si tratta dell’impiego per sei mesi di molecole tradizionali quali la sulfasalazalina ed il metotrexate, dopo il quale in caso di insuccesso ci si rivolge come già detto al biologico. Per quanto riguarda i farmaci biologici anti-TNF attualmente noi disponiamo di 5 molecole “originali” e di un biosimilare (infliximab) al quale presto si aggiungerà un’altra molecola della medesima categoria (etarnecept).
Questi schemi di terapia riescono a tenere sotto controllo la sintomatologia clinica in almeno il 70% dei pazienti e recentemente si sono dimostrati utili anche nel rallentare la progressione di malattia. Ovviamente sottolineo ancora una volta che prima si inizia la terapia, migliori sono i risultati che si possono ottenere.

Marco Matucci CernicMATUCCI - Iniziare il prima possibile una terapia correttamente impostata, seppure basata anche su farmaci molto costosi, alla lunga si dimostra senza dubbio una scelta oculata anche dal punto di vista economico, oltre che della soddisfazione dei pazienti, visto che la malattia rallenta significativamente il suo decorso ed arriva in alcuni casi a fermarsi del tutto.

 

Claudio MarinaiMARINAI - Gli anti TNF è vero che sono farmaci molto costosi ma oggi siamo in presenza di opzioni con biosimilari (Infliximab ed Etanercept) i cui originators di fatto coprono oltre il 50% dei consumi. Credo importante focalizzare l’attenzione su queste opzioni non tanto per una azione di mero risparmio ma per un corretto utilizzo delle risorse per investire in salute utilizzando le innovazioni che anche in questo settore terapeutico si stanno profilando all’orizzonte.

  

Figura 1

Marta Mosca

MOSCA - È certamente vero che gli anti-TNF hanno cambiato radicalmente il decorso di molte forme di spondiloartrite sieronegativa, però purtroppo dobbiamo anche riconoscere che questi farmaci in alcuni pazienti, per svariati motivi, non possono essere utilizzati.
Fortunatamente è in arrivo una novità terapeutica che potrà ampliare in modo davvero significativo le nostre possibilità di cura, soprattutto per quanto concerne l’approccio ad alcune manifestazioni quali le dattiliti, le entesiti ed il coinvolgimento cutaneo.
Si tratta di secukinumab, una molecola ad attività inibente l’azione dell’interleuchina 17.
Questa disponibilità permetterà ai clinici di “costruire” percorsi di cura quanto più possibile modellati sul singolo paziente e sulle caratteristiche del suo stato di malattia.


Marco Matucci CernicMATUCCI - La terapia di condizioni clinicamente così variegate non può ovviamente prescindere dalle considerazioni relative alla loro eziopatogenesi. In questo senso i reumatologi hanno avuto molto aiuto dalla ricerca dermatologica che è stata utilmente applicata anche allo studio della situazione articolare. Queste basi comuni permettono un approccio interspecialistico alla malattia, con benefici evidenti dal punto di vista dei risultati clinici e degli indicatori economici.

 

Claudio MarinaiMARINAI - I farmaci anti – interleuchina 17 rappresentano indubbiamente una novità terapeutica. A mio parere è necessario capire quali sono i pazienti capaci di trarre benefici aggiuntivi rispetto agli ormai classici anti TNF. Solo in questo modo le risorse aggiuntive che queste nuove terapie richiedono si tradurranno in maggiore salute. Quello che dobbiamo evitare è una sostituzione acritica di farmaci che tradizionalmente hanno rappresenta e rappresentano un presidio efficace per il trattamento di queste patologie.

TOSCANA MEDICA - Una delle novità che sono state citate in precedenza è l’anti-interleuchina 17. Quale è il suo profilo di sicurezza e di efficacia?

Marta MoscaMOSCA - Il profilo di sicurezza è molto buono e ad oggi non sono state riscontrate manifestazioni di allarme da parte dei pazienti, ad eccezione di un aumento del rischio di manifestazioni infettive, peraltro sempre possibili con l’impiego dei farmaci biologici. In alcuni rari casi è stata descritta la comparsa di malattie infiammatorie croniche intestinali e di uveiti.
Ovviamente, trattandosi di farmaci che modulano l’attività delle citochine proinfiammatorie, una certa cautela nel loro impiego è certamente doverosa, sempre comunque tenendo presente il loro ottimo profilo di sicurezza e di efficacia nel campo della patologia cutanea ed articolare. 

TOSCANA MEDICA - Come si fa a capire se un paziente ragionevolmente risponderà alla terapia con questi nuovi farmaci, ci dobbiamo basare sulla clinica oppure su accertamenti diagnostici di vario tipo?

Fabrizio CantiniCANTINI - Ad oggi purtroppo non disponiamo di predittori di risposta che possano orientare le nostre scelte di cura. Però alcune acquisizioni relativamente recenti ci possono aiutare in questo senso.
È stato infatti dimostrato che l’interleuchina 17 riveste un ruolo eziopatogenetico importante nella genesi dell’entesite, oggi riconosciuta uno dei punti di partenza delle future manifestazioni spondiloartritiche. Per questo un paziente che si presenta con la dattilite o l’entesite può in linea di massima essere considerato utilmente arruolabile in un percorso di cura basato su molecole attive contro l’interleuchina 17.

 

TOSCANA MEDICA - Dottor Lombardi, i medici di famiglia conoscono queste nuove strategie terapeutiche?

Arrigo LombardiLOMBARDI - Non credo che questo tipo di conoscenza sia molto diffuso tra i medici di famiglia, però in fondo si tratta di un “non problema” considerato che questi malati vengono per lo più gestiti in toto dai Centri di riferimento, senza particolare coinvolgimento della medicina generale. È comunque importante che il medico generale conosca i possibili effetti collaterali per una migliore gestione degli stessi.

 

TOSCANA MEDICA - Il progredire delle conoscenze aumenta l’età media delle persone che inevitabilmente finiranno per sviluppare (anche nello stesso soggetto) quantità sempre maggiori di malattie che magari necessiteranno della assunzione dei farmaci biologici. Dottor Damone di fronte a questi malati con polipatologie importanti come possono dialogare tra di loro tutti i medici che se ne prendono cura?

Rocco DamoneDAMONE - L’approccio alla gestione della cronicità e la comunicazione tra i vari professionisti impegnati nell’assistenza, costituiscono due argomenti chiave della riorganizzazione del sistema sanitario toscano che si sta realizzando in questo periodo.
Probabilmente il “Chronic Care Model” così come lo abbiamo conosciuto finora dovrà essere parzialmente rivisto, identificando tempi e modi nuovi di un approccio multispecialistico al paziente cronico che ruoti principalmente intorno ai medici di famiglia ed ai professionisti che li affiancano, quale ad esempio gli infermieri e gli assistenti sanitari.

 

Mauro GaleazziGALEAZZI - Un modo per garantire una buona assistenza ai malati reumatici esiste e prevede che i reumatologi divengano gli interlocutori diretti delle Regione in termini di assistenza ai malati reumatici, a cominciare dall’inserimento del Reumatologo nel Consiglio Sanitario Regionale e nella Commissione Farmaci. Nessuno, meglio dei reumatologi, ha le competenze e può essere abilitato oggi a parlare di diagnosi, clinica e terapia in questo specifico campo della medicina.

 

 

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