Lo scompenso di cuore: novità terapeutiche e gestionali

GIANCARLO CASOLO, Direttore UOC Cardiologia, Ospedale “Versilia”.

DAVID COLETTA, Medico di medicina generale. Dirigente medico ASL Toscana Centro.

PAOLO FRANCESCONI, Dirigente Agenzia Regionale di Sanità toscana.

FABIO LENA, Direttore del Dipartimento del Farmaco della ASL Sud-Est.

EMANUELE MESSINA, Medico di medicina generale a Firenze.

MASSIMO MILLI, Direttore della Cardiologia dell’Ospedale Santa Maria Nuova, Firenze.

VALERIO VERDIANI, Direttore della Medicina Interna dell’Ospedale di Grosseto.

 

a cura di Simone Pancani


✔ TOSCANA MEDICA - Scompenso di cuore: qual è lo stato attuale dell’arte di una condizione patologica di grande rilevanza sia clinica che epidemiologica?

Valerio VerdianiVERDIANI - Un buon punto di partenza per rispondere alla domanda può essere la valutazione delle linee-guida elaborate dall’European Society of Cardiology nel 2016.
Nel documento si suggerisce di usare i diuretici allo scopo di alleviare i segni ed i sintomi legati alla congestione e si conferma la raccomandazione all’uso dei Beta-bloccanti e degli ACE-inibitori per ridurre mortalità e morbilità nei pazienti sintomatici con ridotta frazione di eiezione (raccomandazione di Classe I di livello A). Allo stesso scopo, in caso di intolleranza agli ACE-inibitori si possono usare i bloccanti dei recettori dell’angiotensina (raccomandazione di Classe I di livello B).
Qualora i sintomi persistano e la frazione di eiezione risulti uguale o inferiore al 35% viene raccomandato di aggiungere un antagonista dei mineralcorticoidi (raccomandazione di Classe I di livello A). Se il paziente non presenta miglioramenti del quadro clinico o strumentale le linee-guida dell’European Society of Cardiology propongono tre diverse opzioni che comunque non si escludono tra di loro. La prima opzione (raccomandazione di Classe I di livello B) propone di sostituire l’ACE-inibitore o il bloccante dei recettori dell’angiotensina con una nuova associazione terapeutica sacubitril/valsartan che rientra tra i cosiddetti farmaci ARNI, acronimo di Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor.
La seconda opzione è una raccomandazione di Classe seconda di livello B, che aggiunge ivabradina nei pazienti con ritmo sinusale e con frequenza uguale o superiore ai 70 bpm, mentre la terza si riferisce all’impianto di un device per la resincronizzazione ventricolare in casi selezionati con ritmo sinusale a QRS largo, uguale o maggiore cioè di 130 millisecondi.

Massimo MilliMILLI - Oltre alle opzioni terapeutiche adesso ricordate le linee-guida 2016 dell’European Society of Cardiology riportano anche alcune novità per quanto riguarda la classificazione dello scompenso di cuore. Infatti, accanto ai tradizionali quadri di scompenso a funzione sistolica ridotta o preservata, viene oggi associata la forma cosiddetta “mid range” che comprende i pazienti con funzione sistolica compresa tra il 40% ed il 50%. Quest’ultima entità nosologica ha colmato un vuoto importante perché raccoglie un numero significativo di malati, anche se per il momento ben poche sono le evidenze disponibili relative alla loro gestione terapeutica.
Vorrei inoltre ricordare che le linee-guida europee del 2016 hanno sottolineato l’importanza delle comorbilità, associate nello stesso paziente allo scompenso di cuore, come fattore determinante della complessità gestionale dei singoli quadri clinici.

Giancarlo CasoloCASOLO - Un aspetto importante che ha trovato ampio spazio nelle linee-guida prima citate è quello relativo alla diagnosi di scompenso. Viene proposto un algoritmo probabilistico basato sulla clinica, l’ECG, l’ecocardiogramma ed il dosaggio dei peptidi natriuretici che serve ad identificare rapidamente il paziente con scompenso ed evitare di destinare fin da subito risorse a pazienti che non hanno lo scompenso. Il paziente privo di alcuni elementi non esegue, per esempio, neanche l’ecocardiogramma. Questo esame invece diventa centrale nel discriminare le varie forme di scompenso e cercare di identificare l’eziologia. Conoscere l’eziologia significa conoscere meglio il nemico e trattare il paziente al meglio, ad esempio riconoscendo le cause rimuovibili. Inoltre molta importanza viene data anche alla prevenzione dello scompenso di cuore con le evidenze migliori che impediscono o almeno rallentano la progressione delle sue fasi iniziali al fine di non fare arrivare il paziente a manifestare la classica sindrome clinica. Un altro aspetto importante è la raccomandazione dell’arruolamento dei pazienti in team multidisciplinari che comprendano i medici di famiglia e tutti gli specialisti che a vario titolo sono coinvolti in questo tipo di assistenza.

David ColettaCOLETTA - Vorrei soffermarmi sugli aspetti epidemiologici di questa patologia che costituisce un importantissimo problema sanitario dei nostri tempi rappresentando, insieme alla fibrillazione atriale, le due nuove epidemie del nostro secolo. Tale dato è ampiamente confermato dall’Update 2016 dell’American Heart Association. Già oggi riguarda
l’1-2% della popolazione adulta e in Europa viene stimato il raddoppio della prevalenza di questa patologia dal 2000 al 2030. L’insufficienza cardiaca congestizia rappresenta in Italia la seconda causa di ricovero ospedaliero, dopo il parto naturale.

✔ TOSCANA MEDICA - Come si struttura l’assistenza ai pazienti con scompenso di cuore all’interno del Chronic Care Model e quale è il ruolo della medicina generale in questo scenario?

Paolo FrancesconiFRANCESCONI - Per vedere se il modello toscano funziona in questo campo dobbiamo ricorrere alla valutazione di un indicatore universalmente utilizzato per misurare le prestazioni di un determinato setting assistenziale, il cosiddetto AHRQ che misura il tasso di ricovero per scompenso senza procedure.
Questo tasso in Toscana è il più basso di tutta Italia con 9,5 ricoveri ogni 1000 residenti di età uguale o superiore a 65 anni, deponendo quindi per un sostanziale buon funzionamento del sistema. Sono certamente possibili dei margini di miglioramento, soprattutto per quanto riguarda l’adesione alle terapie raccomandate dalle linee guida.
Nella nostra Regione, dove ogni medico di famiglia segue in media almeno venti assistiti con scompenso di cuore, stimiamo che la percentuale di malati in terapia con ACE-inibitori o sartani con una pregressa storia di ricovero per questa diagnosi si attesti intorno al 54%, peraltro in lieve calo durante l’ultimo triennio. Più bassa ancora la percentuale di pazienti in terapia con Beta-bloccanti (circa il 50%) seppur in lieve aumento ma con persistenti differenze significative tra aree diverse della Regione.
Bisogna riconoscere che la Sanità di iniziativa ha offerto negli ultimi anni un contributo importante alla gestione della cronicità ed anche nel caso dello scompenso di cuore i dati delle nostre valutazioni vanno tutti in questa direzione. Abbiamo per esempio potuto dimostrare senza ombra di dubbio che nei pazienti seguiti da medici che hanno aderito alla Sanità di iniziativa è più alta rispetto ai controlli l’adesione sia alle raccomandazioni cliniche dei curanti che ai differenti passaggi del monitoraggio clinico della condizione patologica. È inoltre maggiore anche la farmacoutilizzazione di ACE-inibitori, sartani e Beta-bloccanti con una riduzione in termini di mortalità del 18% nel triennio 2011-2013.
Tutto ciò, bisogna dire, anche grazie a qualche ricovero in più, per lo più di tipo programmato e non in regime di urgenza.

Emanuele MessinaMESSINA - I dati riportati dal dottor Francesconi a mio parere trovano assoluta concordanza anche con le esperienze dei medici di famiglia che lavorano sul territorio.
Ovviamente i buoni risultati ottenuti dalla Sanità di iniziativa hanno dei costi legati alla migliore gestione complessiva dei malati con patologie croniche, anche se alcune cose sono certamente ancora da migliorare. Per esempio, nel caso dello scompenso cardiaco, un ampliamento della terapia farmacologica che ad oggi si attesta a circa il 74% per gli ACE-inibitori ed appare ancora più bassa quando si parla di Beta-bloccanti.
Altri miglioramenti potrebbero essere riservati agli interventi mirati all’abbattimento dei tassi di ospedalizzazione che ad oggi costituiscono ancora una voce di costo di notevole importanza.

Giancarlo CasoloCASOLO - In tema di gestione di una patologia cronica come lo scompenso cardiaco, vorrei ricordare che siamo di fronte ad una condizione in cui la mortalità a 5 anni si aggira intorno al 50%, rimanendo pertanto sempre molto alta seppure a fronte di una complessiva riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari a livello mondiale. Rimane pertanto una condizione ad elevata mortalità, paragonabile a quella di molti tumori assai comuni. Inoltre si tratta di una condizione che comporta nel corso della vita numerosi ricoveri in Ospedale. Pertanto per trattare al meglio i nostri pazienti occorre che se ne riducano i ricoveri e soprattutto occorre prevenire i reingressi. I costi dello scompenso cardiaco sono soprattutto legati a questi costi. Pertanto è molto importante ridurre il più possibile il tasso di ospedalizzazione, ed ancor più i ricoveri ripetuti considerando che dal 19% al 25% dei pazienti con scompenso di cuore necessitano di ricovero in ospedale entro un mese dalla diagnosi e ben il 50% entro un anno.
David ColettaCOLETTA - Penso che nella gestione della cronicità, ed ancor più dello scompenso cardiaco, sia importante il ruolo attivo del paziente e dei suoi familiari. Questo a mio parere è uno degli elementi essenziali per il successo di ogni modello di organizzazione sanitaria. I programmi di supporto all’autogestione promuovono la responsabilizzazione del paziente per una gestione consapevole della propria malattia, limitando le riacutizzazioni. Se pensiamo ai determinanti più comuni di instabilizzazione dello scompenso cardiaco, come la crisi ipertensiva e il sovraccarico di liquidi, possiamo facilmente immaginare come le visite periodiche a cadenza più o meno predeterminata siano inefficaci ad intercettare il bisogno rispetto alla responsabilizzazione all’autocura, ad esempio pesandosi e misurandosi la pressione arteriosa tutti i giorni, mantenendo un filo diretto con il medico curante in caso di parametri fuori range.

Massimo MilliMILLI - Senza dubbio è necessario lavorare nell’ottica di diminuire i tassi di mortalità e di reingresso in ospedale. Un aiuto in questo senso può venire da una maggiore adesione ai trattamenti farmacologici consigliati dalle Linee Guida e dalle nuove molecole oggi disponibili. Non si può però demandare tutto ai farmaci. È necessario prevedere programmi gestionali che permettano di seguire questi pazienti in un programma di follow-up dopo il ricovero ospedaliero. Purtroppo dai dati forniti dall’Agenzia Regionale di Sanità si evince che solo il 16% dei pazienti dimessi dall’ospedale viene inserito in un programma di controllo ambulatoriale protratto nel tempo, nonostante sia dimostrato che un follow-up strutturato sia in grado di ridurre del 35% i reingressi ospedalieri per scompenso cardiaco.

Valerio VerdianiVERDIANI - Un altro aspetto da considerare è quello del progressivo invecchiamento della popolazione al quale inevitabilmente segue un aumento della comorbilità. Dati recenti ricavati dalle Medicine Interne della Toscana dimostrano che il 40% dei malati ricoverati per scompenso cardiaco presentano almeno altre 3 comorbilità.

 

Paolo FrancesconiFRANCESCONI - La riammissione in ospedale a 30 giorni rappresenta un indicatore importante del Piano Nazionale Esiti e su questo argomento la situazione della nostra Regione non è eccellente: nel 2015 infatti la percentuale di questo indicatore è stata del 16%, lievemente superiore alla media nazionale, che si è attestata intorno al 14.6%.

 

Emanuele MessinaMESSINA - Sebbene il Chronic Care Model abbia degli innegabili vantaggi, credo che sia necessaria una maggiore integrazione tra le attività di tutti coloro che vi partecipano. Per fare un esempio, gli ambulatori per patologia sono certamente una bella iniziativa, ma se non viene garantito un approccio multidisciplinare e condiviso in questo setting i vantaggi non saranno poi così rilevanti.

 

Fabio LenaLENA - Quello che ha detto adesso il dottor Messina è assolutamente condivisibile. A testimonianza della scarsa collaborazione tra specialisti e medici di famiglia, seppure all’interno di una medicina genericamente di iniziativa, abbiamo ancora oggi di fronte l’osservazione che il Beta-bloccante, prescritto magari in prima battuta dallo specialista e titolato poi in seguito dal curante, è sempre e comunque sottodosato.

✔ TOSCANA MEDICA - A livello di medicina generale quand’è che il medico arriva alla diagnosi di scompenso di cuore e mette in moto tutto il meccanismo dell’assistenza complessiva a questo paziente?
Emanuele MessinaMESSINA - Oggettivamente dopo un infarto acuto del miocardio le cose appaiono più semplici rispetto magari a quei soggetti che, ipertesi da anni, non si fanno mai vedere nell’ambulatorio del proprio curante fino a quando la clinica non li costringe a cambiare idea. Per quanto poi riguarda il problema del dosaggio del Beta-bloccante, è ovvio che il paziente che esce dall’ospedale riceve una prescrizione a posologia ridotta che solo in seguito dovrà essere aumentata adattandola alla clinica e ai dati di laboratorio. Ovviamente in questo percorso la collaborazione tra medico curante e specialista dovrebbe essere il più stretta possibile, in maniera però efficace ed accessibile, anche soltanto per mezzo di una semplice telefonata di confronto.

Massimo MilliMILLI - In tema di diagnosi di scompenso di cuore, ricordo che a Firenze è ormai da tempo attivo lo strumento del cosiddetto “fast track cardiologico” che permette ai curanti, tramite un numero verde del CUP aziendale, di prenotare in tempi brevissimi (24-72 ore al massimo) una consulenza specialistica completa per disturbi cardiologici di prima insorgenza.
Questo rappresenta a mio parere un ottimo esempio di collaborazione tra Medicina Generale e Specialistica Ospedaliera/Territoriale.

Giancarlo CasoloCASOLO - Nella mia esperienza di lavoro stiamo adesso percorrendo un’altra strada un po’ diversa dal percorso appena descritto dal dottor Milli, vale a dire la collaborazione con le Case della Salute e con i medici che lavorano nelle Associazioni Funzionali Territoriali. Questa iniziativa ha portato in primo luogo ad un aumento assai significativo dell’aderenza alle terapie proposte, impostate ai dosaggi corretti per ogni singolo paziente con grande soddisfazione di tutti i professionisti coinvolti in questo setting assistenziale. Presso una Casa della Salute sono impegnato in prima persona. Con la collaborazione dei medici che vi operano l’attenzione è focalizzata sul riconoscimento precoce della malattia, sulla verifica dei segni di stabilizzazione prima che il paziente subisca un ricovero ed infine sul follow-up che può avvenire qui per i casi meno complessi lasciando all’ambulatorio ospedaliero i casi più gravi e complessi. La sfida è spostare tutti i pazienti ambulatoriali presso le Case della Salute.

David ColettaCOLETTA – Compito della Medicina Generale più che la diagnosi è il sospetto della malattia ed il suo monitoraggio. Lo scompenso cardiaco non è sempre evidente. Nello stadio molto precoce della patologia, alcuni soggetti sono del tutto asintomatici. Altri sottovalutano la stanchezza e il respiro affannoso come semplici segni dell’età che avanza. La presenza di alcuni sintomi come la dispnea, l’edema degli arti inferiori, la necessità di dormire su più cuscini, l’aumento della minzione notturna, costituiscono “campanelli di allarme”, che devono indirizzare verso l’approfondimento diagnostico specialistico.

✔ TOSCANA MEDICA - Nella gestione dei pazienti con scompenso di cuore si sta oggi imponendo una novità di cura che sembra prevedere un approccio di nuova concezione a questa condizione.

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Valerio VerdianiVERDIANI - Solo un accenno alla fisiopatologia per ricordare che nello scompenso cardiaco, oltre all’attivazione neuroadrenergica, si ha anche quella di altri due sistemi: il sistema renina-angiotensina-aldosterone ed il sistema dei peptidi natriuretici, il cui componente principale è il BNP (Peptide natriuretico di tipo B). L’angiotensina, prodotta dal primo sistema, porta alla vasocostrizione e ad una serie di altri effetti che alla lunga peggiorano la situazione di scompenso, mentre i peptidi natriuretici hanno un effetto vasodilatatore ed inducono natriuresi.
Quest’ultimi effetti, che sono sostanzialmente favorevoli in caso di scompenso di cuore, sono però fisiologicamente ridotti dall’attività della neprisilina, un enzima che agisce sul BNP degradandolo in frammenti inattivi. Oggi questa situazione può essere affrontata e corretta grazie all’impiego di una nuova associazione farmacologica di sacubitril (inibitore della neprisilina) e valsartan (inibitore dei recettori dell’angiotensina).

Giancarlo CasoloCASOLO - Erano almeno 15 anni che non vedevamo novità terapeutiche in grado di modificare l’outcome dei nostri pazienti con scompenso cardiaco a ridotta funzione ventricolare sinistra. L’associazione sacubitril/valsartan è stata testata nello studio “Paradigm”, condotto su oltre 8000 pazienti e pubblicato nel 2014 sul “New England Journal of Medicine”. Lo studio ha confrontato la terapia medica abituale che comprendeva l’uso di enalapril e con il trattamento con l’associazione sacubitril/valsartan. Il dato più importante di questo studio è stata l’osservazione che i tassi di mortalità e di riospedalizzazione sono stati ridotti addirittura del 20% con la nuova associazione, risultato di grandissimo rilievo in una popolazione estremamente numerosa sulla cui mortalità ben poco fino ad ora si era potuto fare da molti anni.

Massimo MilliMILLI - Siamo di fronte certamente ad una novità terapeutica di enorme rilevanza visto che è stata “certificata” praticamente da un solo studio clinico, molto grande ed articolato, che ha arruolato ben 8400 pazienti con scompenso di cuore e che addirittura è stato interrotto prima della naturale scadenza a causa dell’evidente raggiungimento della significatività dei risultati ottenuti.
Ovviamente, come per tutti i grandi trials, non bisogna dimenticare che i risultati ottenuti sono da riferire ai pazienti con le caratteristiche cliniche previste nei criteri di arruolamento. Questo aspetto va valutato nel momento in cui, nella pratica clinica, scegliamo il paziente da trattare con questa nuova molecola: ad esempio i soggetti arruolati nello studio “Paradigm” sono in classe NYHA II e III, sintomatici ma stabili con il trattamento in atto, con importante disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione < 35%). Anche la tendenza all’ipotensione rappresenta una possibile criticità visto il potenziale effetto ipotensivante marcato della nuova associazione farmacologica di sacubitril e valsartan. Per quanto riguarda la funzionalità renale, non deve essere particolarmente compromessa. La scelta del paziente “tipo” da trattare con questo nuovo farmaco deve pertanto tenere conto di tutte queste osservazioni.

Paolo FrancesconiFRANCESCONI - Credo sia interessante notare che l’impatto sugli esiti di salute che potenzialmente può avere l’introduzione di questo nuovo farmaco è dello stesso ordine di grandezza di quello che è stato ottenuto con la sanità di iniziativa: ben vengano nuovi farmaci più efficaci ma non perdiamo di vista l’importanza della buona organizzazione delle cure.

Valerio VerdianiVERDIANI - Volevo ricordare una particolare cautela nell’iniziare la terapia con la nuova associazione nei pazienti con ipercaliemia e in quelli a rischio di sviluppare un quadro clinico di angioedema; in questi casi sarebbe infatti opportuno iniziare la somministrazione solo dopo almeno 36 ore di sospensione dell’assunzione dell’ACE-inibitore.

 

Fabio LenaLENA - Sebbene la nuova associazione terapeutica abbia senza dubbio dimostrato la propria efficacia, non bisogna tuttavia abbassare la guardia in tema di continuità della terapia per non perdere gli innegabili vantaggi della sua assunzione.

 

Giancarlo CasoloCASOLO - Siamo tutti d’accordo sull’efficacia del nuovo farmaco, però non bisogna dimenticare che si tratta comunque di una terza scelta di cura, con tutto quello che ne consegue in termini di continuità delle terapie all’interno di un sistema assistenziale caratterizzato essenzialmente dalla cronicità. La terapia si è dimostrata efficace nei pazienti in II-III Classe NYHA, con ridotta funzione sistolica ancora sintomatici dopo le terapie tradizionali con beta bloccanti, diuretici e ACEi o sartani.

✔ TOSCANA MEDICA - Sono state descritte delle reazioni avverse particolarmente importanti?

Fabio LenaLENA - Direi che si tratta di un farmaco con un profilo di sicurezza assolutamente accettabile.

 

 

✔ TOSCANA MEDICA - Trattandosi di un farmaco ad esclusiva prescrizione specialistica e con necessità di piano terapeutico, è ipotizzabile un ripensamento in senso organizzativo del sistema di erogazione delle cure all’interno del Chronic Care Model, soprattutto per quanto riguarda la gestione condivisa medico di base/specialista di una condizione patologica piuttosto diffusa?

 

 

Massimo MilliMILLI - Considerando le caratteristiche della nuova associazione e la necessità di identificare il più correttamente possibile i pazienti ai quali proporla, credo che, in un primo tempo, la gestione della cura dovrebbe essere demandata al solo specialista. Dopo questo periodo di “rodaggio”, sono convinto che la gestione del farmaco debba essere assolutamente patrimonio anche dei colleghi della medicina di base, per continuare a tradurre nella realtà di tutti i giorni i reali vantaggi di questo innovativo strumento di cura.

Fabio LenaLENA - Concordo perfettamente con il dottor Milli, sottolineando che in questo campo della Medicina non conviene in linea di massima essere sempre e comunque troppo schematici. Non per niente, per fare un esempio, la prescrizione di incretine inizialmente riservata al solo specialista adesso può essere prolungata per 6 mesi anche per intervento diretto del medico di famiglia che si assume la responsabilità di modificare il piano di cura.

Giancarlo CasoloCASOLO - Credo che il modo di organizzare il nostro lavoro con questi pazienti e questi nuovi farmaci non rappresenti onestamente un grande problema di carattere gestionale. Penso semmai che dovremmo tutti imparare a modificare qualche nostro comportamento ormai consolidato, come pensare di ridurre la posologia del diuretico al momento dell’impiego della nuova associazione.

Emanuele MessinaMESSINA - La necessità almeno iniziale del piano terapeutico potrebbe essere giustificata dal fatto che i soggetti arruolati in “Paradigm” senza dubbio presentavano una ben maggiore aderenza alle indicazioni delle linee-guida internazionali rispetto a quanto possono fare gli assistiti dei nostri studi.

✔ TOSCANA MEDICA - Anche se non abbiamo ancora a disposizione dati certi di farmacoeconomia, è ipotizzabile prevedere che l’impiego del nuovo farmaco in una popolazione di malati relativamente numerosa possa impattare in maniera significativa sulla sostenibilità dell’intero sistema?

Paolo FrancesconiFRANCESCONI - Alcuni dati per chiarire la problematica economica. In Toscana ad oggi per ogni assistito con scompenso di cuore spendiamo mediamente in un anno 117 euro per i farmaci erogati sul territorio e ben 1.363 per i ricoveri in ospedale!

 

Massimo MilliMILLI - A seconda delle diverse casistiche, il 70-80% del costo gestionale di un malato con scompenso di cuore è effettivamente legato ai ripetuti ricoveri in ospedale. Se la nuova associazione appare realmente in grado di intervenire efficacemente su questo aspetto, credo che in linea di massima il suo rapporto costo-beneficio potrebbe diventare davvero molto interessante.
In questo senso il decisore pubblico non deve limitarsi solo a prendere in considerazione i costi legati all’introduzione di un nuovo farmaco, ma valutare anche le sue potenziali ricadute positive su tutto il processo di cura, clinico, organizzativo e sociale, che prevede una stretta integrazione tra medicina del territorio e specialistica ospedaliera.

Giancarlo CasoloCASOLO – È bene sottolineare come nello studio “Paradigm” si sia osservata una minor progressione/comparsa di insufficienza renale grave nella popolazione trattata con l’associazione sacubitril/valsartan. Inoltre l’uso di questo farmaco sembra correlarsi anche ad una riduzione significativa dei casi di morte improvvisa e questo potrebbe in futuro portare ad una conseguente riduzione anche del numero di defibrillatori da impiantare in molti di questi malati, con conseguente risultato positivo anche in termini di appropriatezza delle cure. Ambedue queste prospettive possono portare anche ad un recupero di risorse oltre alla riduzione dei ricoveri che è già evidente nel Paradigm dopo un solo mese di terapia.

Paolo FrancesconiFRANCESCONI - Voglio in questa sede confermare l’impegno dell’Agenzia Regionale di Sanità nel monitoraggio del PDTA del paziente con scompenso cardiaco, soprattutto a livello di farmaceutica territoriale, per garantire sempre un’assistenza di qualità elevata, ottenendo al tempo stesso esiti di salute importanti e con costi sostanzialmente sostenibili.

 

 

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