Malattia psoriasica: un vecchio problema, una nuova soluzione

ROBERTO BANFI Dirigente della Farmacia dell’AOU Careggi di Firenze.

FABRIZIO CANTINI Direttore U.O.C. di Reumatologia, Ospedale di Prato.

MAURO GALEAZZI Ordinario di Reumatologia dell’Università di Siena.

EUGENIO PATTARINO Medico di medicina generale a Firenze.

FRANCESCA PRIGNANO Dermatologa dell’Azienda Usl Toscana Centro a Firenze.

MARINA ZICHE Ordinario di Farmacologia dell’Università di Siena.

 

a cura di Simone Pancani

✔ TOSCANA MEDICA - Descriviamo la malattia psoriasica dal punto di vista clinico ed epidemiologico.

Mauro GaleazziGALEAZZI - La artrite psoriasica, dal punto di vista classificativo, fa parte del  gruppo delle entesospondiloartriti sieronegative. Ma non c'è dubbio che essa sia da includere in una patologia più  complessa oggi meglio definibile come malattia psoriasica perché caratterizzata dal coinvolgimento non solo articolare ma anche di altri organi e apparati quali occhio, cute, intestino, sistema cardiovascolare. Dal punto di vista dell'interessamento dell'apparato locomotore possiamo dire che circa il 30% dei pazienti con psoriasi possono manifestare un interessamento a questo livello con coinvolgimento di articolazioni nelle sue varie componenti anatomiche e delle entesi. C'è da aggiungere che di artrite psoriasiche se ne conoscono almeno 5 diverse espressioni cliniche, più o meno aggressive, talvolta difficili da diagnosticare precocemente, che spesso vanno trattate con approcci diversi.

Francesca PrignanoPRIGNANO - L’ultimo censimento ISTAT dice che in Toscana sono residenti circa 3 milioni e 700.000 abitanti e nella nostra Regione la malattia psoriasica si presenta con una percentuale intorno al 3%, interessando quindi più di 100.000 persone.
Malattia familiare ma non ereditaria, rappresenta probabilmente la più comune malattia della pelle e tipicamente presenta diversi livelli di gravità che possono progredire dalle forme più lievi a quelle più severe. Lo strumento comunemente usato per classificare il grado di impegno della malattia è il cosiddetto indice PASI (Psoriasis Area Severity Index).
Un PASI inferiore a 10 generalmente definisce una situazione clinica che per lo più può essere ben gestita con terapie topiche e/o fototerapia, mentre valori superiori a 10 si riferiscono a forme più severe di malattia. Esistono poi delle localizzazioni di malattia, (la cosiddetta “psoriasi delle aree difficili”) con interessamento delle grandi pieghe, del volto, delle unghie, della pianta dei piedi e del palmo delle mani e del cuoio capelluto.
L’impegno cutaneo si può poi associare all’interessamento articolare e ad una serie di comorbilità tra le quali particolarmente rilevanti sono le malattie infiammatorie croniche dell’intestino e, soprattutto, la sindrome metabolica.
Questo significa che curare bene un soggetto con patologia psoriasica vuole in fondo dire prevenire o quanto meno tenere sotto controllo tutta una serie di importanti malattie sistemiche tra le quali la più importante è senz’altro l’interessamento articolare e quindi l’artrite psoriasica che ormai ha assunto il ruolo di patologia autonoma.

Fabrizio CantiniCANTINI – Quanto detto dal Prof. Galeazzi già lascia intuire che le manifestazioni cliniche dell’artrite associata alla psoriasi sono pleomorfe, con interessamento delle strutture articolari ed extra-articolari includendo in queste ultime i tendini e le sedi di inserzione tendinea. In circa il 10% dei pazienti si può avere il coinvolgimento infiammatorio della camera anteriore dell’occhio ed uveite anteriore (o iridociclite). In aggiunta, l’artrite psoriasica si complica frequentemente con la sindrome metabolica ed il conseguente aumentato rischio di complicanze cardiovascolari quali l’infarto miocardico e l’ischemia cerebrale. La diagnosi precoce e le terapie disponibili per fortuna permettono di ridurre o azzerare questo rischio.

 

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✔ TOSCANA MEDICA - Abbiamo prima sentito dire che in Toscana dovrebbero esserci circa 100.000 pazienti con malattia psoriasica: questo significa che nella nostra Regione dovrebbero quindi contarsi 30.000 psoriasici con una qualche forma di interessamento dell’apparato locomotore? Se a questi si associano i casi privi di manifestazioni cutanee, tutto questo rappresenta un problema medico e sociale estremamente rilevante.

Mauro GaleazziGALEAZZI - In linea di massima la risposta è positiva, anche se talvolta l’interessamento articolare della psoriasi può essere confuso con le manifestazioni cliniche della fibromialgia. Sappiamo comunque che alcune forme di psoriasi, come quelle localizzate alle unghie o al cuoio capelluto, presentano una maggiore predisposizione alla comparsa del coinvolgimento articolare.

 

Fabrizio CantiniCANTINI – Concordo con il Prof. Galeazzi sul fatto che la diagnosi di artrite psoriasica talvolta sia ardua, vuoi perché un quadro di fibromialgia può essere fuorviante, vuoi perché un sottogruppo di pazienti ha interessamento delle articolazioni interfalangee distali delle mani che può essere difficilmente distinguibile dall’artrosi delle mani. Comunque, a prescindere da eventuali mis-diagnosi, appare corretto indicare una percentuale del 30% di pazienti con artrite in corso di psoriasi.

 

Francesca PrignanoPRIGNANO - Proprio le unghie ed il cuoio capelluto rappresentano due sedi anatomiche il cui interessamento può portare un occhio esperto a sospettare la cosiddetta “early psoriasis”, quota certamente non trascurabile di una forma clinica ancora in fase precoce di malattia.

 

 

Eugenio pattarinoPATTARINO - Alla luce delle considerazioni epidemiologiche fino ad ora riportate, mi stupisce la bassa percentuale dei pazienti con patologia psoriasica che emerge dai database dei medici di medicina generale che, verosimilmente, considerano la malattia di prevalente interesse dermatologico pensando alle sue complicanze solo in una relativamente piccola percentuale di casi.
Credo sia pertanto necessario sensibilizzare i medici di base nei confronti di questa malattia, soprattutto in relazione alle sue importanti comorbilità, in particolare la complicazione artritica e la sindrome metabolica per la quale l’intervento della medicina generale può essere veramente di grande significato.

✔ TOSCANA MEDICA - Si possono in qualche maniera quantizzare i costi umani e sociali delle forme più gravi di artrite psoriasica?

Roberto BanfiBANFI - Credo che parlare di costi umani e sociali della artrite psoriasica sia giusto, andando cioè oltre l’aspetto puramente economico di un farmaco o di una procedura.
Stiamo parlando di una malattia che “costa” molto anche in termini psicologici e di qualità della vita dei pazienti e questo non può essere assolutamente dimenticato.

 

 

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Francesca PrignanoPRIGNANO - La valutazione della qualità della vita (il DLQI è il sistema di rilevazione più usato, ma ne esistono molti altri) è stata recentemente introdotta nelle linee guida europee, ma anche nella “Consenso Toscana”, come parametro di valutazione di fondamentale importanza per decidere l’eventuale cambio di terapia in caso di risultato insoddisfacente.

 

 

Mauro GaleazziGALEAZZI - Anche nel campo delle complicazioni artritiche della psoriasi (l’artrite psoriasica), come del resto in molte altre malattie, il discorso “economico” dovrebbe andare ben oltre il semplice costo dei farmaci impiegati arrivando a considerare i risparmi ottenuti, ad esempio, in termini di riduzione del numero dei ricoveri in ospedale e di miglioramento della qualità della vita dei pazienti con conseguente minore necessità di adeguato supporto assistenziale.

 

Francesca PrignanoPRIGNANO - Per cercare di ottimizzare le risorse e garantire ai pazienti le migliori possibilità di cura dal 2015 in Toscana in campo dermatologico è stato codificato un percorso che mette in comunicazione diretta e partecipata gli specialisti del territorio ed i medici di famiglia con le strutture di riferimento specialistico, al fine di condividere efficacemente iter diagnostici, indicazioni terapeutiche e criteri di assistenza domiciliare.

 

Mauro GaleazziGALEAZZI - Anche nel campo delle malattie reumatologiche la Toscana ha stabilito dei criteri di appropriatezza prescrittiva che codificano l’impiego delle molecole al momento disponibili.

 

 

 

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Fabrizio CantiniCANTINI – Facendo seguito a quanto affermato dai colleghi, aggiungo che il costo “crudo” del farmaco impiegato è solo uno dei fattori che determinano la spesa: lo sforzo del clinico è quello di individuare le variabili insite nel singolo paziente che permettano di scegliere il farmaco più appropriato. È la strategia della personalizzazione della terapia che permette di assicurare la migliore efficacia e sicurezza d’impiego con conseguente risparmio economico. È stato calcolato infatti che ogni cambio di terapia (mi riferisco ai farmaci biologici) comporta una spesa aggiuntiva di 1000-1200 € se è dovuto ad inefficacia e costi esponenzialmente maggiori in caso di evento avverso. È su queste basi che la Regione Toscana si è orientata per l’ottimizzazione dell’impiego dei farmaci biologici basata sulle variabili cliniche risultanti dall’evidenza scientifica e sui costi dei singoli farmaci.

✔ TOSCANA MEDICA - Procedure applicative e costi non possono prescindere dalla disponibilità dei farmaci oggi disponibili. Quale è oggi la situazione delle opzioni di cura presenti sul mercato?

Mauro GaleazziGALEAZZI - Le opzioni di cura oggi disponibili nei confronti dell’artrite psoriasica vengono ovviamente adattate ai dettami delle linee guida internazionali, fatta salva la capitale importanza della precocità della diagnosi di malattia psoriasica.
La terapia di partenza si basa ancora oggi sull’impiego di farmaci “classici” come il metotrexate il quale, ai dosaggi attuali, riesce a controllare un buon numero di casi di artrite psoriasica. Nelle prime fasi di malattia si possono poi usare molecole altrettanto “classiche” come i FANS per periodi di due-tre mesi.
In caso di fallimento di questo schema generalmente si riduce il dosaggio del metotrexate e si introduce il farmaco biologico, molecole per il cui impiego l’Italia è al terzultimo posto in Europa prima soltanto di Grecia e Portogallo.
Solo recentemente sono comparse sul mercato anche le cosiddette “small molecules”.

Fabrizio CantiniCANTINI – Come principio generale, dal punto di vista clinico, più farmaci abbiamo per la terapia della singola malattia e più probabilità di successo avremo. Nel caso delle small molecules, costituisce una buona novità già la via di somministrazione orale, che di per sé è motivo di risparmio, eliminando i costi assistenziali correlati con la somministrazione dei farmaci per via parenterale.
 

✔ TOSCANA MEDICA - Le “small molecules” adesso ricordate non vanno ovviamente somministrate a tutti i pazienti con artrite psoriasica ed una selezione in questo senso è ovviamente necessaria. Apremilast rientra in questo gruppo: presentiamone le caratteristiche.

Marina ZicheZICHE - L’eziopatogenesi dell’artrite psoriasica è sostanzialmente sostenuta da una risposta infiammatoria che si automantiene con il coinvolgimento dei linfociti T e di tutte quelle molecole che li stimolano a diventare così “aggressivi”. In questo senso si capisce pertanto l’impiego di farmaci come il metotrexate, la ciclosporina e, più modernamente, dei biologici.
Oggi è stato dimostrato che alcune citochine (soprattutto le interleuchine 17 e 23) appaiono più direttamente correlabili con la psoriasi e questo ha portato alla “costruzione” di specifici anticorpi monoclonali attivi contro di loro.
Nello specifico apremilast agisce bloccando la fosfodiesterasi 4 (PDE4), enzima coinvolto nell’attivazione della produzione delle citochine responsabili dell’infiammazione alla base dell’artrite psoriasica. Da non dimenticare che si tratta di un farmaco molto maneggevole e che tra l’altro non richiede l’esecuzione del pretest tubercolinico.


Francesca PrignanoPRIGNANO - Affrontando la questione dal punto di vista del dermatologo, direi che le armi a nostra disposizione sono forse leggermente più numerose di quelle su cui può contare il reumatologo. Nel tempo noi infatti abbiamo potuto contare su metotrexate, ciclosporina, acitretina, antiTNF alfa, inibitori delle interleuchine 12, 23 e 17 oltre che su terapie fisiche come ad esempio la fototerapia (soprattutto nb-UVB).
Apremilast, appartenente al gruppo delle cosiddette “small molecules”, in altri Paesi è in uso fin dal 2011. Anche se purtroppo in Italia siamo indietro, visto che ancora manca la rimborsabilità per l’indicazione “psoriasi”.

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Mauro GaleazziGALEAZZI - Oggi anche i reumatologi, forti dell’esperienza acquisita negli anni con i biologici, sono in grado di scegliere il farmaco più adatto a seconda delle situazioni cliniche che si trovano a dover gestire. Infatti è stato ormai dimostrato che alcune molecole sono più efficaci, ad esempio, in caso di entesiti particolarmente impegnative ed invalidanti, mentre altre sono da preferire in presenza di dattiliti o artriti dell’articolazione interfalangea distale.
I dati al momento disponibili sembrerebbero dimostrare che anche le “small molecules” presentino questa sorta di modularità nei confronti delle tante manifestazioni cliniche dell’artrite psoriasica.
Non dimentichiamo inoltre che la scelta del farmaco non può prescindere in alcun modo dalla valutazione attenta delle eventuali comorbilità presenti nel paziente da trattare.

Fabrizio CantiniCANTINI – I dati degli studi clinici di apremilast ne dimostrano una buona efficacia sulle manifestazioni cutanee ed articolari ed un eccellente profilo di sicurezza d’impiego. Il farmaco ha dimostrato una peculiare efficacia su certe manifestazioni dell’artrite psoriasica, quali la dattilite e l’entesite e come detto dalla collega dermatologa su specifiche forme di psoriasi. A questo si aggiunge il vantaggio dell’assoluta assenza di rischio neoplastico e la modalità di somministrazione. Sorprende il posizionamento conferito al farmaco da AIFA, in contrasto con quanto stabilito da EMA, nel trattamento dell’artrite psoriasica.
Il farmaco può essere impiegato in pazienti che abbiano fallito due farmaci di fondo tradizionali e almeno un farmaco biologico. Questo, a mio avviso, può essere svantaggioso anche dal punto di vista economico.

✔ TOSCANA MEDICA - Quale è il ruolo del medico di famiglia nella gestione di questi pazienti complessi, soprattutto per quanto riguarda la comorbilità adesso ricordata?

Eugenio pattarinoPATTARINO - Il problema della comorbilità è certamente molto avvertito a livello di medicina generale e non solo in relazione alla patologia di cui stiamo parlando.
Personalmente ritengo che i farmaci oggetto della nostra discussione debbano essere di esclusiva gestione specialistica, viste le loro peculiarità terapeutiche e la necessità assoluta di una diagnosi quanto più precisa possibile.
I medici di base però curano a casa i loro assistiti e per questo devono necessariamente confrontarsi con queste nuove opzioni di cura: monitorarne gli effetti nel tempo segnalando gli eventuali eventi avversi, prescriverli seguendo il piano terapeutico redatto dallo specialista. Spesso fanno ciò senza avere specifica formazione in materia.
I medici di famiglia spesso si lamentano della mancanza di contatti efficaci con gli specialisti e questo avviene anche nel caso di malati affetti da forme gravi di psoriasi per i quali lo scambio di informazioni tra territorio e Centri di riferimento appare davvero di fondamentale importanza.

Marina ZicheZICHE - Le difficoltà segnalate dal dottor Pattarino si riflettono inevitabilmente su alcuni aspetti peculiari di queste terapie, per esempio nel caso della segnalazione e del monitoraggio degli effetti avversi, attività che non può assolutamente prescindere dall’azione di chi tutti i giorni segue questi malati.
Il fatto che i medici di famiglia spesso non si considerino sufficientemente formati ed informati sulla gestione dei nuovi farmaci imporrebbe a mio parere che a livello universitario si prevedessero degli specifici interventi sui molteplici aspetti dell’innovazione farmacologica.

✔ TOSCANA MEDICA - Dottor Banfi, i nuovi farmaci di cui stiamo parlando quali implicazioni prevedono dal punto di vista farmacoeconomico?

Roberto BanfiBANFI - Parlando di farmacoeconomia ci muoviamo in un sistema le cui risorse più che limitate si possono considerare definite. Questa definizione delle risorse prevede in primo luogo che si scelgano non tanto i farmaci quanto i pazienti ai quali somministrarli ed in questo senso non si può prescindere dall’intervento dello specialista di riferimento.
Oggi le cose sono molto cambiate rispetto agli inizi della mia carriera quando per le malattie reumatologiche potevamo disporre solo dei sali d’oro e di poco altro e le opzioni di cura sono aumentate a dismisura, anche e soprattutto con la comparsa dei biosimilari che però, sfortunatamente, nel nostro Paese stentano a vedersi riconosciuta la loro giusta importanza.
In linea di principio se possiamo disporre di farmaci assumibili per bocca o al massimo sottocute, possiamo recuperare risorse liberando ospedali e Day Hospital dalla necessità di gestire con medici ed infermieri terapie somministrabili solo per via endovenosa. Queste risorse così recuperate potranno essere utilizzate per migliorare l’impiego dei farmaci di più recente concezione.
Non dimentichiamo poi che la selezione dei pazienti operata dai clinici serve anche a ridurre la percentuale di eventi avversi che, soprattutto in caso di nuovi farmaci, possono avere dei costi economici davvero rilevanti.

Eugenio pattarinoPATTARINO - Ritorno al discorso che facevo prima: se possiamo disporre di una nuova molecola che può essere assunta per bocca a casa dal paziente, è necessario che i medici di famiglia vengano formati alla gestione di questo tipo di terapie. Tra l’altro questa situazione potrebbe in qualche modo comportare un minore “controllo” dei malati da parte degli specialisti, quindi con la necessità di un contatto quanto più diretto possibile tra i differenti professionisti.

 

Marina ZicheZICHE - Secondo me l’innovazione farmacologica ha assolutamente bisogno dei feedback provenienti dalla medicina generale e questo purtroppo non sempre accade.

 

 

Francesca PrignanoPRIGNANO - Parlando del cosiddetto “fronte comune terapeutico” e considerando la mia personale esperienza, devo dire di essere abbastanza ottimista. In Toscana infatti sono stati strutturati dei percorsi specifici che nel caso sia della psoriasi che dell’artrite psoriasica coinvolgono attivamente dermatologi, reumatologi, infettivologi e gastroenterologi per garantire a tutti i pazienti un percorso comune e codificato. In questo scenario a mio parere dovrebbe assumere una importanza molto maggiore proprio la figura del medico di medicina generale.

Mauro GaleazziGALEAZZI - Le cose potrebbero migliorare in maniera significativa se anche in Toscana si fosse riusciti ad attivare, oltre ai tanto decantati PDTA, anche una “rete reumatologica” veramente efficace nell’intento di affrontare secondo le più moderne ed accreditate linee guida i pazienti con artrite psoriasica. Purtroppo ad oggi così non è stato, nonostante le prime proposte che personalmente presentai in Regione addirittura nel lontano 2002.

 

 

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