Le nuove promesse dell’immunoterapia oncologica

a cura di Simone Pancani

GIANNI AMUNNI, Direttore Generale Istituto Toscano Tumori - Istituto per la Prevenzione Oncologica, Firenze.

FRANCESCO ATTANASIO, Farmacista ospedaliero AOU Careggi, Firenze.

VITTORIO BOSCHERINI, Direttore del Dipartimento di Medicina generale dell’Azienda Toscana Centro.

ROCCO DAMONE, Direttore della programmazione dell’Area Vasta Centro.

ROMANO DANESI, Ordinario di Farmacologia dell’Università degli Studi di Pisa.

FRANCESCO DI COSTANZO, Direttore dell’Oncologia medica dell’AOU Careggi, Firenze.

MICHELE MAIO, Direttore dell’Immunoterapia  oncologica, Ospedale Le Scotte di Siena.


✔ TOSCANA MEDICA - Ad oggi l’immunoterapia oncologica può essere considerata arma di primo livello, al pari di quanto siamo abituati a pensare per la chirurgia o la chemioterapia?

Gianni AmunniAMUNNI - Nel campo della terapia medica dei tumori oggi disponiamo sostanzialmente di tre classi di farmaci, i citotossici classici, i farmaci cosiddetti “bersaglio-specifici”, cioè in grado di colpire selettivamente cellule tumorali con determinate caratteristiche biologiche e quelli immunoterapici che agiscono aumentando le difese immunitarie dell’organismo colpito dalla malattia.
Queste tre opzioni non rappresentano l’evoluzione di un determinato percorso, bensì degli strumenti che aumentano le opzioni terapeutiche a disposizione dell’oncologo medico. Facendo salva la considerazione che l’approccio immunologico alla malattia neoplastica data ormai da diverso tempo, la novità di cui oggi possiamo servirci è rappresentata dalla disponibilità attuale di tutti e tre questi strumenti di cura.

Francesco di CostanzoDI COSTANZO - Dal punto di vista concettuale ricordo che l’immunoterapia oncologica, seppure con la propria specificità, deve essere considerata a buon diritto tra le terapie mediche oggi a disposizione dell’oncologo.

 

✔ TOSCANA MEDICA - Rimanendo nel campo della terapia medica dei tumori, quali sono le differenze nella tipologia di azione degli immunoterapici rispetto ai citotossici e ai farmaci “bersaglio-specifici”?

Michele MaioMAIO - Oggi possiamo affermare con certezza che, soprattutto nel caso dei tumori solidi, la chirurgia mantiene ancora tutta la sua validità e lo stesso può dirsi dell’immunoterapia per quanto riguarda ad esempio il melanoma cutaneo ed alcune forme di tumore polmonare, con vantaggi oggettivi rispetto al trattamento chemioterapico tradizionale.
Per quanto riguarda la modalità di azione, i farmaci immunoterapici che abbiamo oggi a disposizione all’interno del SSN e in campo sperimentale in linea generale agiscono attivando il sistema immunitario dell’organismo malato che viene così messo in grado di tenere autonomamente sotto controllo la propria malattia, al contrario dell’approccio chemioterapico che distrugge direttamente le cellule neoplastiche.
Non dobbiamo inoltre dimenticare che l’immunoterapia, in caso di successo, presenta per lo più una durata di azione molto lunga, in grado di impattare significativamente sulla sopravvivenza a lungo e lunghissimo termine dei pazienti.

Gianni AmunniAMUNNI - Senza dubbio l’immunoterapia ha cambiato in maniera sostanziale l’approccio ad alcune forme neoplastiche che fino a poco tempo fa rappresentavano un po’ il tallone di Achille della terapia medica in Oncologia, quali appunto il melanoma metastatico ed il tumore del polmone.
Penso però che alcune riflessioni si impongano. La prima riguarda il fatto che i successi innegabili ottenuti dall’immunoterapia in questi due tumori non autorizzano tout court a considerala sempre e comunque superiore alle altre opzioni di cure al momento disponibili.
La seconda. A mio parere non deve passare, soprattutto a livello di comunicazione di massa, che l’immunoterapia rappresenti la panacea contro tutti i mali, il trattamento cioè a cui ricorrere quando tutte le altre soluzioni abbiano fallito.
La terza. Tutti i trials clinici attualmente in corso tendono a studiare il ruolo dell’immunoterapia sia da sola che in associazione con i trattamenti chemioterapici classici, indicando pertanto che si tratta di una opzione in più oggi a disposizione dell’oncologo medico.

Francesco di CostanzoDI COSTANZO - Quando si valutano le diverse opzioni terapeutiche, tra i differenti parametri presi in considerazione si considera anche a parità di efficacia l’eventuale tossicità delle molecole che intendiamo andare ad impiegare. In questo senso l’immunoterapia presenta un meccanismo d’azione molto “naturale”, nel senso che va a sbloccare il sistema immunitario inceppato dal tumore rendendo l’organismo stesso capace di difendersi dalla malattia, probabilmente in maniera molto più efficace di quanto riescano a fare i farmaci inventati dall’uomo.
Parlando dell’esposizione mediatica a cui anche l’immunoterapia è stata sottoposta, al pari di tutte le grandi innovazioni che hanno negli anni caratterizzato lo sviluppo dell’Oncologia, è fondamentale che i medici sappiano fornire informazioni corrette ed attendibili senza alimentare speranze distorte o, peggio ancora, non vere.

Michele MaioMAIO - Anche io concordo sul fatto che il messaggio da diffondere debba essere assolutamente attendibile, però non si può negare che trattando oggi i pazienti con l’immunoterapia riusciamo ad aumentare di cinque anni la sopravvivenza di quelli con cancro del polmone, anche se i numeri di cui disponiamo provenienti dalle sperimentazioni cliniche internazionali non sono poi altissimi. Proprio per questo l’approccio mediatico a queste tematiche deve essere il più rigoroso e attendibile possibile, per evitare che la “novità” si ammanti di aspettative e caratteristiche che non le sono proprie.

✔ TOSCANA MEDICA - Oggi è pertanto possibile impiegare su uno stesso paziente trattamenti di natura diversa?

Francesco di CostanzoDI COSTANZO - La questione è un po’ più complessa e prima di tutto prevede un chiarimento di tipo terminologico. Oggi noi parliamo di trattamenti di tipo adiuvante che di solito vengono eseguiti dopo la chirurgia, di trattamenti neoadiuvanti che per lo più la precedono e di trattamenti per la malattia avanzata. A questi si associano poi trattamenti di prima, seconda e terza linea.
Fatta questa premessa ricordo che il cancro in fase avanzata, in linea generale, consente una sopravvivenza variabile dai 12 ai 24 mesi e che, nonostante l’avvento della immunoterapia, molti di questi pazienti presentano delle recidive, non arrivano a guarigione e necessitano pertanto di trattamenti ulteriori. Molti sono gli studi che stanno cercando di chiarire questi aspetti ed attualmente siamo arrivati alla dimostrazione che nel caso del cancro del polmone l’immunoterapia è più efficace delle chemioterapia in prima linea. Se però la malattia è recidiva è necessario considerare delle altre opzioni di cura che potrebbero essere rappresentate da un ulteriore immunoterapico (magari con meccanismo di azione differente da quello precedente) oppure da un chemioterapico tradizionale, oppure ancora dall’ormonoterapia in caso di cancro della mammella. Questo vuol dire che ogni singola molecola o opzione di cura va attentamente considerata come scelta di prima, seconda o terza linea in accordo con le indicazioni delle linee guida validate a livello internazionale. In questo modo si arriva a pianificare una vera e propria strategia terapeutica per ogni singolo malato.

Michele MaioMAIO - Ovviamente anche io concordo sul concetto di strategia di cura quanto più possibile personalizzata per ogni singolo paziente e vorrei ricordare che tutti gli immunoterapici oggi disponibili in Italia sono stati registrati per l’impiego non in associazione con il trattamento chemioterapico. D’altra parte non bisogna però dimenticare che proprio in questo periodo si stanno raccogliendo evidenze sul fatto che i malati con cancro del polmone che ricevono il trattamento immunoterapico dopo quello chemioterapico tradizionale sono quelli che presentano sopravvivenza maggiore. Questi dati dimostrano la complessità gestionale di terapie molto diverse tra di loro che possono essere utilizzate da sole, in associazione oppure anche in sequenza, senza poi considerare il fatto che non tutti i pazienti rispondono positivamente all’approccio immunoterapico, aspetto che oggi viene attivamente indagato a livello internazionale.

✔ TOSCANA MEDICA - Possiamo pertanto affermare che la ricerca clinica si sta oggi impegnando per ampliare le potenzialità di intervento dell’immunoterapia?

Michele MaioMAIO - Assolutamente sì ed anche in Toscana sono attive delle sperimentazioni che si occupano dell’impatto dell’immunoterapia in neoplasia diverse da quelle ormai ben studiate in questo senso, con l’impiego sia di farmaci conosciuti che di altri che stanno iniziando adesso il loro percorso di sviluppo.

 

Francesco di CostanzoDI COSTANZO - Quanto detto adesso dal prof. Maio mi porta inevitabilmente ad affrontare la questione dei costi della ricerca, in questo campo purtroppo altissimi. Per adesso molte delle spese sono state sostenute dall’industria che però, ovviamente, ha priorità ben diverse da quelle ad esempio di un ospedale, di una comunità oppure di un sistema sanitario regionale.
Sarebbero pertanto auspicabili degli interventi pubblici in grado di sostenere in maniera affidabile, insieme all’industria, l’impegno dei singoli ricercatori.

✔ TOSCANA MEDICA - Rispetto ai concetti appena esposti (selezione e monitoraggio dei pazienti nel tempo, personalizzazione delle terapie, loro costo altissimo, gestione per lo più specialistica degli schemi di cura) come si pone la figura del medico di medicina generale?

Vittorio BoscheriniBOSCHERINI - In molti casi all’interno dei servizi sanitari si tende per svariati motivi a lavorare, per così dire, a compartimenti stagni e per questo credo che medicina generale ed immunoterapia oncologica rappresentino due campi ancora oggi piuttosto distanti.
Fino a qualche anno fa la malattia neoplastica veniva gestita per lo più a livello ospedaliero, dove trovava il proprio inizio (la diagnosi) ed il decorso verso la guarigione (più raramente) oppure verso la propria evoluzione naturale.
Oggi le cose sono profondamente cambiate e la sopravvivenza di questi malati è aumentata moltissimo, con la conseguente necessità di un’assistenza territoriale prolungata nel tempo mirata non solo al trattamento della situazione di base ma anche delle eventuali patologie intercorrenti.
I medici di medicina generale non conoscono a fondo le problematiche delle terapie immunologiche in Oncologia (che peraltro non possono nemmeno prescrivere), però sanno che possono causare problemi per i quali in prima battuta continuano ad essere i referenti per i propri assistiti: la questione dei compartimenti stagni alla quale accennavo prima si manifesta proprio in queste situazioni.
Qualche anno fa il diabete veniva considerato di esclusiva competenza specialistica, fino a quando l’aumento enorme dei casi ha finito per riconsegnare questi malati ai propri medici di base per la gestione quotidiana dell’alterazione glicemica.
Per questo a mio parere l’immunoterapia oncologica dovrebbe costituire argomento di approfondimento, confronto e discussione tra specialisti e medici di base.

✔ TOSCANA MEDICA - Dottor Damone, in Toscana disponiamo di una rete oncologica che inizia davvero ad essere efficiente: come facciamo ad inserire al suo interno una metodica di cura forse ancora di nicchia come l’immunoterapia, cercando al tempo stesso di rispondere ai dubbi sollevati adesso dal dottor Boscherini?

Rocco DamoneDAMONE - In linea generale con l’evolversi delle terapie i servizi sanitari avvertono prepotente la necessità di rivedere i propri meccanismi assistenziali. In campo oncologico esistono in Toscana dei servizi territoriali che garantiscono assistenza domiciliare a questi pazienti ed in questo campo appare assolutamente necessario provvedere alla riqualificazione professionale degli operatori su molte tematiche tra le quali rientrano anche le istanze della immunoterapia dei tumori.
Uno dei problemi più grossi che ci troviamo di fronte è oggi rappresentato dalla mancanza di una figura dedicata, un “case manager” cioè che si occupi specificamente dell’assistenza domiciliare oncologica. Per arrivare a questo risultato e non disperdere energie preziose è necessaria la collaborazione attiva tra il Dipartimento di Medicina generale, le Case della Salute, l’organizzazione territoriale delle Aziende Usl e le strutture specialistiche di riferimento.
Gianni AmunniAMUNNI - Io penso che sia arrivato il momento di ripensare globalmente anche nella nostra Regione il percorso assistenziale del paziente neoplastico, superando la cesura tuttora esistente (inutile negarlo!) tra ospedale e territorio.
Senza dubbio le reti oncologiche, anche nelle realtà più evolute, sono nate come strutture ospedaliere con personale proveniente dagli ospedali. Questa situazione, in un’epoca in cui le opzioni di cura erano ancora molto limitate, la prognosi della malattia notevolmente peggiore di adesso e l’aspettativa di vita assai ridotta, aveva portato al fatto che l’oncologo finiva per diventare praticamente l’unico punto di riferimento per qualsiasi problematica socio-assistenziale presentata dal paziente.
Oggi abbiamo assistito alla cronicizzazione in molti casi della malattia tumorale con la conseguente necessità per questi soggetti di rivolgersi periodicamente ed alternativamente all’ospedale ed alle strutture territoriali. Inoltre molti schemi di cura sono andati a focalizzarsi sulla somministrazione dei farmaci per bocca e non più per via parenterale, con l’ovvia rimodulazione dei differenti setting assistenziali.
Tutti questi cambiamenti hanno reso indispensabile una collaborazione stretta tra specialisti e medici di base, con un passaggio continuo e reciproco di conoscenze ed informazioni dagli uni agli altri per gestire al meglio, al esempio, il follow-up generale dei pazienti che dovrebbe essere il più “territorializzato” possibile.
Il sistema si sta adeguando a queste nuove strategie organizzative che non possono assolutamente prescindere dal dialogo continuo tra tutti gli operatori coinvolti.

Francesco di CostanzoDI COSTANZO - Effettivamente il problema dell’assistenza a domicilio dei pazienti oncologici è oggi molto sentito e questo è particolarmente vero nel campo dell’immunoterapia dei tumori. I pazienti sottoposti a questo tipo di terapie possono infatti sviluppare, seppure raramente, delle complicanze caratteristiche quali quelle di natura endocrina e le polmoniti interstiziali.
I medici di famiglia devono pertanto essere messi nelle condizioni di riconoscere e trattare correttamente questi nuovi tipi di “tossicità” al pari di quanto hanno sempre fatto con i “vecchi” effetti collaterali delle terapie oncologiche tradizionali, quali la nausea ed il vomito. Il non corretto riconoscimento di queste situazioni può infatti portare ad un ritardato intervento di cura oppure ad un non tempestivo ricovero in ospedale.

Michele MaioMAIO - In campo oncologico il ruolo del medico di famiglia a mio parere diventerà negli anni sempre più importante, visto che stiamo parlando di situazioni cliniche che sempre più spesso da acute diventano croniche.
L’immunoterapia nello specifico sta poi cambiando i modelli assistenziali e gestionali in questa classe di pazienti. Pensiamo solamente al fatto che fino a pochi anni venivano impiegati schemi di cura basati su polichemioterapie della durata di tre – quattro giorni, gravati da effetti collaterali tali da richiedere per lo più il ricovero in ospedale. Con l’immunoterapia queste situazioni praticamente non esistono più, con il paziente che va in ospedale per ricevere la terapia e poi subito dopo torna a casa senza soffrire di pressoché nessun effetto indesiderato. Per questo è ipotizzabile che anche le strutture ospedaliere che accolgono questi malati vengano ridisegnate seguendo le novità terapeutiche oggi disponibili.

Rocco DamoneDAMONE - Uno schema organizzativo ipotizzabile potrebbe essere incentrato su una buona assistenza domiciliare gestita da personale medico ed infermieristico adeguatamente formato e preparato, in contatto costante con i Centri oncologici regionali strutturati in rete.

✔ TOSCANA MEDICA - Dottor Boscherini, in qualità di Direttore di un grosso Dipartimento di medicina generale cosa pensa delle osservazioni di carattere organizzativo – assistenziale che abbiamo ascoltato fino ad ora?

Vittorio BoscheriniBOSCHERINI - Io penso che in Toscana le cose siano indirizzate nella giusta direzione con la creazione dei Dipartimenti interaziendali che veramente possono rappresentare il punto di congiunzione tra la medicina generale e le varie specialità tra le quali, appunto l’Oncologia. Ad oggi stiamo cercando di individuare all’interno delle AFT dei medici per così dire “esperti” che garantiscano i contatti con i vari specialisti, anche se purtroppo per adesso siamo ancora nella fase della “volontarietà”, in assenza di qualsiasi intervento strutturato da parte della Regione.
Un altro campo di intervento al quale stiamo lavorando prevede l’utilizzo dei medici di continuità assistenziale (circa 700 in tutta la Regione), opportunamente formati, anche all’interno di team multiprofessionali specificamente destinati all’assistenza domiciliare dei pazienti oncologici, in grado di gestire ad esempio gli effetti collaterali post-chemioterapia. In questo modo i medici di medicina generale, sempre più orientati verso la cronicità ed un’attività prevalentemente ambulatoriale, potrebbero avere più tempo da dedicare ai rapporti con i propri assistiti.
Ovviamente, anche se le idee ci sono ed i criteri organizzativi sono stati in gran parte individuati, la strada da percorrere è ancora molto lunga.

Gianni AmunniAMUNNI - Il messaggio che deve arrivare ai pazienti è che oggi in Toscana esiste omogeneità di approccio alla patologia tumorale che viene gestita in maniera assolutamente identica in qualsiasi presidio regionale. In questo senso ancora una volta appare di fondamentale importanza l’attività dei medici di base, insieme ad una modalità di scambio delle informazioni tra ospedale e territorio veramente efficace comprendente, ad esempio, anche l’informatizzazione della cartella che dovrà seguire il paziente lungo tutto il proprio percorso di cura.

✔ TOSCANA MEDICA - Dalla discussione è emersa la concreta possibilità che gli immunoterapici possano in un futuro verosimilmente vedere ampliate le proprie indicazioni terapeutiche. Quale è il senso di questo processo dal punto di vista farmacologico?


Romano DanesiDANESI - I clinici possono disporre oggi di farmaci caratterizzati da un meccanismo di azione molto specifico, a differenza di quello che accadeva con le molecole tradizionali che manifestavano il proprio effetto in maniera notevolmente diversificata, come ad esempio nel caso dei farmaci citotossici.
Gli immunoterapici in linea generale agiscono su bersagli molto selettivi e questo facilita il loro posizionamento all’interno delle risorse terapeutiche a disposizione degli oncologi.
Le conferme della loro efficacia, che ormai da tempo si continuano ad avere ed hanno cambiato radicalmente le modalità di trattamento di patologie neoplastiche come il NSCLC e il melanoma, si devono conciliare adesso con il problema della selezione dei pazienti ed oggi molti studi si stanno occupando della possibilità di identificare preventivamente quali siano i profili molecolari della malattia neoplastica predittivi di risposta per mezzo dell’individuazione di biomarcatori (es., instabilità microsatellitare, espressione di marcatori specifici come PD-L1). Oltre alla selezione dei pazienti, che ad oggi rappresenta un problema di notevole complessità, un’altra questione strategica è quella del monitoraggio della risposta al trattamento per mezzo di specifici biomarcatori predittivi, allo scopo di determinare precocemente e possibilmente in modo non-invasivo, se un trattamento risulta efficace per il paziente oppure se sia più favorevole decidere per altre strategie di cura.
La ricerca immunologica in campo oncologico ha condotto all’individuazione di citochine (es., IL-2, IFN) o anticorpi monoclonali (come ad esempio l’anticorpo monoclonale superagonista CD28, TGN1412) in grado di produrre una significativa attivazione linfocitaria anche in assenza di stimolazione antigenica. Le reazioni avverse a questi farmaci potevano, tuttavia, raggiungere elevati livelli di gravità, come nel caso di TGN1412 che ha determinato alcuni decessi in fase 1 di sperimentazione. Sulla base di queste esperienze è stata abbandonata la strategia di sviluppare farmaci con azione diretta sull’espansione delle cellule T in favore dello sviluppo di farmaci inibitori dei check-point immunologici in grado di bloccare segnali inibitori a carico del linfocita T, evitare il loro esaurimento funzionale e permettere la loro attività citotossica anti-tumorale. I bersagli attuali, ma non esclusivi, sono CTLA-4 e PD-1/PD-L1, la cui stimolazione permette reclutamento e attivazione di fosfatasi cellulari che, defosforilando proteine di trasduzione di segnale, arrestano la proliferazione cellulare e determinano apoptosi delle cellule T.
Infine, sono in corso di valutazione schemi combinati, concomitanti o sequenziali, di inibitori di check-point immunologici tra di loro (es., anti CTLA-4 e anti-PD-1/PD-L1), o con farmaci citotossici (es., ciclofosfamide, nab-paclitaxel), inibitori di angiogenesi o di vie di trasduzione di segnale (bevacizumab, sunitinib, vemurafenib, dabrafenib) o inibitori di IDO (indolamina diossigenasi) allo scopo di ottenere un’effetto priming sulla risposta immunitaria. L’appropriatezza di queste innovazioni sarà ovviamente determinata dalla capacità del clinico di identificare correttamente i pazienti, scegliendo per loro le cure maggiormente efficaci.

✔ TOSCANA MEDICA - L’eventuale ampliamento delle indicazioni terapeutiche dei farmaci immunoterapici potrebbe avere delle ripercussioni sulla sostenibilità del sistema?

Gianni AmunniAMUNNI - Oggi i costi dell’Oncologia sono diventati altissimi fondamentalmente a causa dell’aumento del numero dei pazienti, della vita media della popolazione (il tumore è tipicamente malattia dell’età avanzata) e del progredire delle terapie che hanno in un numero altissimo di casi consentito la cronicizzazione della malattia. Purtroppo il rischio che corriamo attualmente è che i cittadini perdano il diritto alla cura migliore disponibile per la propria malattia con la gratuità finora garantita dai servizi sanitari sia regionale che nazionale.
In Toscana abbiamo cercato di affrontare questo immenso problema con alcuni strumenti di organizzazione del lavoro, uno dei più importanti dei quali è rappresentato dalla rete, nel caso specifico da quella oncologica.
Quando AIFA autorizza l’impiego di un nuovo farmaco i professionisti si trovano costretti tra l’entusiasmo per una novità terapeutica importante e il richiamo costante del servizio sanitario alla parsimonia degli interventi descrittivi, mentre i pazienti, venuti a conoscenza della novità, premono per poterne usufruire talvolta mettendo in grave difficoltà i propri medici curanti.
In questo senso è importante che si rafforzi sempre di più il concetto di rete, perché i malati capiscano che a livello regionale le prestazioni disponibili sono perfettamente identiche e che non è necessario girare da una struttura ad un’altra.
Un altro campo sul quale abbiamo cercato di intervenire è quello della comunicazione con i professionisti, con i quali abbiamo discusso e condiviso i concetti di novità (per esempio, l’ultimo farmaco arrivato sul mercato) e di innovazione (per esempio, il farmaco che si è dimostrato realmente in grado di cambiare radicalmente l’evoluzione naturale di una determinata malattia).
Da questo approccio deriva la massima considerazione per tutto quanto è innovativo associato ad un cauto interesse verso la novità, soprattutto se di costo elevato e non portatrice di risultati eclatanti rispetto a quanto già presente sul mercato. In sostanza, di fronte a due trattamenti dai risultati sostanzialmente sovrapponibili ma dal costo molto diverso, il sistema deve riuscire a motivare i propri professionisti a scegliere convintamente quello dal costo minore.
Una peculiarità del nostro sistema sanitario, che certamente non semplifica gli argomenti che stiamo discutendo, è poi la presenza dei cosiddetti farmaci di fascia CNN, quelli cioè già ben studiati, conosciuti e disponibili per il mercato per i quali però non è stato ancora quantificato il prezzo ed identificato il criterio di rimborsabilità. Personalmente sono convinto che il prezzo di questi farmaci debba essere “politico” e che sia giusto contrattare con le aziende per permettere ai pazienti di continuare ad usufruirne fino a che ne abbiano bisogno, anche se in questo periodo dovesse venire pubblicata una qualche delibera che finalmente ne chiarisca le modalità del rimborso.
Altra questione per la quale l’intervento dei professionisti della rete può davvero rivelarsi risolutivo è quella dei farmaci off label, da scegliere in presenza di indicazioni e risultati certi ed incontrovertibili.
L’ultima osservazione è legata alla presenza delle moderne terapie di terza, quarta o quinta linea, paradigma evidente della cronicizzazione odierna della malattia neoplastica.
Oggi appare assolutamente necessario identificare con la massima esattezza possibile il momento in cui sia opportuno interrompere questi schemi di terapia rivolgendosi magari alla terapia palliativa o a trattamenti sintomatici in grado di garantire ai pazienti lo stesso risultato clinico.
Si tratta di azioni che inevitabilmente si portano dietro discussioni e polemiche di carattere politico e mediatico, però credo che affrontarle una volta per tutte in maniera corretta e serena sia ormai improcrastinabile.
In linea di massima questi sono i campi sui quali in Toscana si sta lavorando con l’impegno del Settore politiche del farmaco, l’ITT e la Commissione Terapeutica regionale.

✔ TOSCANA MEDICA - Il farmacista, in questa situazione dove l’appropriatezza delle risorse e la loro corretta allocazione rappresentano concetti di enorme importanza, si trova in una posizione quanto mai “scomoda”, costretto tra il proprio ruolo di tecnico e quello in qualche modo di rappresentante degli interessi dell’amministrazione.

Francesco AttanasioATTANASIO - A mio parere all'interno delle reti oncologiche le farmacie sul territorio, grazie alla loro distribuzione capillare, potrebbero rappresentare un importante punto di riferimento, svolgendo una funzione di informazione e supporto al paziente oncologico. Ad esempio i pazienti potrebbero beneficiare di  materiale informativo sulle patologie oncologiche, sulle terapie farmacologiche attualmente in uso e sull’eventuale iter diagnostico-terapeutico da seguire.
Le informazioni fornite, a loro volta, dalle farmacie sul territorio potrebbero essere un valido strumento d’aiuto per la governance della spesa farmaceutica.
 Una delle più grandi difficoltà, infatti, sia a livello ospedaliero che territoriale, è proprio la scarsità di informazioni utili ad affrontare l’attuale problema della sostenibilità delle cure.
Altro punto  di forza, che coinvolge principalmente le aziende ospedaliere e sanitarie è l’utilizzo di farmaci biosimilari.
Come si evince dalla tabella su riportata, riferita ai primi 30 principi attivi in ordine decrescente di spesa farmaceutica ospedaliera del 2016 (Dati OSMed 2017), le principali voci di spesa sono rappresentate da molecole per le quali è scaduta la copertura brevettuale. Per alcune di queste risulta già disponibile il farmaco biosimilare.

Francesco di CostanzoDI COSTANZO - Quando si parla di cercare di recuperare risorse, non dobbiamo dimenticare che solo il 20% dei ricavi può essere ottenuto da microinterventi a livelli regionale mentre il restante 80% si correla alla fondamentale questione del costo dei farmaci che dovrebbe essere gestita a livello nazionale con la contrattazione tra AIFA ed industrie.

 

 

Pagina 11 Immagine 0001

 

Michele MaioMAIO - I farmaci di cui stiamo parlando sono effettivamente molto costosi, però non credo sia una scelta giusta forzare l’industria sulla questione dei prezzi per evitare che molto semplicemente questa decida di non commercializzare i propri prodotti nel nostro Paese.
Bisogna riconoscere che AIFA ha fatto un ottimo lavoro nella contrattazione con l’industria sul prezzo degli immunoterapici che oggi costano in Italia molto meno che in Germania o negli Stati Uniti. Credo che in Italia si dovrebbe iniziare ad avere il coraggio di eliminare dal Prontuario quei farmaci estremamente costosi che oggi noi impieghiamo essenzialmente in terapie di terzo, quarto o addirittura quinto livello per garantire magari solo pochi giorni di sopravvivenza in un numero limitato di pazienti. Personalmente mi sembrerebbe eticamente più corretto impiegare queste risorse per molecole che realmente hanno dimostrato di potere quadruplicare la sopravvivenza dei pazienti con cancro del polmone.
Riassumendo credo che il messaggio che oggi deve passare sia quello che in Oncologia è assolutamente necessario risparmiare su tutto quello che non è più innovazione.

Gianni AmunniAMUNNI - Alcune considerazioni di carattere farmacoeconomico che credo bene si adattino alla questione dei costi in Oncologia.
La prima. Se un farmaco vede nel tempo ampliate le proprie indicazioni con un conseguente aumento significativo delle vendite, è evidente che per una semplice regola di mercato il suo prezzo debba essere necessariamente rivisto.
La seconda. Esiste, per così dire, una certa dinamica dei costi, per cui se un’amministrazione annuncia che a parità di indicazioni ed efficacia sceglierà tra i concorrenti il farmaco dal costo minore, si innesca un meccanismo virtuoso di calmierizzazione dei prezzi che certamente porterà ad una loro riduzione.
La terza. L’industria, soprattutto quella che produce prodotti di alto valore, non deve sempre e comunque essere considerata un “nemico” ma un partner con il quale utilmente collaborare.
La quarta. I professionisti devono sempre e comunque venire chiaramente informati sul fatto che i risparmi che le loro buone condotte hanno prodotto diventeranno necessariamente investimenti nello stesso settore in termini ad esempio di disponibilità di nuovo personale o di più moderne dotazioni tecnologiche.

Articolo collegato: Una promessa mantenuta

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

Invia un articolo

INVIA UN ARTICOLO

Scarica PDFSCARICA LA VERSIONE PDF DEI BOLLETTINI MENSILI

CERCA ARTICOLI

newsACCEDI AL NOTIZIARIO

Il nostro sito utilizza i cookies per offrirti un servizio migliore.

Se vuoi saperne di più o avere istruzioni dettagliate su come disabilitare l'uso dei cookies puoi leggere l'informativa estesa

Cliccando in un punto qualsiasi dello schermo, effettuando un’azione di scroll o cliccando su Accetto, presti il consenso all’uso di tutti i cookies.