Psoriasi e malattie reumatiche: integrare il medico di famiglia e lo specialista

a cura di Simone Pancani


FABRIZIO CANTINI, Direttore dell’UO di Reumatologia dell’Ospedale di Prato

ARRIGO LOMBARDI, Medico di medicina generale a Firenze

EMANUELE MESSINA, Medico di medicina generale a Firenze

FRANCESCA PRIGNANO, Dermatologa dell’Università di Firenze

PIERO SALVADORI, Direttore della S.O.C. Gestione Convenzionati della ASL Toscana Centro

 

✔ TOSCANA MEDICA - La gestione della psoriasi e delle malattie reumatologiche ad essa spesso correlate rappresenta un esempio di intervento integrato tra la medicina generale e quella specialistica. Prima di entrare però nello specifico di questo argomento, descriviamo l’importanza epidemiologica di queste condizioni ed i loro costi complessivi.

Francesca PrignanoPRIGNANO - Oggi si stima che circa il 3% della popolazione mondiale soffra di psoriasi e che tra il 9 ed il 35% di queste persone finisca per sviluppare l’artrite psoriasica. Questa notevole variabilità percentuale è legata al fatto che in molti Paesi non esistono o sono scarsamente efficaci i registri di malattia con la conseguente disomogeneità delle rilevazioni acquisite.
In Toscana i malati delle varie forme cliniche di psoriasi sono attualmente circa 200.000, comprendenti sia quelli con quadri di scarsa gravità che quelli con impegno medio-severo, generalmente ad insorgenza giovanile e ad andamento progressivamente evolutivo.
La psoriasi di grado medio-grave, che quindi richiede un approccio non solo mediante terapie topiche, viene oggi considerata una malattia infiammatoria sistemica alla cui patogenesi contribuiscono numerose citochine e fattori di crescita, che spiegano il perché della sua elevata comorbilità.
Tra le numerose comorbilità il primo posto è occupato certamente dall’artrite che riconosce molti dei meccanismi patogenetici implicati anche nel coinvolgimento cutaneo, come del resto dimostra l’efficacia terapeutica degli stessi farmaci biologici parimenti attivi su entrambi i fronti. La percentuale di artrite in pazienti con psoriasi raggiunge circa il 35%, percentuale probabilmente sottostimata, se si considerano sia le forme più severe che quelle a minor impegno clinico, la cosiddetta “early arthritis”.
Siamo certamente di fronte a situazioni che “costano” molto, che però devono essere considerate sotto questo punto di vista in un’ottica più moderna: i soldi impiegati per curare la psoriasi con i costosi farmaci biologici in realtà servono anche a tenere sotto controllo tutta una serie di importanti comorbilità associate.

Fabrizio CantiniCANTINI – Le cifre citate dalla prof.ssa Prignano corrispondono assai da vicino a quanto riscontrato in un nostro studio. In una recente indagine epidemiologica basata sui dati amministrativi di 6 Aziende Sanitarie Italiane che abbiamo recentemente condotto e che è stata presentata al congresso dell’International Society For Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), abbiamo riscontrato una prevalenza dell’artrite psoriasica in soggetti di età superiore ai 18 anni dello 0,83/1000. Il dato riportato alla popolazione toscana di età >18 anni (stimata in circa 3.400.000 abitanti sulla base dei dati demografici della Regione Toscana) suggerisce un numero complessivo di pazienti con artrite psoriasica di circa 28.000. Dalla stessa ricerca risulta un costo annuo per paziente che varia da 1.966 € a 1.3914 € a seconda che si impieghi terapia con farmaci di fondo tradizionali o farmaci biologici (questi ultimi impiegati in circa il 10% dei soggetti).
Al di là del crudo dato numerico, peraltro impressionante, occorre sottolineare che, contrariamente a quanto ritenuto negli anni ’80, l’artrite psoriasica ha andamento clinico erosivo e deformante in oltre il 60% dei pazienti, con esito in deformità, anchilosi ed invalidità.

✔ TOSCANA MEDICA - A livello di medicina generale come si affrontano le questioni della diagnosi precoce e del controllo evolutivo della psoriasi?

Arrigo LombardiLOMBARDI - Fatta salva la considerazione che la psoriasi è una malattia che può presentarsi con quadri variabilissimi di gravità, bisogna sottolineare che non sempre esiste una correlazione diretta tra gravità del coinvolgimento cutaneo e di quello articolare. Infatti si stima che in circa 15-20% dei casi la cute venga coinvolta solo dopo le articolazioni, rendendo in questo modo ancora più importante la questione della diagnosi precoce. Ovviamente l’artropatia psoriasica è facilmente diagnosticabile in presenza di importanti manifestazioni cutanee, molto meno quando abbiamo di fronte forme cliniche estremamente limitate come ad esempio quelle a livello di una o più unghie, oppure in caso di cosiddetta “psoriasi inversa”, quella cioè che colpisce le pieghe cutanee o la cicatrice ombelicale.
Personalmente sono convinto che il medico di base di fronte ad un soggetto con un’artralgia o ad una franca artrite di difficile inquadramento clinico, dopo avere raccolto un’accurata anamnesi familiare, debba sempre pensare alla psoriasi.

Francesca PrignanoPRIGNANO - Nel porre quanto prima la diagnosi corretta di psoriasi, l’apporto del dermatologo riveste un ruolo molto importante, in quanto è in grado di valutare in maniera completa tutto il rivestimento cutaneo non limitandosi cioè al solo distretto eventualmente interessato ma anche ad aree in cui la patologia non è stata ancora registrata come tale dal paziente: strie longitudinali delle unghie, aree di desquamazione retroauricolari, forfora del cuoio capelluto da mettere in diagnosi differenziale con la pitiriasi secca capitis, ecc.

✔ TOSCANA MEDICA - In Toscana come è la comunicazione in questo campo fra i medici di base e gli specialisti?

Pietro SalvadoriSALVADORI - Alcuni dati provenienti dalla Casa della Salute di Empoli (D. Isolani, A. Fanciullacci, comunicazione Congresso Terme di Comano 2013), relativi alla popolazione assistita da 11 medici di famiglia con un totale di circa 15.000 persone, possono servire a rispondere almeno parzialmente alla domanda. In questa realtà la prevalenza della psoriasi è stata calcolata al 2-3% della popolazione. Di questi il 46,5% risultava gestire la malattia direttamente con il proprio medico di base e l’8,7% con lo specialista, per lo più il dermatologo.
L’esperienza di Empoli ci ha tra l’altro permesso di quantificare la questione dei costi: la terapia topica (usata nel 30-35 % di quella casistica) viene a costare circa 100 € l’anno a paziente (costi per prodotti SSN) che salgono quasi a 700 in caso di utilizzo dei farmaci di primo impiego, quelli ad uso più comune in Medicina Generale, che quindi non comprendono i biologici ed i biosimilari. Per questi, secondo studi della nostra UO Dermatologia (Dr. L. Brandini, G. Buggiani, L. Amato), la fase di induzione costa circa 12.000 € anno/paziente, il mantenimento (di norma almeno tre anni) intorno ai 9-10.000 € anno, anche se la prossima genericazione di alcuni principi attivi biosimilari potrà ulteriormente abbattere i costi.
Sempre in tema di costi ricordo poi che anche i nuovi LEA prevedono l’esenzione per le forme più gravi quali l’artropatica, l’eritrodermica e la pustolosa grave con codice esenzione 045.

Emanuele MessinaMESSINA - La Medicina Generale identifica la psoriasi e sospetta le complicanze articolari in una serie di quadri clinici che talvolta sono poco specifici. I medici di famiglia hanno il compito di valutare e seguire nel tempo sia il paziente con psoriasi cutanea ma senza coinvolgimento articolare, sia il paziente con storia ricorrente di artrite asimmetrica e anamnesi personale o familiare di psoriasi
La collaborazione con i colleghi specialisti, dermatologi e reumatologi è ovviamente fondamentale e devo dire che in questo senso in Toscana la situazione è generalmente più che soddisfacente.

Fabrizio CantiniCANTINI – Riferendomi sempre all’esperienza di Prato posso aggiungere che proprio in virtù della collaborazione con i MMG, la diagnosi precoce di artrite psoriasica, cioè entro i sei mesi dall’esordio dei sintomi, è stata possibile in oltre il 70% dei pazienti. Questo ha senza dubbio anche un riflesso economico importante, in quanto il trattamento dell’artrite in fase precoce implica una maggiore efficacia delle terapie infiltrative locali e dei farmaci di fondo tradizionali, che come è noto comportano costi marcatamente inferiori rispetto ai farmaci biologici.

✔ TOSCANA MEDICA - Come potrebbe nella nostra Regione migliorare una situazione che, abbiamo sentito, appare complessivamente positiva? Esistono percorsi condivisi oppure tutto è lasciato alla buona volontà dei singoli professionisti?

Pietro SalvadoriSALVADORI - La collaborazione tra medici di base e specialisti è in ogni campo di fondamentale importanza. Oggi le cose possono essere rese un poco più facili sfruttando le strutture presenti sul territorio in pratica, quando possibile, trasferendo alcune attività gestite a livello distrettuale (quali appunto le consulenze specialistiche) nelle strutture come ad esempio le Case della Salute oppure le AFT.

 

 

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Francesca PrignanoPRIGNANO - Al momento in Toscana esistono un PDTA e dodici Centri cosiddetti “ex Psocare” che funzionano come strutture di riferimento per la cura della psoriasi. A questi si aggiungono poi, come succede nella Clinica Dermatologica dell’Università di Firenze, degli ambulatori dedicati di primo e secondo livello. In questa maniera il paziente può venire seguito durante tutta l’evoluzione della malattia, in stretta collaborazione con il proprio medico di base.
La psoriasi a mio parere comunque dovrebbe essere seguita prevalentemente dal dermatologo, visto che anche situazioni di impegno cutaneo relativamente poco complesso (nelle quali magari si prescrive il cortisonico in maniera troppo superficiale) dopo questo tipo di cure possono peggiorare notevolmente. Si potrebbe pertanto pensare che se un simile fenomeno accade sulla cute la stessa cosa potrebbe verificarsi anche ad esempio a livello delle articolazioni, e per questo penso che sia fondamentale un approccio specialistico anche nei casi apparentemente meno impegnativi.
Ovviamente la comunicazione tra specialista e medico di base rimane fondamentale, soprattutto in quelle forme che sfortunatamente presentano un’evoluzione progressiva nel tempo. Nel caso della psoriasi, soprattutto nelle forme più gravi, non bisogna poi dimenticare che l’approccio specialistico riesce utilmente a gestire tutte le comorbilità associate.

Fabrizio CantiniCANTINI - A mio giudizio, la situazione toscana è distribuita in modo non sufficientemente omogeneo, a macchia di leopardo oserei dire, cosicché vi sono realtà quale quella di Prato dove la collaborazione è assai stretta, e altre in cui MMG e specialista reumatologo non procedono di pari passo. Uniformare l’intervento rappresenta una sfida da raccogliere nel prossimo futuro.

 

✔ TOSCANA MEDICA - La somministrazione non propriamente mirata del corticosteroide topico in precedenza ricordata quali problemi potrebbe causare?

Francesca PrignanoPRIGNANO - Si tratta di un’opzione di cura ancora molto diffusa che però si può utilmente impiegare solo per periodi di tempo limitati per evitare un pericoloso effetto rebound. In questi casi un rischio sempre presente è quello dell’autocura da parte del paziente il quale, visto il miglioramento iniziale della lesione cutanea, prosegue con la somministrazione della crema cortisonica e dopo poco tempo si trova con una chiazza raddoppiata di dimensioni. Il corticosteroide usato per lungo tempo finisce infatti per fare progredire la malattia invece di contrastarla agendo sul sistema delle citochine.
Parimente, come ben sanno i reumatologi, il corticosteroide somministrato in maniera incongrua nell’artrite psoriasica può diventare in seguito responsabile di un vero e proprio rebound artritico.

✔ TOSCANA MEDICA - Quali sono i farmaci di più recente introduzione nella cura della psoriasi?

Francesca PrignanoPRIGNANO - Parliamo innanzitutto di farmaci biotecnologici, i primi dei quali a comparire sul mercato sono stati gli anti TNF alfa, sia sotto forma di anticorpi monoclonali che di antirecettori. Molte di queste molecole hanno oggi perso la copertura brevettuale con evidenti ricadute sul piano economico ed oggi ne usiamo con soddisfazione i biosimilari.
In seguito sono comparse sul mercato le anticitochine, vale a dire le interleuchine 12, 23 ed i due sottotipi della 17.
L’ultima acquisizione terapeutica è rappresentata dalle cosiddette “piccole molecole” che non sono dei farmaci biologici essendo attive su specifici bersagli endocellulari.
Da questa sommaria descrizione ben si capisce quanto sia importante la figura dello specialista, in particolare nella scelta della molecola da impiegare in un determinato malato, nella selezione dei pazienti e nella gestione degli eventuali eventi avversi di questo tipo di terapie.

Fabrizio CantiniCANTINI - In campo reumatologico la disponibilità di varie classi di farmaci biologici offre la grande opportunità di personalizzare la terapia sulla base delle caratteristiche del singolo paziente. Tutto questo si traduce in una maggiore possibilità di successo terapeutico e di ottenimento di un arresto di progressione di malattia in termini di deformità articolari e anchilosi.

 

 

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✔ TOSCANA MEDICA - Esistono dei criteri di appropriatezza per selezionare il target dei pazienti ai quali somministrare queste terapie?

Arrigo LombardiLOMBARDI - La selezione dei pazienti risente in maniera estremamente positiva della collaborazione tra dermatologo e reumatologo, seppure ognuno all’interno del proprio specifico campo di intervento. Questa collaborazione, a Firenze messa in pratica più di venti anni fa all’Ospedale di Santa Maria Nuova e poi malauguratamente interrotta, ha portato ad un reciproco aumento delle conoscenze da parte degli specialisti che, per esempio, hanno condotto alla corretta gestione dell’impiego del corticosteroide topico oppure all’osservazione che il grattamento cutaneo che conduce alla comparsa di una chiazza di psoriasi cutanea può essere assimilato concettualmente al trauma articolare che scatena l’artropatia psoriasica. Gli specialisti lavorando insieme hanno poi imparato a scegliere le classi di farmaci infiammatori a seconda della situazione clinica dei pazienti ed a impiegare il corticosteroide prevalentemente per via intrarticolare facendo molta attenzione a non attraversare con l’ago aree di cute con lesioni in fase attiva.
Anni fa i farmaci in uso erano essenzialmente quelli ad azione antiinfiammatoria, la salazopirina, l’idrossiclorochina, almeno fino all’avvento del metotrexate e, molto più tardi, dei biotecnologici.

Fabrizio CantiniCANTINI - Questa tematica l’abbiamo più volte affrontata e la possibilità di individuare variabili di scelta cliniche tali da permettere di impiegare il biologico più appropriato in prima e seconda linea l’abbiamo recentemente pubblicata. Nel caso dell’artrite psoriasica, dove due manifestazioni cliniche quali il coinvolgimento cutaneo e quello articolare possono presentarsi con differente severità, si impone una stretta collaborazione tra gli specialisti referenti della singola specialità.

 

Francesca PrignanoPRIGNANO - Ad oggi si ricorre al biologico quando almeno due terapie tradizionali non abbiano in precedenza funzionato. Questi farmaci poi vengono impiegati dopo una attenta valutazione complessiva della situazione clinica ed infettivologica del malato, soprattutto per quanto riguarda la presenza di eventuali comorbilità. In seguito, dopo l’inizio della terapia, vengono programmati dei follow-up a distanza di due-tre mesi che consentono una presa in carico prolungata nel tempo.
A Firenze ai pazienti viene inoltre fornito un contatto telefonico al quale possono rivolgersi per la comparsa di eventuali problematiche durante l’assunzione dei biologici. Al momento il numero di questi soggetti nella mia esperienza non è molto alto, attestandosi all’1-3% di tutti i pazienti affetti da psoriasi medio-grave.

✔ TOSCANA MEDICA - Nell’era dei biotecnologici, quale è il livello generale di conoscenza del loro impiego da parte dei medici di famiglia?

Emanuele MessinaMESSINA - I Medici di Medicina Generale non utilizzano in prima persona i farmaci biologici dato che il loro uso è delegato per legge agli specialisti. E del resto questo segue la logica dell’impossibilità per un medico di avere competenza in tutti i settori.
La conseguenza, dal momento che non ne fa un uso professionale, è che la conoscenza da parte del medico di Medicina generale deve essere considerata quasi più come arricchimento culturale che vero e proprio strumento di lavoro.

 

Fabrizio CantiniCANTINI - Ritengo che anche questa sia una tematica da approfondire: una corretta informazione, che doti il MMG di opportune conoscenze sull’impiego dei farmaci biologici e dei loro eventuali effetti collaterali, permette una migliore gestione dei pazienti trattati con tali terapie. Tante volte accade che il paziente si rivolga al Centro per domande che potrebbero essere soddisfate dal MGG. Faccio un esempio: l’assunzione di vaccini da parte del paziente trattato con farmaco biologico. Molti pazienti si rivolgono a noi perché il MMG non è edotto su questa problematica (peraltro semplice: i pazienti non possono ricevere vaccini a base di virus attenuati).

✔ TOSCANA MEDICA - Molti dei farmaci dei quali stiamo parlando hanno un costo notevole: cosa possiamo fare per garantire la sostenibilità del nostro sistema sanitario regionale?

Pietro SalvadoriSALVADORI - In primo luogo bisogna fare funzionare al meglio il PDTA esistente nella nostra Regione. In secondo luogo selezionare con accuratezza i pazienti ed i singoli schemi di terapia da proporre a ciascuno di loro. Ovviamente anche in questo campo l’intervento dello specialista appare ineludibile.

 

Emanuele MessinaMESSINA - Con il passare del tempo il problema del costo dei nuovi farmaci diventerà sempre più rilevante a livello planetario con conseguenze certamente importanti sulla sostenibilità di molti sistemi sanitari. Nel caso specifico, se spendo tanti soldi per curare l’artrite psoriasica, quante risorse posso dedicare per esempio ai linfomi o alla cardiopatia ipertensiva?
Il problema dell’appropriatezza a livello specialistico e della scelta dell’allocazione delle risorse da parte dei politici sarà il leitmotiv per la sostenibilità dei sistemi sanitari.

 


Arrigo LombardiLOMBARDI - Quando si parla di malattie ad andamento cronico, ed in particolare di quelle di interesse reumatologico, non bisogna mai dimenticare che siamo di fronte a quadri spesso altamente invalidanti gravati pertanto anche da costi indiretti di notevole entità. In quest’ottica penso si debba affrontare la questione del costo dei farmaci biologici che appaiono indubbiamente in grado di migliorare molte di queste problematiche (perdita di giornate lavorative, necessità di assistenza da parte delle famiglie, costi per la riabilitazione, ecc).

 

Francesca PrignanoPRIGNANO - Senza volere assolutamente parlare di malattie di serie A e B, ricordo che in Toscana il costo maggiore per i farmaci biologici si ritrova in Oncologia, seguita da Reumatologia, Gastroenterologia e Dermatologia. D’altra parte bisogna riconoscere che, per esempio, da quando sono in uso i biologici si è drasticamente ridotto il numero dei ricoveri in ospedali con ricadute economiche più che evidenti e nel mio campo non si vedono più gli psoriasici gravi che rimanevano in clinica per mesi tra medicazioni e sedute di balneoterapia.

 

Fabrizio CantiniCANTINI - Senza addentrarsi in discorsi di farmaco-economia (scienza troppo spesso trascurata), ritengo che siano da valutare gli aspetti di cost/effectiveness dei biologici: pur tenendone presente l’alto costo, quanto sono i risparmi in termini di giornate di lavoro perdute, necessità di assenza dal lavoro per coloro che nei casi più gravi devono assistere i pazienti, ricoveri ospedalieri, assegni di invalidità? Senza contare che l’artrite psoriasica e la psoriasi rappresentano un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari con conseguente aumento della mortalità. L’evidenza scientifica suggerisce che i biologici hanno permesso di ridurre la mortalità e i ricoveri ospedalieri per eventi cardiovascolari ischemici. Tutto questo si traduce in un risparmio per il sistema sanitario.

 

Pietro SalvadoriSALVADORI - Vorrei concludere con una nota di ottimismo. Dai dati attuali possiamo ricavare che la situazione nel nostro Paese non è poi così drammatica e che la bilancia tra le spese e gli interventi di contenimento dei costi appare oggi sostanzialmente in equilibrio, a tutto vantaggio dei nostri servizi sanitari nazionale e regionali.

 

 

Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015
Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis
Laura C. Coates et al, ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY, Vol. 68, No. 5, May 2016, pp. 1060-1071.

L’artropatia psoriasica (PsA) fa parte delle spondiloentesoartriti sieronegative e colpisce lo 0,1% circa della popolazione, potendo interessare fino al 45% dei pazienti con psoriasi cutanea.
Nell’85% dei casi l’insorgenza della psoriasi precede quella dell’artrite, in altri casi l’insorgenza dell’artropatia è contemporanea a quella della dermatite, mentre in altri casi l’impegno articolare può precedere quello cutaneo.
Caratteristiche distintive della PsA sono l’interessamento oligoarticolare e delle interfalangee distali (IFD) con l’onicopatia associata, l’asimmetria, la dattilite, l’entesite, la sacroileite monolaterale, I fenomeni erosivi articolari, cui fa eco un importante processo di neoapposizione ossea, la negatività dei FR. Gli anticorpi anti-CCP (peptide ciclico citrullinato) possono essere positivi e sembrano predittivi di forme poliarticolari e particolarmente erosive, anche se al di sopra di un determinato cut-off, suggeriscono la presenza di un overlap tra Artrite Reumatoide e psoriasi cutanea.
Al primo riscontro di un caso di PsA sarebbe opportuno stadiare radiologicamente la malattia, per documentare eventuali erosioni/neoapposizioni presenti all’esordio:
• RX ➔ evidenza di erosioni, entesopatie calcifiche, pseudo-sindesmofiti, osteoporosi iuxtarticolare, periostite
• RMN ➔ edema osseo (con la possibilità di distinguere una sacroileite attiva), tenosinovite, entesite
• ECOGRAFIA ➔ erosioni, calcificazioni, sinovite, tenosinovite, entesite, con la possibilità di evidenziare fenomeni di neovascolarizzazione con la metodica Power Doppler
Anche i dati di laboratorio al baseline risultano utili, oltre che nell’inquadramento della malattia, anche nella scelta della terapia e del follow-up:
• VES
• PCR
• MRP (alta sensibilità anche in assenza di movimento degli indici di flogosi tradizionali, correlazione con la presenza di sinovite attiva al PD US) [calprotectina è un eterocomplesso delle proteine S100 (S100A8 e S100A9 – dette anche proteine MRP8 e MRP14)]
• IL-6, soprattutto nelle forme di difficile distinzione dall’AR (utili anche CCP, FR IgM, IgG, IgA)
• TNFa
• Tipizzazione HLA-A, B, C (alta prevalenza del B27 nelle forme assiali, del Cw*06 nelle forme cutanee)
Data l’eterogeneità delle manifestazioni cliniche dell’AP, da sempre si è sentita l’esigenza di individuare dei sottotipi fenotipici sulla base dei quali orientare anche le proposte terapeutiche.
La classificazione tuttora più utilizzata è quella di Moll e Wright del 1973, che prevede cinque varietà cliniche:
• Oligoartrite asimmetrica
• Forma classica ( IFD + onicopatia)
• Forma mutilante
• Simil-reumatoide (poliartrite simmetrica)
• Interessamento assiale
Nel tempo sono state proposte varie altre classificazioni, soprattutto con l’intento di estendere l’attenzione anche alle manifestazioni extra-articolari della malattia e di sottolineare le differenze patogenetiche alla base di forme distinte. Il fine ultimo di questi sforzi è quello di caratterizzare al meglio, di volta in volta, il paziente da trattare, in modo da personalizzare il più possibile la terapia (concetto di tailored therapy).
Nelle ultime linee guida del GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) del 2015, riguardo al trattamento della malattia psoriasica si sottolinea l’importanza di suddividere le possibili manifestazioni patologiche in “domini”, individuando per ciascuno gli steps terapeutici più idonei:
• Artrite periferica
• Coinvolgimento assiale
• Entesite
• Dattilite
• Psoriasi cutanea
• Onicopatia

Artrite periferica
• L’artrite periferica si giova poco del trattamento con i FANS, mentre risponde solitamente bene ai cDMARDs: MTX in prima battuta, qualora non controindicato, di cui valutare l’efficacia dopo almeno 3 mesi di terapia con un dosaggio minimo di 7,5mg/sett, da incrementare fino a 25mg/sett.
• In caso di intolleranza all’MTX: LFN, SSZ (off-label).
• La ciclosporina può esser presa in considerazione in presenza di un importante coinvolgimento cutaneo, tenendo presente che il suo utilizzo a lungo termine è sconsigliato per i suoi effetti collaterali, soprattutto a livello renale, anche a bassi dosaggi.
• In caso di inefficacia del primo cDMARD si può passare ad un altro o tentare la combinazione di 2 farmaci.
• Infiltrazioni locali di CCS possono essere utili, specie nelle forme oligoarticolari o comunque quando una sola articolazione permane attiva nonostante un buon controllo generale della sintomatologia.
• Al fallimento del DMARD tradizionale (o di una loro combinazione) è possibile introdurre un farmaco biologico: nelle forme caratterizzate da artrite periferica, gli antiTNFa sono quelli che hanno mostrato maggior efficacia.

Coinvolgimento assiale
• La FKT è parte integrante dell’armamentario terapeutico in caso di spondilite.
• Ci sono evidenze di riduzione del dolore e dell’edema osseo con l’utilizzo di clodronato.
• Nelle forme con principale coinvolgimento assiale la prima linea consiste in cicli di FANS, se non controindicati, e in eventuali infiltrazioni locali di CCS.
• In questo caso i cDMARDs risultano poco efficaci, con qualche, scarso dato in più sulla salazopirina.
• Perciò al fallimento di 2 tipi di FANS (o se presente controindicazione al loro impiego) è possibile introdurre il bDMARD: gli anti-TNFa costituiscono la classe di prima elezione, ma anche Ustekinumab [STELARA] (IL-12, IL-23) e Secukinumab [COSENTYX](IL-17A) hanno un loro razionale di impiego in questi casi, anche nei bio-naives.

Entesiti
Le espressioni entesitiche della AP rispondono poco sia ai cicli di FANS che ai cDMARDs, mentre traggono beneficio dalle infiltrazioni locali di CS.
È comunque possibile l’utilizzo del biologico in seconda linea:
• Tra gli antiTNFa, certolizumab pegol è quello con più dati di efficacia.
• Ustekinumab e Secukinumab sono senza dubbio più efficaci in questo tipo di manifestazioni dato che l’asse IL-12/23- IL-17 è patogeneticamente responsabile dell’infiammazione a livello dei tendini e delle entesi, con il riscontro di cellule T gamma-delta che producono IL-17 proprio in tali sedi anatomiche.

Dattilite
La dattilite è una manifestazione tipica della AP, che consiste nell’edema flogistico del tendine del flessore del dito interessato che assume il caratteristico aspetto a “salsicciotto”. Quando presente, risponde generalmente bene ai cDMARDs e alla terapia infiltrativa locale di CCS.
Laddove ci sia necessità di inserire un farmaco biologico, valgono le stesse indicazioni date per le entesiti.

Psoriasi cutanea/onicopatia
L’interessamento cutaneo e ungueale si giova, in prima istanza, della terapia topica con CCS, CSA, raggi UVB.
Quando cute e unghie risultano particolarmente coinvolte in un caso di AP, dobbiamo tener presente che:
• I cicli di FANS e, alla loro riduzione, i CCS per via sistemica, possono provocare dei flares delle lesioni cutanee
• Gli antiTNF-α, sebbene indicati anche nel trattamento del solo coinvolgimento cutaneo, possono talvolta scatenare fenomeni di psoriasi paradossa, che regredisce alla sospensione, con Etanercept responsabile della maggior parte dei casi descritti
• Certolizumab pegol ha dimostrato particolare efficacia a livello cutaneo
• Ustekinumab e secukinumab hanno efficacia comprovata nella riduzione delle placche e hanno l’indicazione anche nel caso di psoriasi cutanea, in assenza di artropatia associata
• Ixekizumab (TALTZ) ha attualmente indicazione solo per la psoriasi cutanea, in attesa dell’approvazione per la psA
Infine, un altro aspetto da non trascurare è la presenza di eventuali comorbidità (ivi comprese sia le manifestazioni extra-articolari della malattia sia le patologie indipendentemente associate):
• Coinvolgimento oftalmico : congiuntivite, cheratocongiuntivite, uveite anteriore
• Coinvolgimento intestinale: IBD
• Coinvolgimento CV: valvulopatie, alterazioni del ritmo
• Malattie demielinizzanti
• Epatopatia (NASH), obesità, diabete, ipertensione, ipercolesterolemia
• Rischio infettivo
• Neoplasie
• Osteoporosi, danno strutturale osseo

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