Prevenire le complicanze dell’Herpes Zoster: una nuova opportunità

Paolo Bonanni, Ordinario di Igiene dell’Università  degli Studi di Firenze

Rocco Mediati, Direttore dell’UO Cure Palliative e Terapia del dolore dell’AOU Careggi, Firenze

Giulio Rosellini, Medico di medicina generale e Direttore del Dipartimento di Medicina Generale della ASL Toscana Nord-Ovest

Luigi Rossi, Direttore di Zona-Distretto Piana di Lucca della AUSL Toscana Nord-Ovest e Presidente di CARd Toscana e Consiglio Regionale Sitl Toscana

Lorenzo Roti, Responsabile Settore Organizzazione e Percorsi di Cronicità, Regione Toscana

Mauro Ruggeri, Medico di medicina generale a Prato, Presidente regionale toscano della SIMG

 

Toscana Medica - Professor Bonanni, epidemiologia dell’infezione da Herpes Zoster (HZ), con particolare riguardo alla popolazione di età più avanzata.

Paolo BonanniBonanni - Si tratta di una condizione molto frequente con una incidenza calcolata intorno a 1,7 casi su 1.000 abitanti, con punte fino a 7-8/1.000 nelle classi di popolazione più anziane che presentano un picco significativo in particolare tra i 75 e i 79 anni.
Questi dati sono sostenuti soprattutto da una riduzione dell’immunità cellulo-mediata, da una generica condizione di scarsa immuno-competenza e dalla frequente, concomitante presenza di numerose patologie associate.
Di notevole impatto epidemiologico è poi la nevralgia post-erpetica, situazione per lo più altamente invalidante, riscontrabile nel 15-20% di tutti i casi di infezione da Herpes Zoster.

Mauro RuggeriRuggeri -I dati provenienti dalla medicina generale, in pratica sovrapponibili a quelli ISTAT, parlano di una per-centuale di infezione da Herpes Zoster variabile dal 3,61 negli uomini al 4,88 nelle donne, sostanzialmente in linea con quanto riportato in letteratura.
Ogni medico di medicina generale con 1.000-1.500 assistiti ogni anno vede dai 4 ai 6 casi di Herpes Zoster, localizzati per lo più a livello del torace e delle branche trigeminali, situazione di particolare gravità per le possibili complicanze di carattere oftalmologico.
Se è vero che l’infezione da Herpes Zoster colpisce prevalentemente i soggetti anziani, non bisogna tuttavia dimenticare che compare anche nei pazienti più giovani, soprattutto in quelli affetti da patologie che compromettono l’immunità cellulo-mediata, come le patologie ad andamento cronico, per esempio il diabete e la BPCO, o quelle di natura cardiovascolare.

Paolo BonanniBonanni - L’incidenza dell’infezione da Herpes Zoster aumenta rapidamente dopo i 50 anni, colpendo anche un numero significativo di persone ancora in età lavorativa. Da non dimenticare inoltre che circa il 95% dei soggetti immuni risulta sieropositivo al virus varicella Zoster.
È probabile che nel corso delle prossime 5 decadi il numero degli ultra-sessantacinquenni arriverà a circa il 20% della popolazione mondiale, con conseguente aumento delle patologie e delle comorbilità. In particolare in Italia l’età media sta aumentando in maniera vertiginosa, attestandosi nel 2012 a 80 anni per gli uomini e 85 per le donne. Tutti questi fattori fanno sì che a oggi la probabilità di andare incontro a questa infezione si attesti intorno a circa il 20% della popolazione generale, con percentuali che possono raggiungere il 50% nei soggetti di 80 anni e oltre.

Luigi Rossirossi - I costi di questa infezione nel nostro Paese si attestano, secondo i dati disponibili, intorno ai 40-41 milioni di euro annui che vanno a sommarsi a quelli sociali, i quali, seppure altrettanto gravosi, appaiono di più difficile quantificazione.
Toscana Medica - Come si può descrivere la tipologia di questi pazienti che, affetti da una condizione clinica altamente invalidante, spesso necessitano per lunghi periodi di tempo anche di un supporto di tipo psicosociale?

Rocco Mediatimediati - A integrazione delle considerazioni epidemiologiche prima citate, ricordo che nella mia esperienza ve-do moltissimi pazienti oncologici che sviluppano una infezione da Herpes Zoster in corso di chemioterapia.
Tornando alla domanda di “Toscana Medica”, credo sia importante sottolineare che i soggetti colpiti da questa infezione soffrono non solo per la malattia in fase acuta o per le sue temibili complicanze, in particolare la ne-vralgia post-erpetica, ma anche a causa degli effetti collaterali delle terapie atte a tenere la situazione sotto un controllo accettabile. Infatti spesso è necessario ricorrere ad associazioni di farmaci quali antiepilettici, antide-pressivi e oppioidi, che inevitabilmente causano, soprattutto nelle persone di età più elevata, un peggioramento delle capacità cognitive e funzionali.

Toscana Medica - In linea di massima questi pazienti richiedono un’assistenza di tipo territoriale piuttosto che ospedaliero, quale quella garantita dai medici di medicina generale.

Lorenzo Rotiroti - In effetti le ospedalizzazioni per Herpes Zoster sono un fenomeno non frequente, anche grazie al buon livello di assistenza territoriale. Comunque è stato osservato che nelle età superiori ai 55 anni 8 ricoveri ogni 100.000 sono dovuti allo Zoster, con una frequenza maggiore nelle età più avanzate, nelle donne e nei pazienti con comorbosità.

 

Mauro Ruggeriruggeri - Fortunatamente non tutti questi soggetti presentano situazioni di eccessiva complessità assistenziale e possono per lo più venire ben gestiti a domicilio, soprattutto quando fanno parte di un nucleo familiare attivo e ben collaborante. Ovviamente il discorso cambia di fronte a situazioni di disagio sociale, magari con anziani soli oppure affidati alle cure di una più o meno solerte badante.
L’impegno maggiore della medicina generale in questo tipo di situazioni è fondamentalmente rappresentato dalla formulazione della diagnosi quanto più precocemente possibile (aspetto fondamentale per ridurre l’incidenza della nevralgia post-erpetica) e dall’attenzione rivolta a quei soggetti che necessitano delle pesanti terapie prima ricordate dal dottor Mediati. Ovviamente in caso di dolore molto importante il ricorso allo specialista appare indi-spensabile.

Rocco Mediatimediati - Come giustamente diceva il dottor Ruggeri, in alcuni casi l’intervento dello specialista è veramente necessario. È il caso ad esempio della già citata nevralgia post-erpetica che, in seguito alla demielinizzazione delle radici posteriori del midollo spinale, provoca un cosiddetto squilibrio delle afferenze sensitive responsabile di una sindrome da deafferentazione caratterizzata da sintomatologia dolorosa di notevolissima intensità.

 

Toscana Medica - Dopo gli ultimi interventi una domanda appare necessaria: come è in Toscana il rapporto di collaborazione tra la medicina generale e gli specialisti dei centri di riferimento?

Rocco Mediatimediati - Si tratta di una situazione sostanzialmente favorevole seppur migliorabile, considerato che nel 2015 la Regione Toscana ha istituito una rete per la terapia del dolore strutturata su tre livelli: il primo, territoriale, gestito dalla medicina generale tramite le AFT, il secondo di competenza degli spokes degli ospedali di minori dimensioni e il terzo attivo nei centri hub dei grandi ospedali regionali, come per esempio Careggi. Il paziente che viene preso in carico da questa organizzazione può trovare momento per momento, lungo tutto il proprio percorso di cura, le migliori risposte a ogni necessità.

Giulio RoselliniRosellini - Oltre alla complessità delle terapie necessarie per controllare la sintomatologia della nevralgia post-erpetica, soprattutto in soggetti spesso anziani e con polipatologia associata, non va dimenticato il carico di sofferenze e di impegno che una simile situazione causa a livello familiare, di fronte ad esempio alle difficoltà oggettive nell’assistenza quotidiana al malato, alla sua impossibilità a contribuire alle normali attività della famiglia, alla necessità per i caregivers di perdere giornate di lavoro e di riposo.

Toscana Medica - Cosa dice il Piano Nazionale Vaccini in tema di prevenzione dell’infezione da Herpes Zo-ster?

Luigi RossiRossi - Nel Piano Nazionale Vaccini si consiglia la vaccinazione contro l’infezione da Herpes Zoster ai soggetti ultra-sessantacinquenni al fine di contrastare il picco di incidenza che, come già ricordato, interessa per lo più le classi di popolazione tra i 75 e i 79 anni. Questo intervento, vera e propria attività di Sanità Pubblica offerta alle persone in maniera attiva, è mirato alla prevenzione della malattia in sé ma anche e soprattutto delle sue temibili complicanze quali appunto la nevralgia post-erpetica.

Lorenzo RotiRoti - Aggiungerei che il Piano Nazionale raccomanda anche la vaccinazione per le fasce a rischio oltre i 50 anni e in particolare per i pazienti affetti da diabete mellito, patologia cardiovascolare e BPCO e per i soggetti destinati a terapia immunosoppressiva.

 

Paolo Bonannibonanni - Il vaccino vivo attenuato che abbiamo a disposizione dal 2006, da somministrare in dose singola, è sostanzialmente lo stesso della vaccinazione antivaricella del bambino, però con dosaggio aumentato di 14 volte. Purtroppo negli anni passati in Italia si sono verificati grossi problemi di approvvigionamento legati sia alle scarse quantità di prodotto rese disponibili dall’industria sia al consumo molto elevato da parte di alcuni Paesi come gli Stati Uniti. Oggi, dopo un certo numero di anni serviti a organizzare i modelli produttivi sulla base delle quantità realmente richieste dal mercato, la situazione è sostanzialmente normalizzata.

Toscana Medica - Professor Bonanni, descriviamo le caratteristiche di questo vaccino.

Paolo Bonannibonanni - Come dicevo in precedenza, si tratta di un vaccino vivo attenuato in mono somministrazione che negli studi condotti a partire dal 2000 ha dimostrato un’efficacia del 60-65% nei confronti dell’infezione da Herpes Zoster e del 65‑70% nei confronti della nevralgia post-erpetica, con i soggetti più giovani che presentano rispo-ste per lo più migliori rispetto a quelli di età avanzata.
Nonostante un certo calo dell’efficacia della copertura vaccinale con il passare del tempo (circa 35-40% dopo 4 o 5 anni), studi recenti su popolazioni significative di soggetti vaccinati hanno dimostrato un’efficacia della vaccina-zione a 5 anni del 50% contro lo Zoster e superiore al 65% nei confronti della nevralgia post-erpetica (Figura 1).
Si tratta di un vaccino complessivamente dotato di un buon profilo di sicurezza che però, essendo vivo e attenuato, non deve essere somministrato nei soggetti gravemente immunocompromessi. Può invece essere impiegato in caso di terapie corticosteroidee topiche o sistemiche, ma non di eccessiva durata.
A breve sarà disponibile un nuovo vaccino contro lo Zoster, composto da due subunità e da somministrare in due volte.

herpes Fig 1

Toscana Medica - Parlando di costi, la necessità della duplice somministrazione potrebbe in qualche modo in-fluenzare le scelte prescrittive dei medici, sempre più costretti a confrontarsi tutti i giorni anche con problematiche di carattere economico?

Paolo Bonannibonanni - La questione economica può essere almeno in parte superata dalla constatazione che l’efficacia del nuovo vaccino varia dal 90 al 97%, quindi risulta nettamente superiore a quella del preparato fino a oggi disponibile.
Credo semmai che un problema oggettivo possa essere rappresentato dalla necessità delle due somministrazio-ni, visto che già ora le Regioni che hanno adottato la mono somministrazione come strategia vaccinale riescono a raggiungere coperture estremamente basse: a oggi il risultato migliore è stato raggiunto in Liguria, dove però la vaccinazione è stata effettivamente eseguita solo nel 20% delle persone alle quali è stata offerta.

Toscana Medica - Quindi, nonostante la cosiddetta “chiamata attiva” e l’impegno delle Regioni, le cose non sembrano andare particolarmente bene nel nostro Paese.

Mauro Ruggeriruggeri - Effettivamente a oggi la situazione italiana non appare molto favorevole in questo campo, seppure il vaccino contro l’Herpes Zoster sia contemplato nel Piano Nazionale Vaccini, inserito nei LEA e pertanto garantito a tutta la popolazione.
In Italia la strategia vaccinale contro l’infezione da Herpes Zoster è rivolta sostanzialmente, come già detto, alla popolazione maggiormente a rischio degli ultra-sessantacinquenni, nei confronti dei quali l’azione di “chiamata attiva” da parte dei medici di medicina generale appare davvero di fondamentale importanza.
Altro intervento strategico è rappresentato dalle vaccinazioni per coorti, quali quella antinfluenzale offerta a tutti i nuovi sessantacinquenni in associazione con quella antipneumococcica. Purtroppo negli ultimi due casi le cose sono state veramente scoraggianti visto che accanto a una modesta copertura vaccinale contro l’influenza abbiamo avuto la risibile percentuale del 10% di vaccinazioni contro lo pneumococco.
Per cercare di migliorare la situazione, a mio parere l’unica strada percorribile è la stretta collaborazione tra l’ambito delle cure primarie e quello dei servizi vaccinali. Innanzitutto, questa sinergia potrebbe permettere il su-peramento del frequente deficit di comunicazione tra medici e assistiti, i quali spesso non gradiscono di essere considerati anziani e pertanto “meritevoli” di ricevere un intervento sanitario specificamente indirizzato alle classi di età più avanzata. Poi occorre considerare le problematiche di carattere strettamente pratico-organizzativo: chi deve fare le vaccinazioni, in quali luoghi, come deve essere garantita la catena del freddo che permette l’ottimale conservazione dei vaccini?

Luigi Rossirossi - Un aiuto alla diffusione delle vaccinazioni potrebbe essere dato dalla constatazione che quella contro l’Herpes Zoster non deve essere obbligatoriamente offerta durante un determinato periodo dell’anno, come ac-cade per esempio con quella antinfluenzale. I soggetti anziani, principali destinatari della “chiamata attiva”, generalmente tendono a rivolgersi con una certa frequenza al proprio medico di famiglia e in queste occasioni po-trebbero essere utilmente e ripetutamente sensibilizzati su queste tematiche.

Mauro Ruggeriruggeri - La Sanità di iniziativa che stiamo organizzando a livello regionale potrebbe rappresentare un ottimo ambito di intervento anche per la gestione attenta e partecipata di queste problematiche.

 

 

Paolo Bonannibonanni - Rimanendo nell’ambito della organizzazione dei servizi vaccinali, ricordo che a livello legislativo è sta-to stabilito che l’offerta attiva e gratuita di tre vaccinazioni (quella contro il rotavirus nei neonati, il richiamo anti-poliomielitico nell’adolescente e appunto quella contro l’infezione da Herpes Zoster nei soggetti sessantacin-quenni) debba essere resa disponibile da parte delle Regioni nel corso del 2018.

 

Lorenzo Rotiroti - La Regione Toscana ha appena recepito il Piano Nazionale Vaccini. La Toscana è sempre stata sensibile e ha sostenuto le politiche di prevenzione vaccinale nell’anziano, tanto da aver promosso ormai da molti anni l’effettuazione delle campagne sia di vaccinazione antiinfluenzale che antipneumococcica in collaborazione con la medicina generale. Le politiche regionali sull’invecchiamento attivo stanno rafforzando anche interventi di so-stegno e implementazione dell’attività preventiva. Una campagna di comunicazione costante e capillare gestita non solo attraverso il servizio sanitario e i professionisti risulta un presupposto indispensabile per il raggiungi-mento e il mantenimento di adeguate coperture.

herpes Fig 2

Toscana Medica - Torniamo per un attimo agli aspetti clinici della questione: dottor Mediati, le è mai capitato di vedere una nevralgia post-erpetica in un soggetto già sottoposto a vaccinazione?

Rocco Mediatimediati - Anche se la mia casistica non è particolarmente significativa, non mi è ancora capitato di osservare una situazione del genere.
Approfitto per sottolineare l’importanza della formazione/informazione dei medici e, soprattutto, della popolazione, attraverso campagne mirate di sensibilizzazione, a mio parere particolarmente necessarie in periodi come questo di accesa polemica “no vax”.
Toscana Medica - I concetti espressi adesso dal dottor Mediati sono la formazione del medico e la giusta co-municazione alla popolazione: cosa si sta facendo in questi ambiti a livello dei Dipartimenti di Medicina Generale?

Giulio Rosellinirosellini - Io credo che sia ben diverso trasmettere informazioni corrette e documentate sulla vaccinazione con-tro una malattia che tutti ben conoscono come l’influenza e invece fare lo stesso per una patologia molto più rara e certamente sconosciuta ai più come l’infezione da Herpes Zoster con le sue temibili complicanze.
A livello dipartimentale le cose sono ancora in fase di programmazione visto che queste nuove strutture organizzative sono ancora di recentissima introduzione. L’ambito invece nel quale si può da subito iniziare a lavorare è quello delle AFT e delle Case della Salute, al cui interno professionisti di varia estrazione possono affrontare con efficacia temi importanti come appunto le strategie vaccinali, garantendo al contempo una adeguata attività di formazione e informazione alla popolazione.

Conclusioni

Prevenire
 è meglio che curare

L’Herpes Zoster è una malattia abbastanza frequente, con una incidenza superiore al 4 per 1.000 nelle persone anziane e passibile di superare il 7 per 1.000 negli ultra-settacinquenni, a causa della diminuzione con l’età dell’immunità cellulomediata. In questi casi, come sempre nei cronici, la nevralgia post-erpetica cade assai spesso in un quadro di comorbidità, alcune delle quali come il diabete, le malattie oncologiche soggette a chemioterapia, la BPCO e le cardiopatie costituiscono un vero e proprio fattore di rischio frequente anche nello Zoster giovanile. È bene ricordare che nei casi realmente gravi la nevralgia post-erpetica è una malattia di lunga durata, invalidante, che impegna fortemente pure la famiglia e il servizio sanitario, anche per il costo elevato delle cure.
Inoltre le terapie, nei casi gravi, sono complesse e spesso gravate da reazioni avverse. Insomma si tratta di pazienti difficili da gestire per il medico generale e per lo specialista. Nel sistema toscano il percorso parte dalle AFT e prosegue nei centri di secondo livello, per giungere, nei casi più importanti, ai centri di terzo livello delle aziende ospedaliero-universitarie. I nostri esperti hanno insistito per l’intervento diagnostico-terapeutico immediato, sia di tipo curativo, nel tentativo di impedire l’insorgenza della complicanza nevritica, sia a fronte dei primi segni di demielinizzazione.
Ma, come si suol dire, prevenire è meglio che curare e l’introduzione in commercio, ormai dal 2006, di un vaccino anti-herpes, che non è altro che il potenziamento del vaccino antivaricella, consente di evitare l’insorgenza della patologia e quindi le complicanze. In tal modo questo vaccino, già inserito nei LEA nel recente Piano Nazionale Vaccini, può essere somministrato agli ultra-sessantacinquenni a carico del SSN oppure nei soggetti più giovani ma a forte rischio.
Il vaccino, secondo i dati più recenti della letteratura, offre un’ottima copertura, scarsissime reazioni avverse e una sufficiente protezione nel tempo. Rappresenta quindi uno strumento di Sanità Pubblica che fin da quest’anno può essere offerto ai nati nel 1952, sessantacinquenni, in attesa, nei prossimi anni, di aumentare l’estensione dell’offerta. A oggi però la copertura vaccinale è estremamente bassa, inferiore al 20%. Ciò dipende sia da una minore formazione e sensibilità dei medici rispetto a questa novità sia dalla scarsa percezione del rischio da parte dei cittadini. Due problemi che esigono due diverse strategie, formativa nei confronti dei medici e di forte impatto comunicativo nei confronti dei cittadini.
La risposta a questo problema rientra nella organizzazione delle AFT e dei Dipartimenti di Medicina Generale ed è una delle sfide della moderna organizzazione sanitaria. Intanto però i medici di famiglia possono impegnarsi a convincere chi ne ha diritto a prevenire questa possibile grave patologia.

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