Emicrania

Emicrania: nuovi scenari terapeutici

a cura di Simone Pancani

Massimo Alessandri, Direttore Dipartimento Medicina Interna e Specialistiche Azienda Usl Toscana Sud-Est

Sergio Baglioni, Medico di Medicina Generale, Firenze

Simona Dei, Direttore Sanitario, Azienda USL Toscana Sud-Est

Pierangelo Geppetti, Professore Ordinario di Farmacologia Clinica presso la Facoltà di Medicina dell’Università degli Studi di Firenze

Andrea Messori, ESTAR Dirigente Unità Health Technology Assessment di ESTAR Toscana

Pasquale Palumbo, Direttore SOC Neurologia, Ospedale di Prato

Lucia Turco, Direttore Sanitario, AOU Careggi

 

TOSCANA MEDICA - Emicrania: epidemiologia, quadri clinici e criteri diagnostici.

 

Pierangelo GeppettiGEPPETTI - Attualmente si calcola che nel mondo circa un miliardo di persone soffra di una qualche forma di emicrania. La forma più grave, quella cronica che si presenta con più di quindici episodi al mese di cui almeno otto con le caratteristiche proprio dell’attacco emicranico, compare in circa l’1,5% della popolazione generale. Forme come la cefalea a grappolo colpiscono lo 0,4% della popolazione mondiale, mentre altre come l’emicrania parossistica, la cefalea nevralgiforme unilaterale di breve durata con iniezione congiuntivale e lacrimazione (SUNCT), la cefalea nevralgiforme di breve durata unilaterale con sintomi autonomici craniali (SUNA) sono assai più rare. Da notare che la cefalea di tipo tensivo, riportata come molto frequente in alcuni studi epidemiologici, in realtà in un centro di terzo livello come il nostro è raramente diagnosticata, e generalmente tra gli adolescenti.

L’emicrania colpisce entrambi i sessi con percentuali del 70 e 30% rispettivamente nelle donne e negli uomini. Può presentarsi anche in età pediatrica, manifestandosi già durante la scuola elementare, tende ad attenuarsi o addirittura scomparire con la menopausa, al pari di quanto succede negli uomini intorno ai 50 anni. Non sono però infrequenti casi di emicrania in soggetti di oltre 70 anni di vita. Il perdurare dell’emicrania in età geriatrica ha cause sconosciute, ma a volte sembra associarsi all’assunzione di farmaci usati per patologie concomitanti.

 

Massimo AlesandriALESSANDRI - Le cefalee primarie rappresentano circa il 90% del totale e solo l’8% di quelle che arrivano ai DEA possono essere definite “pericolose”; per questo è importante sottolineare che i criteri diagnostici dell’emicrania sono essenzialmente di tipo clinico, come codificato dall’International Headache Society. Questo approccio permette nella maggioranza dei casi di evitare il ricorso ad approfondimenti diagnostici di scarsa utilità ma di alto costo come ad esempio quelli di neuroimaging.

 

Pierangelo GeppettiGEPPETTI - Concordo sul fatto che la diagnosi dell’emicrania sia essenzialmente clinica e che medici esperti possano e debbano effettuare una diagnosi corretta su base anamnestica. Ad esempio, un dolore frontale, temporale o perioculare intenso e ripetuto due volte al giorno e accompagnato da ostruzione nasale e rinorrea omolaterale non deve essere considerato di tipo sinusitico da trattare con antibiotici, ma far orientare per una cefalea a grappolo.

 

Pasquale PalumboPALUMBO - Vorrei sottolineare che l’approccio clinico alla diagnosi di emicrania spesso dipende dalle classi di pazienti che ci troviamo di fronte. In alcuni casi infatti il soggetto presenta negli anni sempre la stessa manifestazione clinica della malattia e per questo ha imparato a conoscerla e a gestirla in maniera corretta. In altri casi la sintomatologia degli attacchi è così sfumata che il paziente tende a non farci più di tanto caso assumendo per proprio conto farmaci analgesici come i FANS. La situazione più problematica è però certamente quella in cui la malattia si presenta clinicamente con crisi atipiche che ogni volta necessitano di un corretto inquadramento medico potendo arrivare anche a richiedere il ricorso al Pronto Soccorso.

 

Sergio BaglioniBAGLIONI - Considerando la prevalenza dell’emicrania e valutando la mia casistica, viene spontaneo chiedermi dove sono tutti i miei pazienti emicranici! Evidentemente qualcosa a livello di medicina generale ancora sfugge per una serie di motivi che cerco di riassumere. In primo luogo la mancanza di tempo che affligge i medici di medicina generale, al pari di tanti altri colleghi. Se, come è stato detto, la diagnosi di emicrania è fondamentalmente clinica, non poter dialogare con il paziente per un tempo sufficiente a inquadrare correttamente la sua situazione per ovvi motivi non aiuta il raggiungimento della diagnosi corretta.

Il paziente poi in molti casi presenta una sorta di assuefazione nei confronti della malattia, una rassegnazione che lo porta non tanto ad affrontare la questione con il proprio medico quanto piuttosto a ricevere informazioni dai familiari o a ricavarle in via indiretta sentendo parlare in tanti contesti diversi, di lavoro, di conoscenze ecc. dove è facile confondersi generalizzando “il mal di testa”.

Ancora. In qualche soggetto possono essere presenti forme diverse di cefalea, ognuna delle quali necessita di un inquadramento quanto più corretto possibile.

Altri fattori da considerare sono un’anamnesi familiare positiva che può far sottovalutare o addirittura ignorare il problema (in quella famiglia è sempre stato così!) e il fenomeno dell’autoprescrizione dei farmaci che certamente contribuisce a complicare la situazione.

In questo scenario il ricorso alla diagnostica strumentale, anche se non sempre del tutto giustificato, appare però in molti casi comprensibile.

Certamente le cose potrebbero essere molto semplificate dalla maggiore diffusione del Fascicolo Sanitario Elettronico contenente tutte le informazioni dei pazienti sempre accessibili da parte di qualsiasi medico.

 

Simona DeiDEI - Dal punto di vista del Servizio Sanitario pubblico credo che alcuni momenti della storia dei pazienti con emicrania vadano presi in particolare considerazione. Il primo è quello dell’accesso alla medicina generale con tutte le problematiche connesse che bene sono state illustrate dal dottor Baglioni. Il secondo è il ricorso al Pronto Soccorso per la gestione delle situazioni di emergenza, che in alcuni casi potrebbe essere evitata dalla adeguata conoscenza da parte dei pazienti della propria condizione di malattia. Ovviamente la situazione potrebbe essere notevolmente facilitata dalla condivisione immediata dei dati tra i vari medici che si trovano a occuparsi dello stesso paziente (vedi il Fascicolo Sanitario Elettronico prima ricordato). Questo è un impegno che la nostra ASL sta seguendo con particolare attenzione.

 

Lucia TurcoTURCO - Quello che emerge dai contributi dei colleghi finora ascoltati è la mancanza di un percorso realmente strutturato che prenda in carico questi pazienti. Questa problematica è a mio parere molto ben esplicitata dal ricorso anche ripetuto che i soggetti in preda a un improvviso e violento “mal di testa” fanno ai DEA, al quale per lo più segue tutta una serie di accertamenti diagnostici non sempre fino in fondo condivisibili. Senza poi voler assolutamente sminuire l’importanza del polimorfismo clinico che caratterizza i quadri cefalalgici, appare comunque discutibile il fatto che, una volta compiuti tutti gli accertamenti ed esclusa una causa di emergenza/urgenza, il paziente non venga quasi mai indirizzato dal DEA a una struttura che specificamente si occupi del problema.

Credo pertanto che sia davvero necessario “costruire” un PDTA dedicato alle cefalee, contestualizzato alla nostra realtà regionale, che accompagni i pazienti dal primo incontro con il proprio medico di base attraverso step di livello clinico-assistenziale sempre più elevato.

 

Andrea MessoriMESSORI - Concordo ovviamente con la dottoressa Turco circa la necessità di un percorso assistenziale strutturato specifico per i pazienti cefalalgici; a questo proposito vorrei fare alcune osservazioni di carattere generale che si possono adattare anche al caso che stiamo adesso discutendo.

In linea generale, quando si progetta un PDTA, la fase iniziale di raccolta delle evidenze scientifiche (ad es. finalizzata alla stesura di linee-guida e protocolli) procede senza particolari problemi, che invece si manifestano subito dopo, quando cioè la teoria deve essere trasferita nella pratica medica quotidiana. Faccio un esempio: un paziente ha un infarto del miocardio a Empoli e in quell’ospedale viene seguito lungo tutto il suo processo di diagnosi e cura. Se però, dopo alcuni mesi, lo stesso paziente presenta una recidiva di infarto per cui viene ricoverato, ad esempio a Careggi, il paziente è riconosciuto in quest’ultima struttura come una entità “nuova”, quasi come se a Empoli qualche tempo prima non fosse successo niente. Anche se si tratta di un obiettivo auspicato ormai da molto tempo, manca tuttora un filo conduttore informatico che riconosca il paziente nei suoi successivi accessi al SSN, soprattutto per quanto riguarda l’accesso ai reparti ospedalieri di degenza.

Anche in Toscana purtroppo, come del resto accade in moltissime parti di Italia, scontiamo ancora questo mancato flusso di informazioni informatiche tra ASL/AO diverse, che dovrebbe essere risolto a breve, vista la difficoltà tecnica non insormontabile. A tutt’oggi il paziente è ancora privo di un modello informatico che raccolga organicamente tutti i tasselli della sua storia clinica.

 

Sergio BaglioniBAGLIONI - Certamente lo scambio di informazioni tra i diversi professionisti sarebbe in grado di agevolare di molto il lavoro di tutti. Tuttavia molto spesso anche i pazienti non aiutano, come quando, ad esempio, si rivolgono al Pronto Soccorso di propria iniziativa senza magari neppure riferire al proprio medico i risultati di quella visita.

La gestione del paziente emicranico a livello di medicina generale richiede tempo, per l’ascolto, la visita, l’inquadramento corretto della situazione clinica e la proposta di una terapia adeguata. È necessario continuare a seguire il paziente nel tempo in maniera attiva, programmando appuntamenti successivi, controllando il risultato clinico, l’aderenza alla terapia e l’adozione di stili di vita corretti con una vera e propria azione di educazione sanitaria.

 

TOSCANA MEDICA - Esistono linee-guida per la gestione dell’attacco acuto di emicrania e della sua eventuale cronicizzazione, anche a fronte di problemi quali l’aderenza terapeutica e l’abuso di farmaci?

 

Pierangelo GeppettiGEPPETTI - Esistono numerose linee-guida per il trattamento dell’emicrania, incluse quelle italiane. In linea di massima, fino a quattro attacchi al mese l’indicazione delle società scientifiche nazionali e internazionali è quella di trattare i singoli attacchi con antidolorifici come paracetamolo e FANS o con farmaci antiemicranici specifici come i triptani. Questi ultimi, con un’azione selettiva sui recettori 5HT1B/D per la serotonina, sono stati sviluppati a partire dal meccanismo di azione della ergotamina, “vecchia” molecola ad ampio spettro di azione ma gravata da importanti effetti collaterali, e appaiono particolarmente efficaci nell’attacco acuto di emicrania e di cefalea a grappolo.

Oltre i quattro episodi al mese viene consigliata una terapia di profilassi per ridurre la frequenza e l’intensità degli attacchi stessi che si basa su cicli prolungati di diversi mesi con alcuni beta-bloccanti (propranololo, metoprololo, timololo, atenololo) e alcuni antiepilettici (topiramato, valproato), oltre che con antidepressivi come l’amitriptilina e calcio-antagonisti (cinnarizina e flunarizina). Purtroppo, farmaci antiserotoninici come pizotifene non sono più disponibili, solo per motivi di produzione e distribuzione.

Ma un’importante e imminente novità sarà costituita dai nuovi presidi terapeutici che si basano su un principio d’azione completamente diverso rispetto a quello dei farmaci di meno recente introduzione, e cioè sulla capacità di bloccare in maniera specifica e selettiva il meccanismo che genera il dolore emicranico. Saranno disponibili sia per il trattamento preventivo con anticorpi monoclonali sia con classiche piccole molecole per la terapia dell’attacco acuto. Questi farmaci bloccano l’azione di un neuropeptide, denominato calcitonin gene related peptide (CGRP), che, liberato dai terminali dei neuroni trigeminali, dilata le piccole arterie e sensibilizza i terminali dei neuroni dolorifici, che così vengono attivati anche da stimoli normalmente innocui. La specificità di questo meccanismo denominato “infiammazione neurogenica” nel generare il dolore emicranico è probabilmente la ragione dell’ottimo profilo di efficacia e sicurezza di questi nuovi farmaci nelle sperimentazioni cliniche fino a ora effettuate.

 

Massimo AlesandriALESSANDRI - Come per altre situazioni quali la BPCO e l’ipertensione arteriosa che richiedono terapie croniche, anche nel caso dell’emicrania l’aderenza alle cure può rappresentare un problema di notevole importanza.

In questa affezione poi esiste anche il fenomeno diffuso della self medication che porta i pazienti a gestirsi in autonomia il problema, assumendo farmaci, spesso da banco, che, se presi per 10-15 giorni al mese, oltre a favorire la cronicizzazione della cefalea, possono indurre la cosiddetta “cefalea da eccessivo uso di farmaci sintomatici”, quadro cronico di difficile trattamento che prevede una vera e propria fase di disintossicazione.

Altri due aspetti da segnalare, che necessiterebbero di un’attenta opera di educazione del paziente, sono sia la tendenza ad assumere l’analgesico “proprio quando non se ne può più” invece che all’insorgenza dell’attacco che la scarsa propensione allo switch verso molecole non di tipo analgesico comune, quali ad esempio i triptani, farmaci sintomatici specifici dell’emicrania, in caso di non soddisfacente riuscita della terapia acuta.

 

Pierangelo GeppettiGEPPETTI - In linea di massima dobbiamo riconoscere che l’impiego di FANS e triptani riesce a garantire dei risultati, anche se non completi, abbastanza soddisfacenti per il trattamento degli attacchi acuti della malattia con degli effetti collaterali non particolarmente gravi. Lo stesso purtroppo non può dirsi quando parliamo di terapia profilattica, destinata nella grande maggioranza dei casi a soggetti per lo più di sesso femminile, di età intorno ai quaranta anni e pertanto in piena attività sia lavorativa che familiare. Attualmente, a queste persone noi dobbiamo prescrivere dei farmaci gravati da importanti effetti collaterali come disturbi dell’appetito, aumento del peso corporeo, alterazioni dell’umore e sonnolenza. Inoltre, per i pazienti e le pazienti affetti da emicrania cronica e che sono costretti a un uso eccessivo di analgesici il bisogno di nuove terapie più efficaci e sicure di quelle ora esistenti è ancora più necessario.

 

Simona DeiDEI - È ovvio che terapie con effetti collaterali così pesanti non possano essere ben accettate dai pazienti e appare altrettanto evidente che in queste situazioni, essendo la malattia veramente disabilitante, si dovrebbe parlare piuttosto di cura che di profilassi.
Penso che riuscire a individuare i soggetti a rischio, coinvolgendoli in un processo educativo e di raggiungimento di consapevolezza adeguata circa la propria condizione, sfruttando anche i moderni mezzi di comunicazione via web, potrebbe essere un utile intervento di Sanità pubblica, in attesa di un vero e proprio PTDA dedicato.

 

Andrea MessoriMESSORI - Nella letteratura sull’emicrania sono presenti numerosi dati sull’efficacia dei vari trattamenti e i relativi indicatori di esito. Tuttavia, facendo riferimento a uno dei questionari più accreditati per la valutazione della qualità della vita nei pazienti affetti da una determinata malattia (l’SF 36), si possono ottenere risultati che suggeriscono qualche spunto interessante. Inserendo ad esempio su PubMed le parole chiave “SF-36” e “migraine” otteniamo soltanto 123 citazioni a fronte di quasi 20mila citazioni disponibili complessivamente sull’SF-36. Analogamente, una ricerca con le keywords “qaly and migraine” estrae soltanto 41 studi a fronte di una letteratura complessiva sui QALY di oltre 15mila studi. Quindi, a oggi sono pochi gli studi che hanno valutato la qualità della vita e/o la valorizzazione economica degli esiti nei pazienti con emicrania in presenza di attacchi o in assenza degli stessi. Altre aree della qualità della vita e della valorizzazione degli esiti (per esempio oncologia) sono invece assai più ricche di dati (ad esempio oltre 3.500 citazioni combinando QALY e oncologia).

Ciò significa che, in una valorizzazione economica dei risultati clinici che confronti i monoclonali per l’emicrania con le altre terapie biologiche innovative già rimborsate, emergerà qualche difficoltà che deriva dalla scarsità di dati sull’emicrania rispetto alla letteratura, più abbondante, che caratterizza altre aree cliniche più largamente studiate.

 

TOSCANA MEDICA - L’emicrania è considerata dall’OMS nella fascia di età tra i 15 e i 45 anni una delle principali cause di disabilità: quale è il suo impatto sulla vita dei pazienti?

 

Pasquale PalumboPALUMBO - L’OMS pone l’emicrania al diciannovesimo posto tra le patologie disabilitanti, non tanto per il suo impatto in termini di mortalità quanto piuttosto per la scarsissima qualità di vita che impone a molti pazienti che spesso vivono nel terrore di essere colpiti dalle crisi dolorose.

I costi diretti della malattia sono ovviamente quelli legati alla necessità del ricorso alle strutture ospedaliere, al costo dei farmaci e alla esecuzione di indagini di neuroimaging che, seppure quasi sempre non necessarie – come prima ricordato –, in realtà spesso vengono prescritte in questi soggetti.

I costi indiretti sono rappresentati essenzialmente dalla perdita di produttività delle persone affette (dalle 4 alle 8 giornate perse in un anno come media a livello mondiale) le quali, oltre che assentarsi spesso dal lavoro, arrivano anche a ridurre la loro efficienza lavorativa quando colpite da attacchi di minore intensità che non giustificano la permanenza a casa.

I costi intangibili della malattia sono legati per lo più agli stati di ansia e depressivi che possono con una certa frequenza comparire in questi malati, nonché alla evidenza che molti di loro rispondono in maniera del tutto insoddisfacente alle terapie soprattutto per quanto riguarda la prevenzione delle crisi.

 

TOSCANA MEDICA - Esistono oggi delle novità in tema di terapia dell’emicrania? Quale è l’importanza degli anticorpi monoclonali anti CGRP?

 

Pierangelo GeppettiGEPPETTI - Come accennato prima, gli anticorpi monoclonali di cui a breve disporremo sono stati “costruiti” specificamente per bloccare o il CGRP o il suo recettore, arrestando così l’azione del neuropeptide sull’infiammazione neurogenica e riducendo in maniera significativa, con efficacia protratta nel tempo, il numero e la severità degli attacchi.

 

Massimo AlesandriALESSANDRI - Le molecole ad azione antagonista sul recettore del CGRP, il cui studio è iniziato diversi anni fa anche all’Università di Firenze, certamente rappresentano una vera e propria rivoluzione nella profilassi dell’emicrania e appare assai probabile che nel tempo potranno sostituire tutte quelle classi di farmaci (betabloccanti, antiserotoninergici, antidepressivi, antiepilettici, calcioantagonisti) che sono state fino a oggi utilizzate nella profilassi anti-emicranica con risultati alterni e fondando il loro razionale d’uso su base spesso empirica.

 

TOSCANA MEDICA - Quali sono gli effetti collaterali legati alla somministrazione di questi nuovi anticorpi monoclonali?

 

Pasquale PalumboPALUMBO - Gli effetti collaterali sono praticamente sovrapponibili a quelli del placebo e a questa importante considerazione si aggiungono gli ottimi risultati degli studi di efficacia che parlano del 65% dei pazienti che vedono ridotti gli attacchi del 50% con punte fino al 75% in circa il 42%, mentre il 24% degli emicranici addirittura risulta libero da qualsiasi sintomatologia.

 

Lucia TurcoTURCO - I dati adesso riportati dal dottor Palumbo sono certamente assai interessanti però per trovare concreta applicazione nel mondo reale di medici e pazienti necessitano, torno a ribadirlo, di un percorso che identifichi in maniera inequivocabile quali sono i pazienti che possono utilmente beneficiare di questi nuovi farmaci e con quali modalità di dispensazione. Anche in questo campo la domanda che tutti i sistemi sanitari si pongono è sempre la stessa: quanta e quale innovazione possiamo permetterci?

 

TOSCANA MEDICA - La dottoressa Turco ha anticipato la domanda: a fronte di una indiscutibile efficacia, quale è la sostenibilità economica di queste nuove molecole?

 

Simona DeiDEI - La sostenibilità dell’impiego dei nuovi anticorpi monoclonali non può prescindere dalla valutazione di quanto “costi” complessivamente l’emicrania, a partire dagli interventi che vengono messi in atto a livello di medicina generale per raccogliere dati di prevalenza e incidenza e capire quante realmente potrebbero essere le persone veramente bisognose di queste terapie. Oggi infatti sfortunatamente i costi di terapie prive di adeguati riscontri di appropriatezza nel tempo non sono proprio più sostenibili.

 

Andrea MessoriMESSORI - Anche nel caso dell’emicrania, la questione economica va contestualizzata nell’attuale epoca di innovazioni terapeutiche rivoluzionarie, quali ad esempio quelle connesse alla terapia genica di alcune condizioni cliniche come l’emofilia, la leucemia linfoblastica acuta dei giovani sotto ai 24 anni, il linfoma non-Hodgkin ecc. Si tratta di terapie che negli Stati Uniti sono già disponibili e costano dai 300mila ai 500mila dollari una tantum per paziente. Ebbene, valutando il rapporto costo/beneficio di queste nuove terapie si viene a scoprire che in realtà questi trattamenti innovativi finiscono inaspettatamente per risultare “convenienti”. Questo perché, quando la terapia ha successo, il paziente “guarisce” e dimostra perciò un beneficio che si protrae per decenni e spesso per la sua intera aspettativa di vita residua. In altre parole, costa meno una terapia genica somministrata una tantum e prezzata 400mila dollari, piuttosto che una terapia cronica di durata indefinita. Ad esempio, nell’emofilia A, il fattore VIII implica un costo di circa 40mila euro per anno per paziente che si protrae per molti decenni e che oggi genera una spesa cumulativa che è probabilmente ben maggiore rispetto a quanto costerà una (auspicata) terapia genica risolutiva.

Alla luce di queste considerazioni sarà necessario ridefinire i concetti di valore clinico, di innovazione, di esito a distanza e, soprattutto, di remunerazione economica a parità di beneficio (la cosiddetta willingness-to-pay threshold). In particolare, nel campo della valorizzazione del beneficio clinico, bisognerà considerare l’impatto di tutte le nuove terapie (compresi i monoclonali per l’emicrania) in termini di miglioramento sia della qualità che della quantità della vita dei pazienti.

 

Massimo AlesandriALESSANDRI - Prendiamo in esame la situazione italiana partendo dalle osservazioni del dottor Messori. Nel nostro Paese si stima che gli emicranici siano circa sei milioni, la maggior parte dei quali gestisce “in proprio” la condizione. Circa un milione di questi pazienti è affetto da una forma cronica (15 giorni o più di cefalea al mese) e nella metà dei casi presenta un eccessivo uso di farmaci sintomatici.

A fronte di questo scenario le scelte da compiere devono essere orientate a evitare la cronicizzazione dell’emicrania in quanto questa condizione, pur non avendo una prognosi infausta quoad vitam, può averla quoad valetudinem, considerando che l’emicranico cronico consuma circa l’80% delle risorse disponibili per la cura di questa patologia (costi diretti), ma soprattutto presenta, per la grave disabilità, alti costi indiretti.

La perdita di produttività sul lavoro, che in Italia in verità non ha mai goduto della giusta considerazione, dovrebbe essere sempre attentamente valutata quando si analizza il rapporto costo/beneficio di una terapia.

 

Andrea MessoriMESSORI - Non per niente AIFA fino a oggi non ha mai riconosciuto alcuna valenza ai costi indiretti (ad es. le giornate lavorative perdute), neppure nei casi di manifesta opportunità!

 

 

Pierangelo GeppettiGEPPETTI - Messori ha ragione e in questo senso ricordo che anche a livello governativo non si è prestata la necessaria attenzione a pazienti particolarmente gravi come quelle/quelli affetti da emicrania cronica, quando lo scorso anno la fibromialgia ma non l’emicrania cronica è stata inserita nei nuovi LEA. Vorrei sottolineare un aspetto molto importante per l’uso dei nuovi farmaci nella pratica clinica. Infatti, i benefici degli anticorpi monoclonali nell’emicrania, bloccando il meccanismo che sta alla base del dolore emicranico, sono evidenti già dopo 3 o 7 giorni dall’inizio della somministrazione. Una tempistica così ridotta porta alla possibilità di valutare l’efficacia della terapia nel singolo paziente già dopo 1-2 trattamenti. Tale caratteristica rappresenta un vantaggio ulteriore per queste nuove molecole, visto che l’appropriatezza terapeutica potrebbe non richiedere tempi lunghi per la sua convalida. Una strategia prescrittiva basata sulla verifica dell’efficacia dopo un numero di somministrazioni limitato potrebbe ridurre i costi e favorire l’accesso alla terapia a più pazienti che ne necessitano.

 

Simona DeiDEI - La questione dei tempi per la scelta di un farmaco appare certamente di grande valore non solo per i professionisti e i loro pazienti ma anche per gli amministratori della cosa sanitaria. È pertanto auspicabile che l’amministrazione regionale si muova, se AIFA non intende farlo, in questa direzione, indicando con esattezza ai medici anche cosa fare in caso di inefficacia della terapia. La nostra Regione sta dedicando grande attenzione alla quantificazione dei costi indiretti di una determinata condizione morbosa e credo che attraverso un patto condiviso con i professionisti del settore si possa arrivare a garantire la sostenibilità di un farmaco a favore di chi ne abbia reale necessità.

 

Sergio BaglioniBAGLIONI - Riporto alcune cifre relative ai costi dell’emicrania, invitando tutti a non limitarsi al mero aspetto economico della malattia. Quando si valuta la sostenibilità di una terapia non si può prescindere dalle ricadute che si manifestano su tutto il sistema dal suo non impiego. Ciò detto, il ciclo di terapia completo con gli ATB monoclonali ha un alto costo ma considerando il bersaglio principale, l’emicrania cronica, con prevalenza in Italia dell’1,6% della popolazione che significa quasi un milione di soggetti, che costano direttamente (farmaci, PS, ricoveri, indagini ) e indirettamente ( perdita di giornate di lavoro, minore produttività ecc.) circa 3,5 miliardi di euro, gli effetti positivi se si applicasse la terapia a tutta questa categoria di assistiti, pur tenendo conto dei successi parziali, sarebbe di quasi 1,6 miliardi di euro e questo compenserebbe largamente nel tempo la spesa, se solo non si considerasse il comparto sanità isolato dal Paese.

 

TOSCANA MEDICA - Quale è la situazione in Toscana per quanto riguarda l’emicrania sia in ospedale che sul territorio? Esiste un coordinamento regionale organizzato a livello di rete al pari di quanto avviene per altre patologie come ad esempio i tumori?


Massimo AlesandriALESSANDRI - Innanzi tutto vorrei ricordare che la Toscana può rivendicare il Centro Cefalee più antico d’Europa, quello che a Firenze fu fondato nel 1950 da Federigo Sicuteri, grazie anche alla lungimiranza del suo maestro Enrico Greppi, e che sempre nella nostra Regione ha visto la luce, nel 1976, la Società Italiana per lo Studio delle Cefalee. È stato proprio grazie a questa Società se già diversi anni or sono in Toscana si è cercato, tra gli esperti di cefalee, di iniziare a fare rete, costruendo cartelle cliniche condivise, uniformando le diagnosi e raccogliendo i casi delle cefalee rare. Questa esperienza a mio parere non dovrebbe andare perduta, divenendo parte integrante della creazione di PTDA per le cefalee.

L’emicrania rappresenta il 50% delle cefalee primarie che a loro volta rappresentano il 90% di tutte le cefalee e pertanto un corretto inquadramento diagnostico sul quale impostare una terapia appropriata è assolutamente necessario, soprattutto in vista della prossima introduzione delle nuove molecole di profilassi anti-emicranica che non dovranno essere in alcun modo somministrate indiscriminatamente a tutti i pazienti con cefalea.

 

Lucia TurcoTURCO - Dopo i tentativi dei professionisti della Società Scientifica che ricordava adesso il dottor Alessandri, adesso è giunto il momento di creare in Toscana una vera rete strutturata, basata sull’identificazione di nodi di livello specialistico crescente e sull’integrazione dei vari professionisti coinvolti (medici di medicina generale, specialisti ambulatoriali, specialisti dei Centri di riferimento, DEA e reparti ospedalieri) in un’ottica di perseguimento della migliore appropriatezza organizzativa possibile. A livello di Area vasta Centro esiste già una bozza di un simile progetto che eventualmente potrebbe essere poi allargato a tutto il contesto regionale.

 

Simona DeiDEI - Qualsiasi PDTA funziona se viene contestualizzato nella realtà nella quale dovrà diventare operativo e le cose che potrebbero funzionare in una zona della Toscana potrebbero non farlo altrettanto bene in altre. Nella zona sud-est, per fare un esempio, noi vogliamo che il paziente di Orbetello o di Pitigliano abbia esattamente le stesse opportunità di chi vive a Pisa o a Firenze. Per questo credo che il ruolo del primo livello, gestito dalla medicina generale, sia davvero importante, soprattutto quando si tratta di impostare un percorso di diagnosi e cura che necessariamente deve essere uguale per tutti i cittadini toscani.

 

 


Si ringrazia per aver contribuito alla pubblicazione Novartis


Il partecipante Prof. Pierangelo Geppetti, in qualità di Professore Ordinario di Farmacologia Clinica presso la Facoltà di Medicina dell’Università degli Studi di Firenze, dichiara che nella Sua attività universitaria ha ottenuto finanziamenti da Aziende operanti nel settore.

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