L’importanza della vitamina D

Maria Luisa BRANDI Ordinario di Endocrinologia dell’Università di Firenze;
Tiberio CORONA  Dirigente del Servizio Farmaceutico della Regione Toscana;
Ombretta DI MUNNO  Associato di Reumatologia dell’Università di Pisa;
Giuseppe GALLI  medico di medicina generale  Massa Carrara Commissione Terapeutica Regione Toscana;
Paolo MONICELLI  medico di medicina generale a Pisa;
Ranuccio NUTI  Ordinario di Medicina Interna dell’Università di Siena;
Simone PARRI  consulente economico dell’Università di Firenze.


TOSCANA MEDICA – Quali sono i dati ad oggi disponibili per il nostro Paese ed in particolare per la Toscana in relazione alle condizioni di ipovitaminosi D? 

Maria Luisa BrandiBRANDI – Ad oggi l’unico studio italiano, lo Studio ESOPO, che ancora mantiene una certa rilevanza risale ad una decina di anni fa e si trattava di una indagine multicentrica, che aveva valutato l’incidenza dell’ipovitaminosi D nelle donne di età avanzata andando a misurare i valori di calcifediolo, il metabolita cioè che definisce la quantità di vitamina D in un determinato soggetto.

I dati di quello studio dimostrarono che in Italia la carenza di vitamina D era presente in circa il 70% della popolazione studiata. D’altra parte non possiamo però non considerare che i dati della Letteratura internazionale hanno ormai dimostrato con certezza che circa il 50% delle donne in periodo postmenopausale, indipendentemente dall’età anagrafica, presentano livelli inadeguati di vitamina D, inferiori cioè a 30 nanogrammi/ml. Questo significa che

dopo la menopausa inizia una progressiva diminuzione della vitamina D a livello cutaneo con la conseguente comparsa di iperparatiroidismo secondario. Prendendo in considerazione popolazioni di soggetti con fratture patologiche di femore da fragilità, si vede che il deficit di vitamina D arriva ad essere presente nel 70–80% dei casi. Molto interessanti appaiono poi i dati rilevati in Campania relativi a 300 soggetti di età compresa tra 14 e 20 anni nei quali l’inadeguatezza della quantità di vitamina D è stata riscontrata in una percentuale di circa il 70%, contro un preoccupante deficit vero e proprio di ben il 27%. 

NUTI – In Italia il deficit di vitamina D è molto più diffuso di quanto comunemente si possa credere, come ha dimostrato anche lo studio POINT condotto in una popolazione di soggetti anziani ricoverati in reparti di Medicina Interna per fratture vertebrali. Credo però sia molto importante sottolineare che oggi sempre più spesso ci troviamo di fronte a situazioni di ipovitaminosi D in persone di più giovane età (50 – 60 anni) in assenza di apparenti fattori di rischio. Questo significa, anche in un’ottica strettamente legata ai costi, che è molto più importante identificare e prevenire le condizioni di deficit vitaminico D che essere costretti a gestirne poi la più temibile conseguenza, vale a dire l’evento fratturativo. 

DI MUNNO – La vitamina D ha un ruolo molto importante anche in ambito reumatologico, non solo nelle malattie reumatiche a carattere infiammatorio e autoimmune, come le connettiviti e le artriti, ma anche in malattie come l’artrosi e le fibromialgia dove l’ipovitaminosi D è presente addirittura nell’80% dei pazienti con valori medi di 25 idrossivitamina D di circa 18 ng/ml contro i normali 30 ng/ml. Questi valori finiscono per confermare i risultati di alcuni studi, secondo i quali la carenza di vitamina D favorirebbe l’insorgenza di molte malattie reumatiche, modulandone la gravità e le complicanze, anche e soprattutto a livello di un interessamento multiorgano. 

TOSCANA MEDICA – Le condizioni di ipovitaminosi D sembrano oggi essere più frequenti rispetto al passato: questo è dovuto ad un aumento dei fattori di rischio oppure ad una precedente minore consapevolezza? Ed ancora la conoscenza da parte dei medici di queste tematiche è adesso correttamente valorizzata? 

MONICELLI – Credo che la questione dell’ipovitaminosi D sia oggi sostanzialmente sottostimata, anche perché in linea generale i medici con scarsa frequenza ne richiedono il dosaggio al laboratorio. Devo però riconoscere che l’interesse per questa vitamina è andato progressivamente ad aumentare, come del resto dimostrano anche i dati AIFA che parlano di un suo consumo aumentato nel 2014 del 20% rispetto all’anno precedente con un costo complessivo in Italia di circa 187 milioni di Euro. L’ipovitaminosi D a mio parere dovrebbe meritare una ben maggiore considerazione da parte dei medici, soprattutto di quelli di medicina generale, osservazione confermata anche dal riscontro tra i miei pazienti più giovani (21 – 28 anni) di alcuni casi di grave deficit. Ovviamente non credo che il dosaggio della vitamina D debba diventare un esame di routine, però una maggiore attenzione dovrebbe essere riservata ai soggetti più anziani e non solo per la sua azione specifica sull’osso. 

NUTI – Le nuove tecnologie oggi disponibili hanno senza dubbio semplificato l’esecuzione dei dosaggi della vitamina D, rispetto a quanto accadeva in passato, mantenendo peraltro elevati standard qualitativi.  Non credo che si possa oggi parlare di nuovi specifici fattori di rischio, ad esempio ambientali, per giustificare la diffusa condizione di ipovitaminosi: certamente può influire la ridotta esposizione ai raggi solari oppure l’uso eccessivo di creme protettive, oltre al fatto che con l’avanzare dell’età questo meccanismo di sintesi va gradualmente a ridursi.  Anche l’alimentazione basata su cibi contenenti quantità significative di vitamina D (pesci, formaggi, latte, uova ecc.), altra importante fonte di approvvigionamento, non è sostanzialmente cambiata nel corso degli ultimi decenni per cui non credo che il problema di eventuali nuovi fattori di rischio predisponenti all’ipovitaminosi D possa sussistere.

TOSCANA MEDICA – Ma allora a quali soggetti potrebbe essere consigliato il dosaggio della vitamina D? 

NUTI – Si tratta di una questione ancora aperta. Direi in prima battuta ai soggetti anziani, in linea di massima oltre i 70 anni, senza però dimenticar  soggetti più giovani nei quali possano essere individuati specifici fattori di rischio.

 

BRANDI – Relativamente a quanto diceva adesso il prof. Nuti anche io concordo sul fatto che il dosaggio sistematico della vitamina non debba essere sempre e comunque ricercato, anche alla luce delle evidenze pubblicate in Letteratura che lo sconsigliano, ad esempio, in età avanzata e nelle donne in postmenopausa. Le cose cambiano ovviamente nel caso della popolazione giovanile, anche se ad oggi indicazioni precise su quali soggetti studiare non sono state proposte. Una classe di soggetti giovani da valutare potrebbe essere rappresentata dalle donne in gravidanza (nelle quali però questo dosaggio non viene eseguito routinariamente). Nella prima infanzia le recenti raccomandazioni della Società Italiana di Pediatria suggeriscono l’estensione della supplementazione di vitamina D per i primi quattro anni di vita, contro solo il primo come è accaduto fino ad ora nel nostro Paese. È stato infatti dimostrato che questo intervento permette di arrivare all’età adolescenziale con quantità significativamente maggiore di massa ossea. Il dosaggio della vitamina D potrebbe poi essere consigliato nei pazienti che assumono per lungo tempo terapie cortisoniche, in quelli affetti da patologie che ostacolino l’assorbimento di calcio a livello intestinale oppure nei soggetti in terapia con farmaci anticonvulsivanti. Partendo dal presupposto che i dosaggi hanno un costo, non dobbiamo dimenticare che la vitamina D deve essenzialmente servire ai sistemi sanitari per risparmiare denaro e non certo a spenderne altro inutilmente!

DI MUNNO – Fermo restando che non è giustificato andare a dosare sempre e comunque la vitamina D nei pazienti anziani, credo però che molte condizioni di ipovitaminosi che oggi ci troviamo ad affrontare non dipendano tanto da un aumento della sensibilità dei medici verso queste problematiche, quanto piuttosto da alcuni fattori oggettivi. Uno è rappresentato dalla minore esposizione alla luce solare non solo degli anziani, ma anche dei giovani che sempre più spesso trascorrono buona parte della giornata di fronte al computer oppure fanno attività sportiva, prevalentemente al chiuso delle palestre. Un altro fattore da considerare è la forse eccessiva demonizzazione dell’esposizione alla luce solare, da diversi anni sostenuta dai dermatologi, soprattutto per quanto riguarda l’età pediatrica. Ovviamente la fotoprotezione, soprattutto nei bambini, non deve essere assolutamente trascurata e mi guardo bene dal sostenere il contrario, ma vorrei far presente che l’applicazione di una normale crema antisolare con fattore di protezione medio-basso (15) comprata in profumeria riduce del 70 – 80% la capacità di sintesi della vitamina D a livello cutaneo. Il terzo fattore che vorrei sottolineare è il sempre più elevato numero di persone obese, ovviamente tutte a rischio di carenza di vitamina D che, per la sua spiccata lipofilia, si deposita nel tessuto adiposo, rendendosi pertanto indisponibile per gli importanti processi metabolici in cui interviene. 

BRANDI – Se poi in qualche caso, invece di un deficit, si dovesse temere un sovradosaggio di vitamina D (evenienza onestamente poco probabile alle usuali posologie), conviene ricorrere al dosaggio del calcio nelle urine che, ad un costo molto minore di quello della vitamina D, fornisce comunque un quadro molto preciso della situazione.

 

MONICELLI – Oltre le considerazioni relative all’opportunità di dosare la vitamina D ed alla questione non trascurabile dei costi di queste attività, un altro aspetto di grande praticità è rappresentato da quando eventualmente dosare questa sostanza. In Italia infatti per questioni atmosferiche e climatiche nel periodo da ottobre a marzo la produzione di vitamina D a livello cutaneo è praticamente assente e quindi il suo dosaggio avrebbe ben poco significato.

 

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TOSCANA MEDICA – Approfondiamo la questione dell’alimentazione: vitamina D, regimi alimentari e dieta mediterranea.

NUTI – Il concetto oggi prevalente secondo il quale “grasso è brutto” e “magro è bello” inevitabilmente finisce per condurre a schemi dietetici inadeguati ed a rischi carenziali, ancor più in caso di abolizione totale o quasi di alcuni nutrienti come avviene in diete particolarmente restrittive. I medici di base hanno in questo senso una grande importanza visto che possono agevolmente intercettare e consigliare i loro più giovani pazienti eventualmente dediti a pericolose abitudini alimentari, peggio ancora se in regime di “fai da te”. Per quanto riguarda la dieta mediterranea, certamente portatrice di tantissimi benefici, non credo che abbia poi più di tanta importanza per quanto riguarda l’introito di vitamina D. Il nostro fabbisogno giornaliero si aggira infatti intorno alle 400  Unità Internazionali per i bambini - 800 per gli adulti e questa quantità ben difficilmente può essere raggiunta solo con la dieta mediterranea, seppure ricca di alimenti assai utili prevalentemente in prevenzione cardiovascolare. Per questo secondo me l’atteggiamento giusto da seguire è quello di associare delle buone abitudini alimentari ad una adeguata esposizione ai raggi solari, senza però dimenticare che la sintesi della vitamina D a livello cutaneo diminuisce inesorabilmente con l’invecchiamento.

BRANDI – Tra l’altro è stato dimostrato che per quanto se ne esasperi l’introito con la dieta, questa da sola non è mai sufficiente a garantire livelli normali di vitamina D, rimanendo pertanto di fondamentale importanza, la sua sintesi endogena a livello della cute.

 

GALLI – Quando nella mia pratica clinica sono andato a dosare i valori  in alcuni pazienti con malattie reumatologiche o affetti da osteoporosi, in cui vi dovrebbe essere una elevata prevalenza di pazienti con deficit di vitamina D devo riconoscere di avere con sorpresa trovato dei valori generalmente migliori di quanto riportato in letteratura e verosimilmente questo dipende anche dal fatto che operando in un ambito rurale, gli assistiti spesso vivono e lavorano prevalentemente all’aria aperta: non è da escludere pertanto a priori una ampia variabilità dei valori di vitamina D anche su base territoriale e per microaree.

 

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TOSCANA MEDICA – Partendo dalla considerazione che non sempre è facile garantire all’organismo il fabbisogno necessario di vitamina D, le 800 Unità prima ricordate, con la dieta, l’esposizione al sole ecc, quando è necessario ricorrere alla supplementazione di colecalciferolo?

NUTI – Come è stato detto in precedenza si tratta di una domanda che non ha ancora ottenuto una risposta definitiva da parte degli esperti. In linea di massima si potrebbe pensare di somministrare colecalciferolo a tutta la popolazione ultrasessantacinquenne soltanto dopo avere eseguito in tutti questi soggetti il dosaggio della vitamina D. Questo approccio però si è dimostrato scarsamente attuabile, non ultimo a causa della questione economica legata ai costi per il dosaggi della vitamina D:  secondo questa procedura comunque dovrebbero ricevere la supplementazione solo coloro che presentano uno stato vitaminico D inferiore alla norma anche in assenza di specifici fattori di rischio. Ovviamente in questo modo si corre il rischio di dovere periodicamente ricorrere all’esecuzione dei dosaggi per vedere se la nostra azione di cura ha avuto effetti positivi, innescando così un circolo che certamente non può definirsi virtuoso, soprattutto dal punto di vista  appunto economico. Per questo credo sia fondamentale che i medici, sia quelli di base che gli specialisti, riescano ad identificare nel miglior modo possibile quelle persone che, per storia di malattia o per la presenza di specifici fattori di rischio, potrebbero davvero beneficiare della supplementazione vitaminica.

TOSCANA MEDICA – Allora l’atteggiamento della Regione Toscana che cerca di somministrare a tutti gli over 65 la vitamina D approfittando magari di alcune occasioni come le campagne di vaccinazione antinfluenzale, può definirsi corretto?


BRANDI – Credo che agli ultrasessantacinquenni si possa tranquillamente somministrare la vitamina D senza necessità di alcun dosaggio e senza temere il rischio di una ipervitaminosi, visto che la posologia oggi consigliata nell’anziano è assolutamente sicura. Un problema da considerare potrebbe semmai essere quello della diversa capacità di assorbimento della vitamina D nel singolo individuo, a causa delle numerose situazioni prima ricordate. Anche la modalità di somministrazione potrebbe creare qualche problematica, trattandosi di soggetti anziani, spesso con pesanti comorbilità associate e costretti ad assumere giornalmente un gran numero di farmaci. Essendo la vitamina un ormone, in teoria dovrebbe essere assunto tutti i giorni, secondo i normali ritmi di produzione/assorbimento messi in atto dall’organismo e per questo sono in linea di principio contraria alle formulazioni retard ed ai dosaggi molto elevati che in passato hanno fatto parlare nel nostro Paese (con grande sorpresa della comunità internazionale!) di “vaccinazione” a base di vitamina D. Tra l’altro quando venne sollevata la questione dei cosiddetti “megadosaggi” in Italia non furono neppure trovati i fondi per potere dimostrare con studi adeguati se questa metodica di somministrazione potesse dimostrarsi realmente efficace. A livello mondiale l’esperienza clinica con i megadosaggi è stata in seguito bocciata, soprattutto quando cominciarono ad essere pubblicati autorevoli lavori che dimostravano il danno provocato dalle alte quantità di Calcio sull’apparato cardiovascolare, nel timore di picchi di calcemia nei pazienti sottoposti a megadosaggi. Oggi in tutto il mondo si cerca di somministrare la vitamina D nella maniera più fisiologica possibile.

 

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DI MUNNO – Sono d’accordo con la 
prof. Brandi e devo dire che anche la Società italiana dell’osteoporosi e del metabolismo minerale condivide pienamente l’atteggiamento adesso riportato. Purtroppo l’assunzione giornaliera della vitamina D può creare in molti pazienti dei grossi problemi di aderenza; per questo sono state identificate delle soluzioni, per così dire intermedie, che consigliano somministrazioni settimanali, bisettimanali o mensili. Tra l’altro la pericolosità dei megaboli è stata associata anche all’aumento dei marcatori di riassorbimento osseo e, proprio recentemente, addirittura ad un incremento del rischio di cadute e di conseguenza, di eventi fratturativi. 

NUTI – La cosiddetta “vaccinazione con la vitamina D” prima ricordata, in assenza di evidenze scientifiche certe, si è dimostrata soprattutto utile per garantire una migliore aderenza possibile alla terapia. Oggi comunque, anche secondo la mia opinione lo schema migliore e maggiormente fisiologico di somministrazione della vitamina D, è senza dubbio quello settimanale. 
TOSCANA MEDICA – Cerchiamo di riepilogare i concetti fino ad ora espressi. In primo luogo quale è lo schema di somministrazione migliore dal punto di vista fisiologico? Secondo. Quale è invece lo schema in grado di garantire la migliore compliance da parte del paziente? Terzo. Quali sono i dosaggi da consigliare?  

 

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BRANDI –  Io penso che più che considerare lo schema di somministrazione di un qualsiasi farmaco, sia molto più importante valutarne le implicazioni fisiologiche. Secondo me infatti in linea generale se una persona è davvero convinta di volere assumere una certa terapia, non scorda quando e quale farmaco prendere e questo vale anche per la vitamina D per la quale preferisco la somministrazione giornaliera, settimanale o, al più, mensile. Tra l’altro non dimentichiamo che i dosaggi quali quelli di 100.000 Unità Internazionali comportano dei problemi anche di carattere tecnico, per la palatabilità e per la possibilità che le fiale si rompano accidentalmente al momento dell’apertura. 

TOSCANA MEDICA – Considerando il grande numero di persone che potrebbero beneficiare della somministrazione di vitamina D, dei costi complessivi legati agli eventi fratturativi, della disabilità legata a molte condizioni di osteopenia, come si affronta il problema della dinamica e della appropriatezza dei costi degli interventi da mettere in pratica? 

BRANDI – Prima di tutto dobbiamo ricordarci sempre che la vitamina D esplica la propria efficacia antifratturativa in quanto agisce sul metabolismo del Calcio, il quale deve essere fornito all’organismo principalmente con l’alimentazione. Un contrasto realmente efficace contro le fratture deriva proprio soltanto da questa sinergia calcio/vitamina D.  

 


SIMONE PARRIPARRI  – I dati epidemiologici attualmente in nostro possesso derivano per lo più dallo studio TARGET, progetto della Regione Toscana dal 2006 finalizzato alla prevenzione delle fratture di femore. Per prima cosa notiamo che dal 2006 al 2014 il numero dei soggetti trattati con vitamina D è aumentato addirittura del 115%, mentre il numero delle confezioni distribuite ha registrato un incremento di ben il 194%, con tassi curiosamente maggiori nella popolazione maschile rispetto a quella femminile. Il consumo di vitamina D è poi risultato in aumento anche in fasce di età che prima tradizionalmente non ricevevano questo tipo di terapia. La sostanza che ha avuto il massimo picco di distribuzione (addirittura il 7000% dal 2006 al 2014) è stato il colecalciferolo. Per quanto riguarda i costi nel 2006 la Regione Toscana spendeva per la vitamina D ed il calcio circa 4,5 milioni di euro mentre nel 2014 la spesa risulta essere pari a oltre 10 milioni di euro, facendo rilevare un incremento di circa il 119%. Nello stesso periodo il costo regionale per i farmaci antifratturativi si incrementava dal 2006 al 2010 da circa 12.5 milioni di euro a 20 milioni di euro per poi diminuire repentinamente fino al 2014 con una spesa annua pari a circa 14 milioni di euro. Una criticità da non trascurare è tuttavia l’aumento significativo del numero delle fratture di femore e delle altre tipicamente associate a condizioni di fragilità ossea che ha praticamente azzerato il piccolo vantaggio legato alla diminuzione di spesa complessiva per vitamina D, calcio e farmaci antifratturativi. Questa situazione in parte è stata causata dall’atteggiamento prescrittivo di molti medici che hanno considerato la vitamina D farmaco di elezione per la terapia dell’osteoporosi. Questo scenario è stato confermato dall’analisi specifica di alcune classi ben definite di soggetti fratturati di femore che ha evidenziato come sempre più soggetti assumono vitamina D in sostituzione dei farmaci con specifica azione contro le fratture. Questo conferma quanto detto in precedenza, cioè il fatto che i farmaci antifratturativi devono sempre essere accompagnati dalla supplementazione con vitamina D. Purtroppo però già nel 2006 solo il 6,2% dei fratturati veniva già trattato entro un anno con questo schema di terapia. Questa percentuale ha raggiunto il picco del 13% nel 2011, scendendo nuovamente all’11% nel 2014. 

NUTI – Questi dati confermano un aspetto scientificamente ormai ben conosciuto ed evidentemente ancora in parte ignorato: la vitamina D è in grado di prevenire l’osteoporosi ma certamente non di curarla. Tra l’altro è stato ormai chiaramente dimostrato che il calcio e la vitamina D da soli non sono in grado di ridurre significativamente il rischio fratturativo. Per questo il messaggio che deve assolutamente passare è che la malattia osteoporotica deve essere trattata solo con farmaci anabolici o antiriassorbitivi. 


TOSCANA MEDICA – Il grande aumento in Toscana del consumo di vitamina D prima ricordato però probabilmente non è legato solo agli interventi di prevenzione dell’osteoporosi e del rischio fratturativo visto che la vitamina D recentemente viene sempre più spesso impiegato, ad esempio, anche da specialisti diabetologi, endocrinologi e neurologi. 

SIMONE PARRIPARRI – L’analisi che abbiamo fatto su fratturati di femore trattati entro un anno doveva servire proprio a scremare le indicazioni all’impiego della vitamina D: se avessimo scelto un periodo di tempo più lungo, ad esempio tre anni, era probabile che quei soggetti avessero iniziato questa terapia magari per altri motivi e non per la frattura. Senza poi dimenticare che a questi pazienti viene sempre più spesso somministrata vitamina D e sempre meno sostanze ad azione antifratturativa. Approfitto poi per ricordare un documento AIFA del 2014 dal titolo assai significativo “Vitamina D, consumi in ascesa e prescrizioni poco appropriate”, che potrebbe anche preludere a qualche intervento di natura restrittiva da parte delle autorità regolatorie.


TOSCANA MEDICA – Riassumiamo alcuni punti salienti della discussione. In caso di osteoporosi di una certa gravità la vitamina D deve essere assolutamente impiegata in associazione ai farmaci antifratturativi. A livello di prevenzione nelle fasce di età più elevata la vitamina D dovrebbe essere somministrata a dosaggi adeguati e secondo schemi posologici il più fisiologici possibili. Ma quando parliamo di prevenzione, in realtà cosa cerchiamo di prevenire, visto che l’anziano, osteoporosi a parte, spesso si frattura anche per essere inciampato in un tappeto o per essere caduto a terra a causa di un marciapiedi sconnesso o di una soglia troppo alta? 

BRANDI – Partendo dalla considerazione ormai ampiamente dimostrata che la vitamina D insieme al Calcio in giusti dosaggi è in grado di prevenire le fratture, la prevenzione che veniva adesso ricordata serve essenzialmente a mantenere un buon livello di regolazione del metabolismo minerale nei soggetti a rischio: anche se viene impiegata in tante altre situazioni, la vitamina D e gli altri ormoni calciotropi servono in primis a questo. Di tutte le altre indicazioni, ancora in assenza di evidenze certe, preferirei si parlasse il meno possibile, per non creare falsi messaggi. 


TOSCANA MEDICA – Quale è il ruolo della medicina generale nello scenario che è stato fino ad ora descritto? 

GALLI – Credo che il medico di medicina generale, a parte una generica attività di educazione sanitaria in materia, (un counselling strutturato sui benefici del trattamento da parte di personale ad hoc potrebbe avere esiti piu favorevoli) possa fare ben poco, soprattutto a causa della frequente scarsa compliance dei pazienti di fronte a terapie che dovrebbero essere assunte ad intervalli di tempo definiti e per lunghi periodi per essere efficaci. Per quanto riguarda la vitamina D una discreta compliance si aveva con la somministrazione di alte dosi ogni sei mesi ma sembra che gli elevati dosaggi possano incrementare il rischio di caduta e quindi di frattura, i dosaggi piu bassi esporranno ovviamente al rischio di una minore aderenza. Per i bisfosfonati, una soluzione in pazienti a rischio elevato potrebbe essere la somministrazione di molecole a lunga durata di azione per via endovenosa una volta all’anno. Un vantaggio sulla prevenzione degli eventi fratturativi potrebbe derivare anche dalla somministrazione di routine di calcio e vitamina D nel caso di pazienti istituzionalizzati, oppure dal rinforzo alla compliance durante le visite in assistenza domiciliare programmata (ADP) od in assistenza domiciliare integrata (ADI).

MONICELLI – Anche secondo me l’informazione rappresenta un momento molto importante, magari gestita dal personale che oggi sempre più spesso coadiuva il medico di medicina generale. I medici di base poi hanno in questo campo ben poche possibilità prescrittive visto che, ad eccezione dei bisfosfonati, tutti gli altri farmaci sono con nota e di esclusiva pertinenza specialistica. Certamente per la peculiarità del loro lavoro possono senza dubbio seguire con particolare attenzione alcuni pazienti, come per esempio quelli che già hanno avuto un evento fratturativo, anche se gli effetti collaterali di molte di queste molecole, questi farmaci sono prescrivibili a carico del SSN in fascia A e la necessità di lunghissimi periodi di somministrazione non possono che ridurre grandemente la compliance verso la terapia. 

TOSCANA MEDICA – Cosa è stato fatto in Toscana in termini di organizzazione sanitaria e di attività di prevenzione anche secondaria e terziaria? 

CORONA – Vorrei iniziare ricordando che oggi la vitamina D, come tutte le vitamine, non viene neanche più considerata un farmaco, ma un integratore alimentare. Detto questo, la Regione Toscana non ha potuto fare niente di diverso che pagare i farmaci visto che ad un certo punto in particolare il colecalciferolo è ricomparso sul mercato come farmaco registrato per l’ipovitaminosi D ed inserito in classe A di dispensazione. Ora, se è vero che l’ipovitaminosi è un concetto ancora piuttosto mal definito e con risultati terapeutici di dubbia validazione, perché non prescrivere allora gli integratori alimentari, visto tra l’altro che, come è stato detto in precedenza, la vitamina D viene somministrata anche in molte altre condizioni che ben poco hanno a che fare con l’equilibrio del metabolismo minerale? In presenza di una registrazione come farmaco, è ovvio che la vitamina D sia indicata negli stati vitaminici carenziali e venga accompagnata da una nota specifica, la 79, che nella fattispecie riguarda la prevenzione delle fratture. In Toscana nei primi dieci mesi del 2015 sono stati trattati ben 229.807 pazienti con preparati a base di colecalciferolo (nel 2014 erano stati 196.000), senza però riuscire a capire se si è trattato sempre e comunque di casi di prevenzione con annessa nota 79 oppure di ipovitaminosi di qualche natura. Qualche dubbio circa l’appropriatezza di tutte queste prescrizioni onestamente potrebbe anche sorgere, visto che stiamo parlando di cifre intorno ai cinque milioni e mezzo di euro tra acquisti in farmacia da parte dei pazienti, valore netto dei farmaci e distribuzione diretta attraverso le strutture aziendali. In sostanza, a parte quelli in prevenzione per l’evento fratturativo, chi sono tutti gli altri di quei 229.807 che nei primi mesi del 2015 hanno ricevuto almeno una confezione di vitamina D? 

TOSCANA MEDICA – Come si concilia il fatto che oggi la vitamina D, considerata a tutti gli effetti un integratore alimentare, possa però trovarsi anche come farmaco in classe A? 

NUTI – La vitamina D come ben sappiamo ormai da molti anni è un ormone e secondo me non è assolutamente corretto considerarla un integratore alimentare. Non per niente la carenza prolungata di questa vitamina provoca nell’adulto l’osteomalacia e nel bambino il rachitismo, fortunatamente nel nostro Paese scomparso da molto tempo. Altra considerazione: la mancanza di vitamina causa iperparatiroidismo secondario, condizione responsabile di un alto numero di fratture ossee. Basterebbero queste due osservazioni per spiegare come la vitamina D debba essere assolutamente considerata un farmaco da posizionare correttamente in fascia A e non certo una sostanza da somministrare per mezzo di integratori alimentari.

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