diabete

Il ruolo della tecnologia e della digitalizzazione nella gestione del paziente diabetico

 

Cristiana BaggioreDirettore SOC Diabetologia, Azienda USL Toscana-Centro

Monica Calamai, Direttore Generale Dipartimento Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale della Regione Toscana

Ilaria Casadidio, Dirigente Medico presso il Servizio di Diabetologia e Malattie Metaboliche di Lucca, Azienda USL Toscana Nord-Ovest

Mauro Ruggeri, Medico di Medicina Generale, Segretario Regionale SIMG Toscana, coordinatore AFT 39, Azienda USL Toscana-Centro

Alessia Scatena, Dirigente Medico presso la UOC di Diabetologia e Malattie Metaboliche, Azienda USL Toscana Sud-Est

 

Toscana Medica - Quali sono i numeri del diabete in Italia con particolare riguardo alla situazione della Toscana?

Ilaria CasadidioCASADIDIO - Dati epidemiologici italiani sono stati pubblicati dall’Osservatorio ARNO Diabete nel 2017. Le informazioni sono state estrapolate dall’analisi dei flussi amministrativi di circa 10 milioni di cittadini (prescrizioni mediche, farmaceutica, prestazioni erogate, esenzioni, SDO ecc.) Da questi dati emerge che in Italia il diabete ha una prevalenza del 6,34%, circa doppia rispetto a quella di 20 anni fa. Da considerare che questo dato è sicuramente sottostimato in quanto ad esempio non intercetta quei diabetici privi di esenzione, a cui non è stato erogato alcun farmaco ipoglicemizzante tramite SSN e che non sono stati ricoverati.

È inoltre noto che i casi di diabete misconosciuto rappresentano circa il 20% del totale, pertanto ai 4 milioni di diabetici va sommato un altro milione di soggetti diabetici che non sanno di esserlo. Nel complesso si ritiene che la prevalenza del diabete in Italia raggiunga circa l’8%. Il fatto più allarmante è che si tratta di una popolazione in rapido aumento, visto che le proiezioni parlano di circa 6,1 milioni di diabetici nel 2030 (Figura 1).

Fig1 opinioni confronto

La situazione toscana riflette essenzialmente quella nazionale con circa 250.000 malati su una popolazione approssimativamente di 3 milioni di persone, con prevalenza leggermente più alta nelle aree costiere rispetto a quelle dell’interno (Figura 2).

Fig2 opinioni confronto

Si tratta per lo più di soggetti anziani: il 65% dei diabetici hanno più di 65 anni e circa il 20% più di 80 anni. (Figura 3).

Fig3 opinioni confronto

Mauro RuggeriRUGGERI - Ritengo sia importante integrare le informazioni fornite adesso con quelle che si possono desumere dai database dei medici di medicina generale che, a differenza di quelli basati su flussi amministrativi, permettono l’osservazione puntuale di dati clinici. Secondo quanto riportato nel XI Report di Health Search - Istituto di ricerca della SIMG (Società Italiana di Medicina Generale), i dati validati relativi al 2016 mostrano per il diabete in Italia una prevalenza del 7,4% (Figura 4). Si conferma il già noto gradiente geografico con un aumento progressivo delle prevalenze andando da Nord a Sud e il maggiore coinvolgimento del sesso maschile. La prevalenza è risultata 8,2% negli uomini e 6,7% nelle donne. Per quanto riguarda l’età dei pazienti, l’XI Report Health Search indica un picco tra i 74 e gli 84 anni con successiva leggera diminuzione dei casi negli ultra 85enni.

Il quadro epidemiologico per la Toscana è largamente sovrapponibile a quello nazionale.

Fig4 opinioni confronto

Cristiana BaggioreBAGGIORE - Vorrei affrontare la questione epidemiologia anche sotto l’aspetto delle differenze di genere. È stato infatti dimostrato che la maggiore comparsa del diabete negli uomini è anche in parte legata al fatto che in linea di massima le donne ricorrono meno ai servizi sanitari per curarsi, fenomeno maggiormente rilevato nelle fasce di età più giovani. Queste osservazioni possono essere utili per pensare in futuro a un approccio complessivo differenziato alla condizione diabetica.

Un’altra situazione di grande attualità che impatta fortemente sulle caratteristiche epidemiologiche della malattia è la sempre maggiore multietnicità della nostra società che oggi spesso accoglie grossi numeri di individui di etnie particolarmente a rischio anche in età molto giovane provenienti per lo più dall’Estremo Oriente e dall’Africa. È verosimile che in un futuro medio-lungo la presenza di questi gruppi di persone porti a una significativa riduzione dell’età media dei soggetti affetti da diabete.

Mauro RuggeriRUGGERI - Lo scenario descritto dalla dott.ssa Baggiore, che confermo in pieno anche in base alla mia personale esperienza professionale, non potrà che andare a impattare pesantemente sulla sostenibilità delle prestazioni offerte dai servizi sanitari, gravati dalla sempre più complessa gestione delle molte condizioni di cronicità.

Toscana Medica - La gestione complessiva della condizione diabetica può in molti casi essere di non facile esecuzione: cosa si può fare per personalizzare i trattamenti, aumentare l’aderenza alle cure e migliorare la qualità della vita dei malati?

Alessia ScatenaSCATENA - Oggi l’approccio alla malattia permette di coinvolgere attivamente il paziente in ogni fase del percorso, dal momento della diagnosi all’individuazione del migliore schema di cura, fino alla gestione delle complicanze che possono insorgere nell’evoluzione della condizione morbosa.

Il diabetologo attualmente possiede un armamentario terapeutico contenente farmaci molto efficaci, che hanno permesso di ottenere ottimi risultati in termini di aderenza alla cura e di miglioramento della qualità della vita. Pensiamo ad esempio alle molecole di più recente introduzione sul mercato che si sono dimostrate in grado di produrre un abbassamento significativo e veloce dei valori dell’emoglobina glicata, in un certo qual modo assai vicino a quanto garantito dalla terapia con insulina.

Molti di questi farmaci, gravati da pochi effetti collaterali e con modalità semplificate di assunzione, vengono oggi usati come terapie di seconda linea dopo la metformina. Altri vantaggi sono rappresentati dalla modalità di somministrazione per via orale oppure iniettiva monogiornaliera o addirittura settimanale, dalla capacità di protezione cardiovascolare e, aspetto assolutamente non trascurabile per il miglioramento della qualità di vita dei pazienti, dal basso rischio di comparsa di episodi ipoglicemici.

Con queste nuove opportunità di cura il diabetologo può agevolmente impostare terapie quanto più possibile personalizzate per ogni singolo malato.

L’ultima classe di farmaci sul mercato è rappresentata dalle glifozine, da assumere per os, che presentano attività antagonista sui trasportatori del glucosio (SGLT2) del tubulo contorto renale implicati nei meccanismi del riassorbimento del glucosio: in pratica la loro azione impedisce il riassorbimento del glucosio a livello del rene favorendone l’eliminazione per via urinaria (attività glicosurica). Le glifozine hanno inoltre dimostrato un effetto significativo di riduzione dell’emoglobina glicata e un’azione protettiva sui fattori di rischio cardiovascolare ottenuta diminuendo i valori della pressione arteriosa, aumentando la diuresi, migliorando il profilo lipidico e provocando un’importante riduzione del peso corporeo.

Un’altra classe di farmaci di recente introduzione è rappresentata dagli analoghi del GLP1, ormone incretinico prodotto dalle cellule intestinali e dai molteplici bersagli, tra i quali anche le cellule pancreatiche produttrici di insulina. Queste molecole, migliorando la secrezione di insulina e antagonizzando la produzione di glucagone, migliorano in maniera significativa gli effetti sul controllo glicometabolico. Inoltre sono in grado di rallentare lo svuotamento gastrico, aumentando il senso di sazietà con conseguente ridotta necessità di introdurre nuovi alimenti. Svolgono un’azione simile anche a livello centrale agendo in senso inibitorio sui centri cerebrali che controllano la sensazione della fame.

A livello cardiaco gli analoghi del GLP1 hanno dimostrato di possedere poi anche effetti positivi sulle cellule miocardiche, rallentando i danni prodotti dall’ischemia e migliorando il recupero cellulare dopo l’evento ischemico.

A differenza delle glifozine, gli analoghi del GLP1 non possono però essere assunti per os bensì per iniezione sottocutanea con somministrazioni una o due volte al giorno oppure settimanali (formulazione retard).

Cristiana BaggioreBAGGIORE - A quanto già detto vorrei aggiungere un’altra categoria di farmaci, in verità di non proprio recentissima introduzione visto che il capostipite è comparso sul mercato nel 2008. Si tratta degli inibitori dell’enzima DPP-4 la cui azione consiste nel degradare il già citato GLP1: ostacolandone l’attività si aumenta quindi la vita naturale del GLP1 prodotto dall’organismo.

Sono farmaci ben tollerati dai pazienti e di relativamente facile impiego da parte dei medici, non inducono ipoglicemia e questo li rende particolarmente utili nei pazienti più anziani, possono essere usati anche in caso di insufficienza renale cronica limitando in tal modo il ricorso all’insulina.

Mauro RuggeriRUGGERI - La prescrizione di questi farmaci da parte del medico di medicina generale è di fatto ostacolata dall’obbligo di redazione del piano terapeutico da parte dello specialista. Nonostante la sempre più stretta collaborazione con i diabetologi, ai medici di famiglia resta a oggi preclusa la prescrizione dei “nuovi” farmaci antidiabetici.

Tuttavia, i dati provenienti dai database della medicina generale mostrano comunque una sempre più consistente diminuzione dell’impiego di vecchi farmaci come le sulfaniluree, e un crescente utilizzo di “nuove” molecole più rispettose della funzionalità pancreatica.

Ilaria CasadidioCASADIDIO - Vorrei sottolineare, condividendo ovviamente tutto quello detto finora, che i nuovi farmaci oggi a disposizione del diabetologo hanno dimostrato dei benefici enormi in termini di prevenzione della mortalità cardiovascolare e per tutte le cause, di riduzione dei ricoveri per scompenso cardiaco, di rallentamento della progressione della nefropatia diabetica.

Non somministrare questi farmaci a determinate classi di pazienti potrebbe essere eticamente discutibile.

Toscana Medica - Dopo avere affrontato la questione dei farmaci, parliamo di nuove tecnologie: quale è oggi il loro ruolo nell’ottimizzazione della gestione della condizione diabetica?

Cristiana BaggioreBAGGIORE - Le tecnologie oggi disponibili e quelle che lo saranno in futuro certamente hanno migliorato la qualità della vita dei pazienti diabetici, che per lo più riescono a gestire in maniera più che soddisfacente la propria condizione di malattia continuando però ad avere spesso la necessità di un contatto rapido ed efficace con i propri medici di riferimento.

La tecnologia applicata al diabete ha fatto oggi molti progressi dai tempi dei primi glucometri che qualche anno fa rappresentarono delle vere e proprie innovazioni.

Oggi la tecnologia serve in primo luogo a monitorare in particolare la glicemia aiutando allo stesso tempo il paziente a gestire, attraverso particolari algoritmi, la terapia, indicando ad esempio quanta insulina assumere prima di un pasto. I dati relativi al monitoraggio della situazione glicemica possono poi essere custoditi in cloud storage dedicati e condivisi in tempo reale con i medici dell’équipe che segue il paziente.

I pazienti hanno l’opportunità poi di tenere sotto controllo numerosi altri parametri (ad esempio l’attività fisica svolta, la quantità e qualità degli alimenti assunti, il timing della terapia), potendo sempre condividerli con i curanti e aumentando in questo modo la compliance nei confronti della gestione complessiva della malattia.

Alcuni pazienti necessitano, inoltre, di valutare molte volte durante la giornata la propria glicemia e questo fino a poco tempo fa era possibile solo attraverso l’esecuzione di punture sui polpastrelli delle dita per raccogliere la quantità di sangue necessaria. Oggi lo stesso risultato può essere ottenuto con l’impiego di strumenti che monitorano la glicemia in continuo, deducendo il tasso glicemico non direttamente dal sangue, ma dalla quantità di glucosio che diffonde nel liquido interstiziale sottocutaneo. In pratica si tratta di sensori che vengono inseriti a permanenza sotto la cute e in continuo dialogano con una app scaricata sullo smartphone del paziente indicando minuto per minuto il tasso glicemico. Anche in questo campo la tecnologia è progredita e adesso possiamo disporre di sensori sottocutanei sostituibili ogni sei mesi, al contrario di quelli meno recenti che invece avevano durata trimestrale.

In futuro la grande quantità di dati che possono essere raccolti con queste nuove metodiche certamente permetterà di offrire a ogni singolo paziente terapie sempre più personalizzate e tollerate, allo stesso tempo garantendo la migliore sostenibilità economica per questo tipo di interventi di cura.

Alessia ScatenaSCATENA - Parlando di tecnologia applicata al diabete non possiamo non citare i microinfusori insulinici, generalmente indicati nei casi di diabete di tipo 1, ma comunque utilizzabili anche in casi selezionati di diabete insulino trattato di tipo 2.
Dati relativi al 2010 riguardanti la diffusione di questi dispositivi parlano di circa il 10% di utilizzo nella nostra popolazione, contro il 15-20% dei Paesi del Nord Europa, nettamente migliore però del 5% registrato in Gran Bretagna.

Dai dati degli Annali AMD 2018 in Italia oggi il tasso di utilizzo dei microinfusori insulinici, seppure con notevoli variazioni da Regione a Regione, si attesta intorno al 14,6% con centri che sfiorano il 30% nella gestione di pazienti con diabete di tipo 1.

È stato inequivocabilmente dimostrato che l’utilizzo del microinfusore e dei sensori per il monitoraggio della glicemia insieme alla possibilità di questi due dispositivi di “dialogare” tra loro consentono di ottenere buoni risultati in termini di controllo glicometabolico, migliorando significativamente la qualità della vita dei pazienti rispetto alla terapia insulinica multi-iniettiva. In pratica con questo approccio si riduce notevolmente il tempo trascorso in ipoglicemia aumentando al contempo quello in euglicemia.

La coppia sensore-microinfusore permette già oggi di sfruttare appositi avvisi di previsione di eventuale ipoglicemia o iperglicemia, con conseguente gestione più tempestiva di tali situazioni, anche attraverso un’ottimale somministrazione insulinica, offrendo così la possibilità a ciascun paziente di ottenere tempi di euglicemia sempre maggiori.

Non bisogna inoltre dimenticare che oggi i diabetologi possono acquisire tutta questa mole di dati sui propri dispositivi elettronici, condividerli con i colleghi, utilizzarli facilmente per scopi scientifici e per personalizzare al massimo la terapia in ogni singolo paziente.

La tecnologia inoltre viene in aiuto anche dei pazienti e dei loro caregivers: esistono ad esempio delle app da scaricare sugli smartphone che in remoto permettono ai genitori di monitorare la glicemia del figlio diabetico quando non si trova con loro.

Infine sfruttare le app e le nuove tecnologie permette di aumentare l’engagement, ossia il coinvolgimento del paziente, pertanto sono state studiate metodiche di interazione attraverso il gioco e la continua creazione di sfide, per motivare il paziente a essere sempre attento ai propri livelli glicemici. Tali meccanismi, cosiddetti di gamification, sono presi in prestito dal mondo dei giochi elettronici e risultano efficaci nell’aumentare l’autocontrollo e migliorare i livelli glicemici.

Mauro RuggeriRUGGERI - La tecnologia fornisce senz’altro un grandissimo aiuto con il limite dell’incompleta fruibilità da parte di tutti i pazienti. I medici di medicina generale vedono ad esempio un numero per lo più elevato di pazienti diabetici, soprattutto anziani, per i quali può risultare problematico utilizzare anche un semplice glucometro. In questo senso la medicina di iniziativa può certamente rappresentare un valido strumento per il raggiungimento da parte dei pazienti della consapevolezza della propria condizione di malattia e della conseguente capacità di corretta autogestione.

Ovviamente tutti i nuovi strumenti tecnologici disponibili dovranno essere utilizzati anche e soprattutto per migliorare strategie comunicative e in particolare la trasmissione e la condivisione in tempo reale dei dati clinici tra tutti i professionisti coinvolti nell’assistenza al paziente diabetico.

Ilaria CasadidioCASADIDIO - Un concetto a mio parere molto importante è che, così come la terapia farmacologica, anche l’uso della tecnologia deve essere “sartorializzato” ossia attentamente personalizzato e adattato alle esigenze di ogni singolo paziente. La tecnologia più costosa non è necessariamente quella più appropriata, pertanto è fondamentale che l’équipe sanitaria che gestisce il paziente diabetico abbia tutte le competenze e le conoscenze necessarie per scegliere il dispositivo più utile e più appropriato per ogni singolo malato. Questo si chiama “appropriatezza prescrittiva” ed è da ritenersi fondamentale per consentire la sostenibilità economica della tecnologia.

Toscana Medica- Gestione integrata del diabete, prevenzione, educazione sanitaria, modelli organizzativi e sostenibilità del sistema: quale è il ruolo del medico di famiglia in questo scenario così complesso?

Mauro RuggeriRUGGERI - Si tratta certamente di un ruolo importante, soprattutto in considerazione della grande variabilità di soggetti e situazioni che i medici di medicina generale si trovano a gestire quotidianamente. Nel caso del paziente diabetico il nostro intervento può variare dai consigli per una corretta alimentazione al trattamento delle complicanze più serie della malattia. È pertanto necessario che la medicina generale riesca a profilare quanto più possibile la propria attività in uno scenario che diventa ogni giorno più complesso.

Sempre per rimanere al diabete, pensiamo ad esempio alla gestione dei pazienti giovani in sovrappeso che, “ereditati” dai pediatri, devono essere seguiti con molta attenzione per tenere sotto controllo l’eventuale sindrome metabolica oppure all’attività di educazione sanitaria nei confronti delle persone che hanno stili di vita completamente sbagliati.

Ovviamente tutte queste azioni non possono che trovare la giusta collocazione all’interno della medicina di iniziativa che attualmente nella nostra Regione necessiterebbe di una complessiva azione di rivitalizzazione e di potenziamento. Si tratta di un modello assolutamente da riconsiderare per organizzare al meglio la presa in carico di numeri veramente considerevoli di pazienti che in molti casi possono avere bisogno di un intervento multispecialistico. L’esperienza portata avanti in tal senso negli ultimi dieci anni ha dimostrato che la corretta presa in carico di questi pazienti è andata a impattare in maniera importante sia sulla qualità delle cure che sugli indicatori di risultato.

Un’altra questione da non sottovalutare è poi il limite alla prescrizione imposto ai medici di famiglia dai piani terapeutici per l’utilizzo dei nuovi farmaci antidiabetici la cui accuratezza prescrittiva potrebbe essere utilmente valutata sfruttando molti dati comunemente contenuti nei database della medicina generale, come l’andamento nel tempo dei valori dell’emoglobina glicata o della creatinina.

La collaborazione tra medici di medicina generale e specialisti diabetologi appare inoltre ineludibile nell’assistenza a quei pazienti che abbiano sviluppato una o più complicanze gravi legate alla malattia, vale a dire problematiche vascolari, renali o oculari. In questi casi l’assistenza quotidiana non può assolutamente prescindere da interventi mirati ed efficaci in termini di educazione sanitaria e di prevenzione secondaria.

Ilaria CasadidioCASADIDIO - Sono perfettamente d’accordo perché in quella che oggi viene definita “pandemia diabete” la prevenzione primaria è fondamentale per la sostenibilità del nostro sistema sanitario. D’altro canto attuare una prevenzione efficace non è semplice e di questo ce ne rendiamo conto tutti i giorni nella nostra pratica clinica quando ci troviamo di fronte a persone che preferiscono assumere le pasticche piuttosto che modificare il loro stile di vita in termini sia di alimentazione che di attività fisica. Per cercare di rendere l’intervento educativo più efficace è importante che esso venga attuato in modo sincrono da tutte le figure sanitarie. In questa attività dovrebbero venire coinvolte anche le associazioni dei malati. In Toscana ad esempio si sta lavorando alla formazione del cosiddetto “diabetico guida”, una figura laica che contribuisca a promuovere corretti stili di vita e a supportare le persone con diabete nell’autogestione quotidiana della malattia.

Cristiana BaggioreBAGGIORE - Proprio a causa dei grandissimi numeri del diabete, è oggi impensabile che i professionisti, sia medici che infermieri, possano pensare sempre e comunque a tutto. Per questo la figura di un laico come il “diabetico guida”, se ben formato e utilizzato, potrebbe rappresentare un aiuto validissimo.

Anche con questo approccio la tecnologia oggi disponibile non potrà comunque che continuare a fornire un supporto importante per classificare al meglio i pazienti diabetici con le loro molteplici e diffusissime caratteristiche di malattia e per condurre verso una reale personalizzazione della terapia.

Certo il lavoro da fare in questa direzione è ancora tanto, come già dimostrano le oggettive difficoltà di comunicazioni tra i professionisti che a diversi livelli si occupano dello stesso paziente. Queste difficoltà condizionano in maniera importante anche il controllo sulla compliance verso la terapia e sul reale impiego dei farmaci prescritti e magari in alcuni casi neppure acquistati.

Toscana Medica - Quale è in Toscana il modello gestionale applicato al diabete e quali ne sono le principali criticità?

Mauro RuggeriRUGGERI - Il modello organizzativo è essenzialmente quello del Chronic Care Model con tutte le istanze della già ricordata medicina di iniziativa impegnata a intercettare il prima possibile la malattia diabetica e a prevenirne le complicanze. Proprio il diabete rappresentò a suo tempo il primo campo di applicazione su cui iniziare a costruire questa esperienza.

ll modello della medicina di iniziativa è attualmente sottoposto a un importante processo di rivalutazione che dovrebbe spostare i suoi obiettivi dalla gestione della “semplice” malattia a quelli della presa in carico complessiva (bisogni socio-assistenziali) della condizione di cronicità. In pratica ci dovremmo prendere carico non “solo” del paziente diabetico ma anche e soprattutto del diabetico iperteso, nefropatico, vasculopatico e magari bronchitico cronico e grande importanza dovrebbe essere dedicata alla prevenzione delle complicanze, in particolare di quelle di natura cardiovascolare.

Apparentemente esiste la volontà politica di portare davvero avanti questi progetti e la medicina generale è pronta a fare la propria parte. Non bisogna infatti dimenticare che la Sanità di iniziativa non è ancora riuscita a raggiungere la totalità dei pazienti, avendo interessato a oggi circa il 60% della popolazione.

Monica CalamaiCALAMAI - La Regione Toscana ha sempre rappresentato per le altre Regioni un modello cui rivolgere l’attenzione per trarre spunti sull’organizzazione dell’assistenza diabetologica. Infatti la Toscana è stata la prima fra tutte le Regioni a recepire nel 1989 la legge nazionale sul diabete, creando un’organizzazione a rete di servizi diabetologici autonomi. Inoltre la produzione normativa regionale degli ultimi anni sul tema dell’assistenza al paziente diabetico è variegata e riguarda tutti gli aspetti più importanti che incidono sulla cura ma anche in generale sulla vita del paziente diabetico (gestione del diabete in ospedale, transizione dai servizi pediatrici a quelli dell’adulto, idoneità sportiva, assistenza scolastica ecc). Il “Modello Toscano”, così definito, centrato sui servizi specialistici, ha retto bene per circa 20 anni con risultati eccellenti.

La crescente epidemia del diabete ha tuttavia posto a tutti, e pertanto anche presso la nostra Regione, il problema di riorganizzare l’assistenza della malattia diabetica, considerando il diabete come il prototipo della cronicità. Abbiamo pertanto sviluppato il Chronic Care Model, basato sull’alleanza terapeutica fra MMG e servizi specialistici. Tale modello ha permesso alla Medicina Generale di occuparsi direttamente dei pazienti diabetici e ai servizi specialistici di rivolgere l’attenzione al paziente complicato (secondo livello di cura). Purtroppo il modello è stato attivato non in tutto il territorio regionale, essendo discrezionale l’adesione da parte dei MMG, ma dove è avvenuto i dati dell’ARS hanno confermato che la qualità dell’assistenza e soprattutto lo stato di salute di questi pazienti sono certamente migliorati.

Occorre ora fare un altro passo avanti, perché il paziente diabetico è un paziente generalmente di età avanzata e con pluripatologie. Definire un modello assistenziale nuovo che tenga conto di queste caratteristiche è la sfida dei prossimi anni. L’organizzazione tra i diversi livelli di cura e quella tra le diverse componenti specialistiche che ruotano intorno al diabete devono essere tra di loro collegate in un’unica rete clinica. Questa rete deve essere accessibile a tutti e garantire a ciascun cittadino/paziente uguali opportunità. Il luogo di residenza rappresenta ancora oggi un limite o una risorsa a seconda di dove il paziente vive. Queste disparità dovranno essere eliminate o quantomeno ridotte, in modo da garantire a tutti i malati uguali opportunità di cura, naturalmente nell’ottica dell’appropriatezza e della sostenibilità del sistema.

 

La dott.ssa Scatena dichiara che nel corso della sua attività lavorativa ha ottenuto finanziamenti da Roche.

Gli autori partecipanti alla discussione hanno dichiarato l’assenza di conflitto di interessi.

Progetto sponsorizzato da Roche Diabetes Care Italy S.p.A.