Tumore polmoni

Farmacoeconomia del tumore polmonare non a piccole cellule

a cura di Simone Pancani

GIANNI AMUNNI, Direttore Generale dell’Istituto per lo Studio e la Prevenzione della Rete Oncologica, Firenze

ANTONIO CHELLA, Dirigente Medico, UO Pneumologia dell’AOU Pisana

IELIZZA DESIDERI, Direttrice dell’UO di Farmaceutica - Politiche del Farmaco dell’AOU Pisana

ANDREA MESSORI, Responsabile dell’Unità di Farmacoeconomia e HTA di ESTAR

LUISA FIORETTO, Direttore del Dipartimento Oncologico dell’Azienda USL Toscana Centro

SAFFI GIUSTINI, Medico di medicina generale a Montale, Pistoia; CTR Regione Toscana

TERESITA MAZZEI, Oncologa, Presidente dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze

 

TOSCANA MEDICA - Un’introduzione di carattere epidemiologico: quanti sono oggi in Toscana i pazienti con diagnosi di tumore polmonare?

Gianni AmunniAMUNNI - Secondo i dati del Registro Tumori della Regione gestito da ISPRO, in Toscana il tumore del polmone è la seconda neoplasia più frequente negli uomini e la terza nelle donne, costituendo rispettivamente il 15% e il 7% delle nuove diagnosi nei due gruppi. In circa il 90% dei casi l’istotipo riscontrato è quello non a piccole cellule e la percentuale di incidenza aumenta ovviamente con il progredire delle classi di età.

Un dato molto interessante è rappresentato dall’andamento del numero delle nuove diagnosi, evidentemente al netto delle modificazioni demografiche legate al generale invecchiamento della popolazione. In questo campo si osserva infatti una marcata riduzione dell’incidenza nel sesso maschile a fronte di un significativo aumento in quello femminile, verosimilmente da mettere in relazione alla progressiva riduzione dell’abitudine al fumo tra gli uomini, al contrario in netto aumento tra le donne.

Secondo le stime di incidenza è ipotizzabile che nel corso del 2019 saranno stati diagnosticati in Toscana circa 3.000 nuovi casi di tumore del polmone, distribuiti per la gran parte tra il sesso maschile (2.100) contro i 900 delle donne.

Per quanto riguarda i dati di prevalenza si calcola che a oggi nella nostra Regione circa 6.800 persone in qualche momento della vita abbiano dovuto confrontarsi con questa diagnosi. Grazie alle nuove potenzialità di cura e alla maggiore attesa di vita, la prevalenza di questa malattia è verosimilmente destinata ad aumentare in futuro.

A oggi bisogna riconoscere che le percentuali di sopravvivenza in Toscana sono ancora piuttosto basse, circa del 16-17%, peraltro in linea con i dati nazionali.

Si deve comunque sottolineare che le possibilità d’intervento su questa neoplasia sono drasticamente cambiate in questi ultimi anni, grazie anche a importanti attività di screening nelle quali la Toscana ha ricoperto un ruolo di assoluto valore.

tabella 1

Teresita MazzeiMAZZEI - A integrazione di quanto detto dal professor Amunni, vorrei ricordare un dato a mio parere molto interessante: studi recenti di cancerogenesi hanno dimostrato con molta chiarezza che il fumo di una sigaretta in una donna corrisponde a quello di ben 5 sigarette in un uomo e questo può in parte spiegare il già citato aumento del tumore del polmone nel sesso femminile.

 

tabella 2

Antonio ChellaCHELLA - Circa l’aumento della prevalenza, la situazione inizia a essere evidente soprattutto nei DH, che vedono una richiesta sempre maggiore di trattamenti a lungo termine, che comportano un inevitabile sovraccarico delle strutture.

 

TOSCANA MEDICA - Quale è pertanto l’importanza della medicina di genere in questo tipo di patologia?

Teresita MazzeiMAZZEI - Le istanze della medicina di genere non possono essere oggi ignorate da chiunque lavori nel campo della Sanità.

Per rimanere in argomento, a questo proposito ricordo due aspetti che si legano in maniera diretta al sesso del paziente, oltre alla già ricordata differenza nei meccanismi di cancerogenesi: una generale maggiore tossicità dei chemioterapici antitumorali nelle donne rispetto agli uomini, e non soltanto per quanto riguarda il cancro del polmone, e una loro efficacia terapeutica molto migliore nelle prime rispetto ai secondi.

Le donne appaiono poi nettamente favorite nelle prove di efficacia dei farmaci a bersaglio molecolare (ad esempio quelli attivi sul bersaglio specifico rappresentato dalla mutazione amplificante del gene EGFR) rispetto ai pazienti di sesso maschile. Questo, tra l’altro, spiega perché la prima molecola inibitrice dell’attività della tirosinchinasi è stata registrata in Giappone, Paese nel quale il gene EGFR, presente soprattutto in donne non fumatrici, appare particolarmente espresso.

TOSCANA MEDICA - Quali sono gli attuali standard di cura in prima linea per il tumore polmonare non a piccole cellule?

fig 1

Luisa FiorettoFIORETTO - Attualmente la scelta del trattamento medico nei pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato si basa su diversi fattori: l’istologia della lesione (tumore squamoso vs non squamoso), la presenza di alterazioni molecolari (in particolare la già ricordata mutazione di EGFR o il riarrangiamento di ALK), il livello di espressione di PD-L1 e non ultime le caratteristiche cliniche del paziente. Le opzioni terapeutiche disponibili in stadio avanzato includono terapia biologica, immunoterapia e chemioterapia.

fig 2

La terapia biologica prevede l’uso di farmaci a bersaglio molecolare in soggetti che presentino una mutazione nel gene EGFR, presente nel 20% circa dei tumori polmonari non a piccole cellule o il riarrangiamento di ALK identificato in circa il 3-5% dei pazienti con diagnosi di adenocarcinoma polmonare. Nei pazienti affetti da malattia EGFR mutata l’utilizzo degli inibitori tirosinochinasici – erlotinib, gefitinib, afatinib e, dal gennaio 2019, osimertinib – rappresenta la terapia di scelta. Otto studi clinici condotti in Europa, Asia e Stati Uniti in cui erlotinib, gefitinib o afatinib sono stati confrontati con la terapia standard a base di platino hanno dimostrato una netta superiorità in termini di risposte obiettive e di sopravvivenza libera da progressione. Più recentemente lo studio FLAURA ha confrontato osimertinib, farmaco in grado di attraversare la barriera emato-encefalica, con erlotinib o gefitinib: la sopravvivenza mediana libera da progressione è stata di 18,9 mesi per osimertinib contro 10,2 mesi delle altre due molecole. Osimertinib è risultato inoltre ben tollerato con un profilo di sicurezza coerente con quanto osservato nelle altre linee di trattamento e legato a una riduzione del 37% del rischio di morte, seppure quest’ultimo dato necessiti ancora di ulteriori conferme. La scelta di quale di queste molecole scegliere in ogni singolo paziente è legata principalmente alle caratteristiche cliniche del paziente stesso e alla tossicità attesa. Anche per i pazienti ALK riarrangiati la terapia biologica rappresenta la prima scelta di cura. In particolare alectinib, farmaco orale altamente selettivo e prescrivibile in Italia da circa un anno, si presenta in prima linea come una vera e propria rivoluzione nel trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule ALK positivo, malattia a prognosi sfavorevole che spesso presenta metastasi a distanza, in particolare a livello cerebrale. Il farmaco ha dato risultati migliori rispetto ad altri inibitori di ALK in termini di efficacia anche per quanto riguarda le metastasi cerebrali che fino a oggi risultavano scarsamente controllate dal precedente standard of care rappresentato essenzialmente da crizotinib. Questi risultati positivi, che sono valsi alla molecola lo status di farmaco innovativo da parte di AIFA, sono emersi dallo studio di fase III ALEX nel quale alectinib usato come prima linea di trattamento ha dimostrato di ridurre del 57% il rischio di progressione della malattia o morte triplicando la mediana della sopravvivenza libera da progressione rispetto a crizotinib (34,8 vs 10,9 mesi). Lo studio ha inoltre dimostrato come alectinib sia in grado di ritardare l’insorgenza di metastasi cerebrali, riducendo dell’84% il rischio di progressione di malattia a livello encefalico. Importanti anche i traguardi raggiunti in termini di tollerabilità. Infatti i dati disponibili dimostrano che, a fronte di una maggiore durata del trattamento, nei pazienti trattati con alectinib si registra una percentuale minore di eventi avversi di grado 3-5 (45% vs 51% con crizotinib). 

fig 3

Pazienti con iperespressione di PD-L1 (> 50%), in assenza di mutazioni di EGRF o riarrangiamento di ALK, sono candidati a un approccio immunoterapico fin dalla prima linea di trattamento. Al momento nel nostro Paese l’unico farmaco approvato per questo impiego è pembrolizumab i cui dati di efficacia e di sicurezza a 5 anni ricavati dallo studio KEYNOTE-001 di fase Ib sono stati presentati recentemente. In questo studio pembrolizumab ha dimostrato un tasso di sopravvivenza globale a 5 anni del 23,2% in pazienti naïve al trattamento e del 15,5% in quelli precedentemente trattati. La mediana di sopravvivenza globale ha raggiunto i 35,4 mesi nei pazienti con PD-L1 superiore al 50%, con un tasso di sopravvivenza del 30%, dato particolarmente significativo se si pensa che in passato questi malati avevano una sopravvivenza inferiore al 5%.

fig 4

Pazienti con malattia in stadio avanzato in assenza di particolari targets sui quali indirizzare una terapia biologica mirata o di una iperespressione del PD-L1 saranno candidati al trattamento chemioterapico di prima linea. Lo standard è rappresentato dalla combinazione di due farmaci, tra cui platino e una molecola di terza generazione. Le combinazioni sono tutte sovrapponibili in termini di efficacia ma differiscono come spettro di tossicità. Sarà quindi l’oncologo a decidere il tipo di trattamento, le dosi e la cadenza in relazione alle caratteristiche istologiche della malattia, alle comorbidità e alle condizioni generali del paziente. In presenza di soggetti “fragili”, anziani, in condizioni generali non ottimali oppure affetti da altre patologie, lo specialista potrà decidere di impiegare una monochemioterapia o, in alternativa, schemi di cura senza platino o con dosi ridotte. Il trattamento verrà continuato fino a un massimo di 6 cicli in relazione alla risposta terapeutica e alla tollerabilità presentata dal paziente.

Antonio ChellaCHELLA - Considerando anche le malattie loco-regionali, c’è da ricordare come l’introduzione dell’immunoterapia dopo la chemio-radioterapia concomitante abbia portato a un significativo miglioramento sia della sopravvivenza libera da progressione che della sopravvivenza globale. Purtroppo in questo caso ci si scontra con la non sempre adeguata capacità di ricezione delle Radioterapie diffusa sul territorio toscano che spesso non permette di eseguire chemio-radioterapia early-concomitant come prevede invece lo standard di trattamento. 

TOSCANA MEDICA - In un futuro che si spera prossimo è ipotizzabile qualche ulteriore miglioramento nell’approccio alla cura del tumore polmonare non a piccole cellule?

Luisa FiorettoFIORETTO - A breve in prima linea avremo disponibile la combinazione di immuno-chemioterapia sulla base dei risultati degli studi KEYNOTE-189, KEYNOTE-407 e IMpower 150. In particolare il KEYNOTE-189 è uno studio di fase III di pembrolizumab in associazione alla doppietta platino-pemetrexed verso sola chemioterapia che ha dimostrato la superiorità della combinazione immuno-chemioterapia, con un netto incremento delle risposte obiettive indipendentemente dall’espressione del PD-L1. Simili risultati sono stati riportati nel KEYNOTE-407, studio di fase III in pazienti con istologia squamosa, che ha evidenziato notevoli vantaggi dell’associazione carboplatino-paclitaxel-pembrolizumab verso la sola chemioterapia, anche in questo caso senza correlazione con l’espressione di PD-L1. L’IMpower 150 ha invece valutato atezolizumab in associazione alla chemioterapia con carboplatino-paclitaxel-bevacizumab in soggetti con metastasi epatiche, presenti in circa il 20% dei pazienti con tumore del polmone in fase avanzata. I risultati di questo studio secondo i quali alla triplice associazione risponde circa il 60% dei soggetti trattati fa pensare che ci possiamo trovare di fronte a un nuovo standard di cura in prima linea in questa sottopopolazione di pazienti. Sebbene questi studi abbiano dimostrato inequivocabilmente i benefici della terapia in combinazione, non va dimenticato il rischio possibile di un sovratrattamento in alcuni casi particolari. Da sottolineare inoltre che a oggi la combinazione di chemioterapia e immunoterapia in Italia non è ancora rimborsata. Dopo l’approvazione di FDA ed EMA, in Italia è comunque attivo un programma a uso nominale della tripletta atezolizumab-chemioterapia-bevacizumab nei pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule e presenza della mutazione del gene EGFR o riarrangiamento del gene ALK in progressione rispetto a precedente terapia target.

Gianni AmunniAMUNNI - Dall’esposizione dettagliata della dottoressa Fioretto alcuni concetti mi sembrano emergere con particolare rilevanza.

In primo luogo sono oggi oggettivamente cambiate le possibilità di cura del tumore polmonare non a piccole cellule essendo diventate disponibili molecole che ne hanno cambiato radicalmente la storia naturale. Ancora non possiamo dire se hanno avuto influenze positive sulla prognosi della malattia, però possiamo già da adesso riconoscere che hanno inciso sull’attesa di vita e sulla durata dei trattamenti, permettendo all’oncologo di instaurare con i propri pazienti un dialogo molto diverso da quello che era possibile solo pochi anni fa.

In ultimo un’altra osservazione che si lega direttamente alla disponibilità delle molecole ricordate in precedenza è senza dubbio quella dei costi.

Andrea MessoriMESSORI - Prendendo spunto dalla questione economica alla quale accennava adesso il professor Amunni, credo si debba sottolineare l’importanza di una quantificazione il più esatta e condivisa possibile dei miglioramenti clinici offerti da queste nuove terapie. Infatti parlare, ad esempio, di guadagno in termini di sopravvivenza di 1 o 2 mesi ha un significato ben diverso che parlare di un guadagno di 5 anni o più.

Questo discorso che stiamo adesso applicando alla neoplasia polmonare vale anche per le moderne cure contro l’epatite C o per la CAR-T nei malati ematologici e per molti altri trattamenti.

In buona sostanza quando si parla di miglioramenti legati a una determinata terapia non si può fare di tutt’erba un fascio, ma vanno identificati con attenzione i settori nei quali è davvero utile investire risorse rispetto a quelli in cui i vantaggi sono quantitativamente modesti o non sono esattamente documentati.

Gianni AmunniAMUNNI - Messori a mio parere ha ben descritto la scommessa che dobbiamo affrontare quando parliamo dell’ottimizzazione della spesa per i farmaci oncologici.

In questo senso per prima cosa noi dobbiamo distinguere con grande attenzione cosa è innovazione (qualcosa che realmente riesce a cambiare in maniera sostanziale la storia naturale della malattia in una determinata classe di pazienti) e cosa invece è novità (vale a dire la disponibilità dell’ultima versione di un farmaco già conosciuto e presente nell’uso clinico). Da questa osservazione consegue che l’innovazione in buona sostanza merita sempre investimenti e impiego di risorse, cosa invece assolutamente non scontata quando si parla di novità.

La capacità di distinguere tra innovazione e novità deve essere prerogativa dei medici, degli amministratori della cosa pubblica e, in una visione moderna della questione, anche dei rappresentanti dell’industria.

Ielizza DesideriDESIDERI - La valutazione dell’efficacia delle nuove terapie oncologiche richiede impegno anche in campo organizzativo per poter programmare qualsiasi intervento futuro in chiave proattiva di carattere, ad esempio, sia economico che epidemiologico. 

 

Antonio ChellaCHELLA - È difficile valutare l’efficacia delle nuove terapie oncologiche in termini di spostamento di mediana di sopravvivenza in quanto è evidente oggi che a dispetto di variazioni di medianastatisticamente significative ma non particolarmente impressive (1-2 mesi) abbiamo dei setting di pazienti ad alta sopravvivenza che erano assolutamente non prevedibili fino a pochi anni or sono. Il problema è che non abbiamo strumenti adeguati di predittività tali da permetterci di individuare questi pazienti. È ovvio anche che la logica commerciale che guida le industrie probabilmente non ha fatto sforzi particolarmente significativi nella ricerca di questi fattori.

TOSCANA MEDICA - In qualsiasi campo le innovazioni vanno poi tradotte nella pratica quotidiana. Di fronte a uno scenario così complesso dal punto di vista scientifico, tecnico e organizzativo quale è il ruolo della medicina generale?

Saffi GiustiniGIUSTINI - Il ruolo della medicina generale mantiene tutta la sua importanza soprattutto nelle fasi precedenti la scoperta di una patologia neoplastica, quando insegnare ai pazienti la corretta educazione sanitaria (abolizione del fumo di sigaretta, abitudine al movimento, corretta alimentazione ecc.) può agire positivamente soprattutto in senso preventivo. Questo concetto, ad esempio, si è realizzato concretamente qualche anno fa a Montale quando i medici di famiglia andarono nelle scuole per parlare ai ragazzi, anche molto giovani, dei problemi legati al fumo e alla non corretta alimentazione: il messaggio “passò” anche nelle famiglie e si osservò un numero significativo di persone che smisero di fumare.
Una volta che la neoplasia è stata individuata si apre il campo assai complesso del rapporto tra il medico curante e lo specialista oncologo dove alcuni problemi certamente ancora non hanno trovato risposte adeguate. Uno di questi è la difficoltà di comunicazione tra i professionisti, anche se oggi la tecnologia ha fornito strumenti estremamente utili, semplicemente impensabili fino a pochi anni fa.

La tecnologia comunque, oltre a risolverle almeno in parte, ha creato anche nuove problematiche. Un esempio. Il paziente, dopo avere consultato Doctor Google, va dal medico di famiglia e domanda perché l’oncologo non gli ha prescritto quel determinato farmaco del quale in rete si dice un gran bene. Ovviamente il “povero” curante non può che rivolgersi al collega per chiedergli come “costruire” una risposta accettabile dal punto di vista sia della comprensione da parte del paziente sia, ovviamente, dell’attendibilità scientifica. Lo stesso avviene quando i malati chiedono al proprio medico di medicina generale informazioni dettagliate su alcuni aspetti delle terapie oncologiche che stanno assumendo e sulle quali le conoscenze a livello di medicina generale sono, peraltro comprensibilmente, limitate.

Purtroppo, soprattutto in aree un po’ defilate rispetto ai grandi centri come quelle dove io lavoro, la comunicazione tra colleghi ancora oggi spesso passa attraverso una rete di contatti personali sviluppati magari ai tempi dell’università e non certo per vie istituzionalmente definite.

Teresita MazzeiMAZZEI - Due osservazioni all’intervento del dottor Giustini. La prima. Il progetto “Curvatura Biomedica” al quale stanno partecipando molti Ordini italiani può rappresentare un ottimo strumento di prevenzione rivolto ai ragazzi. In pratica gli Ordini si impegnano a organizzare con specialisti di vari settori degli incontri con i ragazzi delle scuole superiori intenzionati nel prossimo futuro a intraprendere studi in campo medico-sanitario. È stato visto che molti messaggi relativi ad esempio all’abuso di alcol, al fumo o all’assunzione di sostanze stupefacenti riescono in questo modo a raggiungere gli ascoltatori e di conseguenza anche le loro famiglie con risultati al momento davvero incoraggianti.

La seconda. È necessario oggi che tutti (anche e soprattutto le aziende sanitarie e gli organizzatori del lavoro dei medici) comprendano realmente che il concetto secondo il quale “il tempo di ascolto è tempo di cura” non può più essere trascurato e mortificato da ritmi e obblighi di prestazioni difficilmente sostenibili.

Antonio ChellaCHELLA - Rimane fondamentale il ruolo del medico di medicina generale nella prevenzione primaria e secondaria. È chiaro che le difficoltà che questi medici incontrano nell’organizzazione del loro lavoro rende il compito estremamente difficile e complesso. L’unica possibilità di un cambiamento significativo nella sopravvivenza delle persone affette da neoplasia polmonare è quella di migliorare la prevenzione secondaria e la diagnosi precoce, nonostante il miglioramento della percentuale di cura legato alle nuove terapie.  

Gianni AmunniAMUNNI - Sulla scorta della mia personale esperienza sono da tempo arrivato alla conclusione che il cancro non può essere un problema solo degli oncologi, non fosse altro esclusivamente per motivi epidemiologici visto che la sua prevalenza in Italia raggiunge i 3.500.000 di persone. Si tratta di un numero enorme di soggetti che in qualche maniera hanno avuto a che fare con la malattia neoplastica e che solo per una parte relativamente limitata della propria storia clinica hanno avuto bisogno dell’oncologo come figura principale di riferimento.

Infatti nel “prima” e nel “dopo” la scoperta della malattia molte necessità si concentrano a livello territoriale, diventando pertanto competenza degli operatori che lavorano a questo livello. Sul territorio poi si possono utilmente organizzare tutte quelle attività di prevenzione che hanno portato il cancro a essere attualmente evitabile nel 30% dei casi.

Il medico di famiglia che assiste questi pazienti non può poi prescindere da una comunicazione veramente efficace con i colleghi ospedalieri per gestire al meglio, ad esempio, gli eventuali problemi di tossicità delle terapie assunte.

In buona sostanza credo che oggi il paziente oncologico possa a pieno titolo venire inserito nel Chronic Care Model e seguito sul territorio anche per quanto riguarda gli esiti a distanza della malattia come può succedere, ad esempio, a una donna che dopo il cancro desideri avere figli.

TOSCANA MEDICA - Come funziona attualmente l’assistenza ai pazienti oncologici in Toscana? Le cose potrebbero migliorare grazie all’impiego delle novità terapeutiche di cui abbiamo parlato in precedenza? E ancora, cosa dovrebbe cambiare dal punto di vista organizzativo per migliorare o adeguare l’esistente a queste nuove istanze di cura?

Gianni AmunniAMUNNI - In Toscana abbiamo oggi un modello organizzativo a rete che credo sia al momento la migliore soluzione per rispondere adeguatamente alle problematiche dell’assistenza ai pazienti oncologici.

Possiamo poi disporre di PDTA condivisi dalla totalità dei professionisti che assistono questi pazienti e che possono quindi a portare avanti un proficuo lavoro di squadra, sempre a migliore garanzia per i malati e anche a beneficio di chi si occupa di scelte di carattere tecnico-amministrativo.

Esistono poi i GOM, i Gruppi Oncologici Multidisciplinari, che permettono la presa in carico complessiva dei pazienti da parte di tutti gli operatori a vario titolo impegnati nell’assistenza lungo un percorso precedentemente organizzato e condiviso.

Le nuove opzioni di cura devono entrare a pieno titolo in questo complesso modello assistenziale e devono essere impiegate nella maniera più efficace e “redditizia”: questo vuole dire che, ad esempio, a livello regionale deve essere individuato un numero sufficiente di Anatomie Patologiche in grado di caratterizzare sul piano biomolecolare i vari tipi di tumore per massimizzare, come ricordato in precedenza, gli effetti positivi di terapie sempre più specifiche.

Saffi GiustiniGIUSTINI - Dal punto di vista organizzativo credo sia molto importante individuare a livello regionale alcuni Centri (in buona sostanza Firenze, Pisa e Siena) che per casistica, competenza e dotazioni possano farsi carico in maniera complessiva dei pazienti oncologici, anche se questo inevitabilmente finirà per sminuire sempre di più il ruolo degli ospedali più piccoli.  

Antonio ChellaCHELLA - L’organizzazione talvolta non è sufficiente a garantire l’ottimizzazione e la qualità dei processi sanitari.

Purtroppo il fattore “personale” di fronte alla richiesta sempre maggiore di assistenza diventa un fattore fondamentale, a cui l’organizzazione non può sempre sopperire per carenza di strutture adeguate e personale numericamente adeguato. L’istituzione di centri regionali di livello superiore, sul modello delle breast-unit, anche per quanto riguarda le patologie neoplastiche del torace, se supportata da adeguati investimenti finanziari, può sicuramente migliorare la qualità del servizio sanitario.

AMUNNI - La rete oncologica toscana è organizzata in “nodi” che corrispondono più o meno alle singole realtà provinciali. A questo livello oggi può essere utilmente trattato circa l’80% della casistica oncologica complessiva, inviando il restante 20% ai Centri regionali di livello superiore, come avviene ad esempio per il tumore del pancreas la cui chirurgia deve essere necessariamente demandata a strutture dotate di casistica ed esperienza adeguate.

D’altro canto, sempre nell’ottica della rete, non meraviglia che a oggi in Toscana esistano circa 10 breast unit rispondenti ai criteri ministeriali di almeno 150 casi incidenti all’anno e che certamente offrono alle pazienti un servizio molto migliore di quello che avrebbero potuto garantire solamente 2 o 3 centri in tutta la Regione.

TOSCANA MEDICA - Due questioni ineludibili in qualsiasi campo della Sanità moderna: sostenibilità degli interventi e corretta allocazione delle risorse.

Andrea MessoriMESSORI - Nel nostro Paese, come del resto in molte altre realtà estere, siamo da sempre abituati a una forte staticità dei modelli organizzativi applicati alla gestione delle strutture sanitarie e dei relativi finanziamenti. Nel campo dei farmaci cito l’esempio dell’epatite C per spiegare questo concetto. Fino a poco tempo fa questi pazienti, a un certo punto della loro storia clinica, venivano sostanzialmente lasciati a loro stessi non essendo disponibili terapie realmente in grado di modificare il corso della malattia. Poi però sono comparse sul mercato opzioni di cura nuove e di elevata efficacia che hanno immediatamente generato un bisogno terapeutico tra queste popolazioni di malati. Gli epatologi (così come gli amministratori del SSN ai vari livelli) si sono improvvisamente trovati a gestire con evidente difficoltà questo bisogno nuovo e rilevante sotto tutti gli aspetti, clinici, economici, organizzativi, di ricerca, di comunicazione ecc.

Questo esempio si è inizialmente configurato come esempio (negativo) di un’organizzazione sanitaria poco elastica (spesso definita “a silos”) secondo la quale ogni malattia o gruppo di malattie viene gestito con tanti silos “verticali” dedicati ciascuno alla rispettiva patologia (con relativi trattamenti) e rigidamente separati tra loro. 

Ogni silos in pratica opera per conto proprio e non interagisce con quanto succede in quelli accanto. Tanto per fare degli esempi, sono silos quelli della patologia neoplastica polmonare (che stiamo qui discutendo) come quelli delle malattie genetiche oppure, ancora, quelli dell’ematologia ecc.

Ovviamente, in questo modello anche i costi vengono rigorosamente separati tra i silos cosicché ogni disciplina finisce per vedere come “nemiche” tutte le altre che cercano di garantirsi maggiori entrate. Ma, soprattutto, si opera in un contesto in cui mancano dei criteri di finanziamento pre-definiti, condivisi e sufficientemente dinamici (in particolare per indirizzare i finanziamenti riguardanti l’innovazione).

Bisognerebbe invece che la situazione e le richieste di tutti (con dati, descrizione del contesto, descrizione dei bisogni assistenziali in rapporto alle “novità”) fossero discusse e condivise in base a criteri (sia pure minimamente) prestabiliti, allo scopo di identificare oggettivamente le aree in cui l’innovazione è davvero in grado di garantire miglioramenti di salute rilevanti.

Ielizza DesideriDESIDERI - Le risorse devono certamente essere allocate con flessibilità e dinamicità per evitare quello che anche recentemente è accaduto in altri Paesi europei e non solo in Italia. In pratica sono state destinate delle risorse per farmaci ritenuti innovativi e poi alla verifica dei fatti non risultati tali, stornando soldi ad altri processi, anche di carattere organizzativo, che verosimilmente avrebbero potuto garantire risultati migliori.

In questo senso i “numeri” contano eccome, per cui risorse adeguate devono necessariamente essere impiegate per dotarsi anche di tutti quegli strumenti organizzativi e gestionali che permettano analisi economiche serie e attendibili, in grado di offrire ai decisori e ai clinici criteri oggettivi di valutazione e decisionali. Dovrebbero, ad esempio, essere portati a sistema il dato di ritorno dell’impiego del farmaco nella “real life”, delle risorse allocate per linee patologiche (flusso dalla periferia al centro), in modo che l’informazione sia utile a verificare il “valore” del farmaco, in termini di esiti rispetto all’atteso, non solo clinico ma anche sociale. Valutazioni che necessariamente devono avere un ambito di aggregazione elevato, cioè nazionale.

Andrea MessoriMESSORI - Concordo con la dottoressa Desideri quando afferma che le informazioni devono circolare il più possibile tra gli operatori della Sanità. Purtroppo bisogna però sottolineare che in Italia ancora scontiamo un ritardo drammatico nella tracciabilità dei dati riguardanti i nostri pazienti.

Paradossalmente, avere da tanti anni un SSN non ha aiutato. Infatti, in confronto con gli Stati Uniti (dove peraltro impera il “disastro” della mancata universalità dell’assistenza), la tracciabilità delle informazioni sanitarie funziona meglio perché il sistema è basato sulle assicurazioni private, registra le attività svolte dagli ospedali e dai reparti sui singoli pazienti e di conseguenza da molti anni ha reso disponibili enormi moli di dati relativi ai pazienti e all’intera loro storia clinica. Al contrario, da noi spesso non si riesce ad andare oltre la semplice tracciabilità/contabilità dei reparti ospedalieri.

In Italia, entrando più nello specifico, i “famosi” registri AIFA per patologia sono stati lasciati un po’ a metà del guado e questo credo sia la soluzione peggiore: o li consideriamo davvero utili e li implementiamo con una performance adeguata oppure li abbandoniamo e cerchiamo soluzioni alternative.

In questo senso credo sia da sottolineare con favore l’iniziativa recentemente messa in atto da Toscana, Piemonte e Veneto di condividere i dati dei registri AIFA locali relativi ad alcune patologie oncologiche con prognosi generalmente infausta che meglio di altre si prestano a follow-up prolungati nel tempo.

TOSCANA MEDICA - Ritorniamo al tema della sostenibilità. I costi per tutte le molecole e le attività necessarie a gestire al meglio i pazienti oncologici (e non solo quelli con il tumore polmonare non a piccole cellule) che abbiamo sentito ricordare nei precedenti interventi possono essere ragionevolmente sostenuti dal nostro sistema sanitario?

Gianni AmunniAMUNNI - Alcune considerazioni sul tema sostenibilità. A fronte dell’aumento del numero dei pazienti e delle possibilità di cura, la spesa per l’oncologia non può essere gestita senza ricorrere a un certo grado di flessibilità, come prima opportunamente ricordato.

I cittadini toscani hanno il miglior risultato in termini di sopravvivenza rispetto agli emiliani dai quali li separa solamente lo 0,1%: è necessario allora cambiare prospettiva e iniziare a valutare non solo gli indicatori di processo ma anche quelli di esito e di qualità delle cure.

Bisogna poi smettere di pensare che i farmaci rappresentino sempre e comunque il costo maggiore per qualsiasi processo di cura e ricordare che all’interno di un processo di cura esistono azioni che in termini di risultati influiscono in maniera molto maggiore rispetto all’azione del singolo farmaco. Faccio due esempi. Le donne che ricevono la diagnosi di tumore alla mammella allo screening hanno 8 punti percentuali di sopravvivenza in più rispetto a quelle con una diagnosi occasionale e a oggi nessun farmaco garantisce una percentuale maggiore dell’8% rispetto a un trattamento standard. Le donne che ottengono una valutazione multidisciplinare hanno una sopravvivenza migliore di quelle prese in carico da un singolo professionista e lo stesso può dirsi nel caso del cancro della prostata.

Dopo aver parlato di due aspetti importanti quali le attività di screening e la multidisciplinarietà, torniamo alla questione dei farmaci.

In questo campo si può agire a più livelli, ad esempio investendo sull’innovazione, cercando al contempo di risparmiare sulle novità e ricorrendo quando possibile ai biosimilari come accade per esempio ormai da anni in Germania.

Un altro campo di intervento, assai complesso dal punto di vista etico, è quello delle cosiddette linee avanzate di trattamento le quali purtroppo spesso producono risultati non molto diversi da quelli di un qualsiasi trattamento placebo. In questo senso potrebbe essere utile investire piuttosto sulle cure sintomatiche che riescono a garantire una qualità di vita accettabile ai pazienti nelle ultime fasi della loro vita.

Tutte le azioni di cui ho parlato devono essere considerate non genericamente mezzi per abbassare la spesa quanto piuttosto strumenti per utilizzare al meglio le risorse disponibili di fronte alle grandi opportunità di cura di cui oggi disponiamo, in particolare per il melanoma in fase avanzata e appunto il cancro del polmone non a piccole cellule.

Ricordo infine che il problema della sostenibilità del sistema sanitario pubblico riguarda non solo gli amministratori, i medici e i pazienti ma anche l’industria che inevitabilmente si vedrebbe penalizzata da una diminuzione delle richieste dei propri prodotti legata alla mancanza di risorse.

 

Gli autori partecipanti alla discussione hanno dichiarato l’assenza di conflitto di interessi.