Per un'organizzazione funzionale delle cure primarie

Stefano Giovannoni  Professore a contratto Università di Firenze - Centro per l'Alta Formazione e Ricerca Translazionale in Med. Gen. - Facoltà di Medicina e Chirurgia. MMG, convenzionato con ASL 4 - PO .Spec. in Reumatologia c/o l'Università di RO. Coordinatore didattico Corso di FOrmazione Specifica in Medicina Genereale, Regione Toscana.


Stefano GiovannoniIl lavoro del medico di medicina generale (MMG) si basa, e ne è condizione essenziale, sul rapporto di fiducia con il cittadino assistito. Questo permette di non fornire “prestazioni”, caratteristica del rapporto specialistico e ospedaliero, ma di dare assistenza prendendosi cura della persona e dei suoi problemi, dai momenti preventivi a quelli diagnostico/terapeutici e riabilitativi. È un rapporto a convenzione che si inserisce nei Livelli Essenziali e Non Essenziali di Assistenza, all’interno del SS Regionale e Nazionale.
Prendere atto di questa particolare e unica tipologia di assistenza è condizione necessaria se si intende riorganizzare il piano assistenziale delle Cure Primarie (CP) a livello territoriale: più funzione che struttura; più assistenza che prestazioni. Il medico di medicina generale non ha tempo per accollarsi altre attività rispetto a quello che è chiamato a fare, perché la Medicina Generale è già al collasso, oberata come è da una sorta di implicazioni burocratiche infinite, che rubano tempo alla funzione assistenziale vera e propria; la Medicina Generale necessita di livelli diversi e più razionali di organizzazione in un’ottica di integrazione interprofessionale.

I modelli delle case della salute della delibera regionale 117 del febbraio 2015, nelle loro varie tipologie strutturali ricalcano modelli organizzativi più ospedalieri che territoriali, dove si predilige una struttura unica così detta “multi professionale”, “ben visibile”, organizzata gerarchicamente con vari responsabili, ognuno con la sua “stanza”, magari di “colori diversi”, dove i cittadini si recano per ottenere “servizi”. Una struttura come tanti attuali Distretti, più o meno grande secondo i servizi che eroga, con la presenza di qualche ambulatorio di Medicina Generale e con la paventata sicurezza che tale struttura che contiene più professionisti e servizi eroghi assistenza migliore e induca scambi interprofessionali.
Storicamente la rete degli ambulatori dei medici di medicina generale ha sempre rappresentato funzionalmente il vecchio concetto di Distretto, anche se non è mai stata capita a fondo e valorizzata proprio la diffusione capillare nel Territorio degli studi medici. Un decentramento funzionale che va verso il cittadino, ben lontano dall’ottica ospedalocentrica che con forza centripeta e vago senso del risparmio tenderebbe invece ad accorpare e centralizzare, creando anche problemi logistici di accesso spesso insuperabili (traffico veicolare, parcheggi, code, tempi persi, ecc.). Era così difficile far emergere e potenziare funzionalmente quelle strutture già in essere create proprio dai medici di medicina generale per le medicine di gruppo, che contengono studi di medici di medicina generale, pediatri, infermieri, personale di segreteria, possibilità di diagnostica di primo livello e di accesso per gli specialisti?
È quindi antistorico pensare che medici di medicina generale, che hanno costruito nel tempo la loro rete di “presidi” zonali, base del rapporto diffuso nel Territorio con i loro assistiti, possano accentrarsi in grandi strutture. Così come inutile funzionalmente chiedere loro di fare “qualche ora” in una CDS. L’offerta ambulatoriale nelle CDS potrebbe rivolgersi ai giovani medici di recente convenzione? Forse, ma un assembramento di giovani medici nello stesso luogo favorirebbe il loro inserimento nel mondo lavorativo proprio della Medicina Generale, con la libera scelta da parte del cittadino, almeno fino a quando sarà permesso..?

Il bisogno di comunicazione a più livelli, con e fra medici di medicina generale, con e fra specialisti, con e fra infermieri ed altro personale sanitario, con l’ospedale è alla base dei percorsi di assistenza, per renderli più efficaci ed efficienti. La comunicazione interprofessionale è sempre stata carente, nonostante in passato deliberazioni regionali (L.R. n.72, settembre 1998, D.R.T. n.244 del marzo 2000, D.G.R. n. 1038 dell’ottobre 2005) individuassero il cittadino al centro dei percorsi assistenziali con le varie figure sanitarie che comunicavano intorno a lui per la gestione del “suo” problema. Attualmente siamo in una Sanità a camere stagne, dove la comunicazione fra le figure professionali è un fatto personale, spesso legato a conoscenze e rapporti amicali, mai standardizzata in percorsi e momenti istituzionali di confronto e verifiche. Questo porta sicuramente a spreco di risorse, determinato da ripetizione inutile di accertamenti diagnostici, quando il cittadino ne era già in possesso, o nuove proposte terapeutiche che non tengono conto della terapia già in atto, ecc. La mancata comunicazione è poi in buona parte responsabile della così detta medicina difensiva, che porta all’uso acritico e mai personalizzato di protocolli diagnostico/terapeutici, spesso solo per difendersi da eventuali accuse di malpractice. Professionisti, magari fidelizzati per Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) o per gruppi, che decidono di condividere percorsi più personalizzati, basati su valutazioni cliniche e sulla razionalità del possibile, farebbero sicuramente fare un passo avanti importante all’assistenza sanitaria: ne siamo assolutamente consapevoli, ma nel mondo dell’informatica, della telematica, delle connessioni virtuali e delle reti a tutti i livelli, c’è bisogno di concentrare in un sol luogo le figure professionali per farle comunicare fra loro?

Chiamare la ex Guardia Medica “Continuità Assistenziale” non ha certo colmato un bisogno oggettivo delle Cure Primarie: l’assoluta necessità di continuità nei processi di assistenza nel fine settimana e, se vogliamo, nelle ore notturne. Aver potenziato come non mai il Pronto Soccorso, considerandolo anche presidio territoriale (!) non ha certo coperto la continuità assistenziale; anzi, ha esteso ad una gran fetta di cittadini (fobici, ansiosi, furbetti) risposte da Pronto Soccorso, quindi protocollari, a persone che non ne avevano bisogno, con costi elevatissimi, e moltiplicazione smisurata di prestazioni quasi sempre inutili e doppiamente costose, perché inappropriate. Un codice bianco, un codice azzurro non sono da Pronto Soccorso, spesso non sono nemmeno da medico di famiglia, ma populismo e demagogia li ha resi tali, perché non c’è mai stato l’impegno politico per favorire un reale progetto di Salute individuale, con l’emancipazione dell’autocura e della responsabilizzazione nell’uso dei Servizi.
Non può esserci reale continuità assistenziale senza coinvolgimento della Medicina Generale, perché il rapporto fiduciale che lega il medico di famiglia al suo assistito nel tempo è unico, strumento di efficienza e risoluzione di problemi, mai compreso e valorizzato. Il medico di famiglia non può e non deve essere presente per 24 ore al giorno per 7 giorni la settimana, ma l’accesso ai dati dei suoi assistiti e la loro gestione da parte di altri medici di medicina generale capaci di leggerli ed interpretarli può dare reale continuità di assistenza, che si estende anche durante il giorno per tutti quei problemi emergenti o di particolare impegno assistenziale, cui il medico di medicina generale non può assolvere in modo continuativo per ovvie esigenze ergonomiche (urgenze durante l’attività ambulatoriale programmata, ADI e ADP, cure palliative, accesso ai luoghi di ricovero e cura, cure intermedie, ecc). La costituzione delle AFT con medici di medicina generale a rapporto orario (MRO) potrebbe essere un punto di partenza se opportunamente finanziate e ridefinite nei curricula dei medici.
C’è necessità urgente di ridefinire un patient summary estraibile in automatico dal database del medico di medicina generale, integrabile con le cartelle informatizzate degli specialisti e degli altri sanitari per permettere a database in rete di CDS e/o di AFT (cloud?) di rendere disponibili quelle informazioni cliniche necessarie ai percorsi assistenziali ed alla presa in carico della continuità di assistenza in assenza del medico di medicina generale titolare. La disponibilità dei dati da parte dei medici a rapporto orario può permettere anche un valido link con i medici di Pronto Soccorso, sia in entrata che in uscita, per permettere valutazioni più obiettive delle problematiche emergenti, non solo ancorate a protocolli da medicina difensiva, ma che si basano sulla reale storia clinica e sull’appropriatezza dell’intervento.

Per ultimo, ma di assoluta importanza, un cenno alle criticità legate all’istituzione dei così detti ospedali ad alta intensità di cura, la cui efficienza è tutta da dimostrare, che hanno rimandato sul territorio una mole enorme di carico di lavoro, senza che si siano opportunamente studiate e finanziate strategie assistenziali per far fronte a ricoveri eccessivamente brevi o ricoveri d’elezione. La gran parte dei ricoveri avviene per e dal Pronto Soccorso, con la creazione di sezioni di degenza breve per stabilizzare il quadro clinico e rinviare prima possibile al curante, unico e vero obiettivo della degenza!
Per ovviare alle mancanze di detti ospedali ed alle tante problematiche, sia sanitarie che sociali, derivanti da dimissioni troppo precoci, sono state instituite le così dette Cure Intermedie in uscita, una sorta di cuscinetto col territorio a gestione infermieristica, salvo la responsabilità del medico di medicina generale. È difficile capire perché non debba essere considerata una semplice appendice alberghiera dell’ospedale, come in effetti lo è: il paziente è ancora allettato, ha la sua terapia in continuità con quella del reparto, ha infermieri che lo accudiscono; l’unica differenza è che il medico di medicina generale deve andare ad apporre la firma a decisioni prese da altri! In un’ottica di crescita professionale e autonomia decisionale del territorio, discorso a parte può essere portato avanti per le Cure Intermedie in entrata, di cui da tempo la medicina generale riconosce l’importanza, per far fronte ad una reale impossibilità di ricovero d’elezione e poter gestire una diagnostica rapida ed esauriente per problematiche cliniche e sociali. Per le difficoltà logistiche già accennate, per il medico di medicina generale diventa assai difficile seguire il suo paziente in struttura e quindi, anche in questo caso, la collaborazione con i medici a rapporto orario diventa strategica. Il medici di medicina generale, valutata la necessità di un ricovero diagnostico/terapeutico in struttura intermedia, per l’oggettiva impraticabilità a domicilio, sia per cause strettamente cliniche che sociali, propone la procedura assistenziale al medico a rapporto orario di sua fiducia, che probabilmente già conosce il paziente. Vengono delineati gli obiettivi attesi e le priorità diagnostiche e/o di trattamento: non vi è quindi una delega al collega, ma la condivisione di un percorso. Spetterà al medico a rapporto orario seguire in struttura il paziente, relazionando al curante. I medici a rapporto orario non possono che essere giovani medici diplomati al corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, che hanno fatto Training e sostituzioni all’interno dei gruppi e che riscuotono la piena fiducia dei medici titolari.
Quanto scritto sono semplici e parziali riflessioni che un lettore che eserciti la Medicina Generale potrà trovare ovvie e perfino scontate. Non si capisce allora il perché di normative e deliberazioni che sembrano concepite più per apportare criticità nei processi di assistenza territoriale che per risolverne i reali e storici problemi.
Spero che quanto scritto possa servire ad aprire un dibattito professionale fra medici di medicina generale e non per cercare di far emergere criticità, spunti e idee a chi dovrà organizzare il nostro lavoro.

 

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