Il follow-up informatizzato per il miglioramento della gestione del rischio clinico

Marco Baldari

Marco Baldari  Specialista in Fisiatria e Malattie Infettive, ha operato per anni nel campo della Epidemiologia e della Clinica delle Malattie Infettive, sia in Italia (nel settore Sanità Pubblica ed in Ospedale) che all’estero (Nazioni Unite, European Centre for Disease Control), pubblicando diversi lavori su questi temi. Dal 2008 si occupa di Gestione del Rischio Clinico nella AUSL9 di Grosseto.

Sergio BovengaSergio Bovenga  Componente Comitato Centrale FNOMCEO, Direttore UOC Rischio Clinico - ASL9 Grosseto, Presidente Co.Ge.APS. Già Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri – Grosseto.



 


Nelle strutture sanitarie della Regione Toscana è da anni(1) operativo un sistema di Incident Reporting degli eventi di interesse per la gestione del rischio clinico (GRC) che fa leva su tutti gli operatori sanitari ed è incentrato – per l’analisi e la risposta agli eventi senza danno - su figure di riferimento (i Facilitatori altrimenti detti Delegati alla Sicurezza) presenti nei vari contesti sanitari. 

Per gli incidents che esitano in danno (con o senza conseguenti richieste di risarcimento) e per gli eventi sentinella la analisi e la risposta in ambito GRC sono invece coordinate dalla UO Rischio Clinico aziendale.
Gli eventi di rilievo per la sicurezza (significant events) sono oggetto di Audit (significant event audit: SEA) per i quali è richiesta la validazione formale da parte dei Clinical Risk Manager, che devono assicurare che le azioni di miglioramento prefigurate dagli Auditors siano descritte con il necessario dettaglio e corredate da modalità attuative pratiche, crono-programma ed indicatori di processo e di risultato.

Tabella 1

I Clinical Risk Manager vengono così a trovarsi in prima linea anche rispetto al follow-up delle azioni di miglioramento proposte a seguito di SEA gestiti dai Facilitatori, poiché è naturale che da loro gli operatori sanitari si attendano un ruolo attivo nel promuovere la realizzazione delle azioni di miglioramento di maggiore impatto e/o complessità.
Il problema è che – come dimostrano i dati in Tabella 1 - in varie Aziende Sanitarie il numero dei SEA ha raggiunto volumi notevolissimi ed - in taluni contesti – lo ha fatto in modo esponenziale negli ultimi anni (v. nota)

Dunque attualmente molti Risk Manager toscani validano centinaia di ipotesi di miglioramento, tutte – a priori – meritevoli della massima attenzione essendo ben noto – in ambito GRC - come spesso dalla serena e disinibita analisi degli eventi senza danno (numericamente molto superiori a quelli con danno), coordinata dai Facilitatori, origina spesso la proposta delle soluzioni più incisive ed innovative in termini di sicurezza.
La soluzione che abbiamo adottato nel nostro contesto (AUSL9 – Grosseto, caratterizzata da un amplissimo ambito territoriale che comprende cinque ospedali) per metterle in rilievo e consentircene il follow-up é la seguente:

a) classificare le Azioni di Miglioramento in base al rispettivo “impatto per la sicurezza”; indi inserire quelle ad elevato impatto in un database atto a facilitarne lo stretto monitoraggio;
b) istituire periodici giri per la sicurezza – agiti a cura dello Staff GRC – che, a livello di un Setting e/o di una U.O., nel valutare e promuovere lo stato complessivo degli indicatori di sicurezza clinica, facciano il punto del seguito dato a tutte le proposte sortite dai SEA svolti nel periodo precedente.

Con tale approccio nessuna ipotesi di miglioramento rischia di venire dimenticata dal Risk Manager, ma la sua possibilità di intervento attivo a supporto della fase di implementazione non viene ad essere dispersa.
I giri per la sicurezza (patient safety walkround di cui al punto b) hanno un focus prevalentemente orientato alla verifica della corretta attuazione di tutte le procedure a tutela della qualità e della sicurezza delle prestazioni sanitarie e nella nostra realtà sono sistematicamente praticati interessando tutte le strutture operative.
Quanto segue è invece dedicato alla classificazione ed al follow-up informatizzato delle azioni di miglioramento contenute nei report conclusivi dei SEA (punto A).

Definizione e criteri di selezione degli eventi e delle azioni di miglioramento di particolare rilevanza GRC
In Regione Toscana, dal 2010 è prevista la gestione diretta dei sinistri da parte di tutte le Aziende Sanitarie e Ospedaliere. Inoltre una specifica Delibera Regionale prevede che ciascuna istanza di risarcimento sia fatta oggetto di SEA.
Molto presto, peraltro, ci siamo resi conto come – per le ragioni già accennate in precedenza e/o per la scarsa consistenza di alcune richieste di risarcimento – non sempre da questi SEA emergono ipotesi di miglioramento di particolare impatto e necessitanti particolare supporto da parte dello Staff GRC.
Ed altrettanto vale per i SEA dedicati agli eventi notificatici attraverso il sistema aziendale per la segnalazione degli eventi avversi gravi e degli eventi sentinella, con il quale – in tali frangenti - gli Operatori Sanitari AUSL9 sono tenuti ad allertare prontamente la Direzione USL9. Come sopra accennato infatti, gli eventi associati a conseguenze rilevanti per un paziente non solo sono - per fortuna - poco numerosi, ma rappresentano altresì situazioni nelle quali la capacità propositiva degli Auditors è fatalmente condizionata.
Abbiamo pertanto deciso di applicare ex-post la etichetta di evento di particolare rilevanza GRC a quelli – spesso del tutto senza conseguenze – che in sede di SEA (gestito dai Facilitatori) portano a proposte di miglioramento ad elevato impatto per la sicurezza. E di inserirli in un database specifico, assieme agli eventi che hanno generato danno al paziente.
Per consentirci questa operazione era però necessario poter classificare detto impatto per la sicurezza. Allo scopo, ci siamo ispirati al metodo usato dal Veterans Affair National Center for Patient Safety (NCPS, USA) per stabilire la priorità degli eventi da sottoporre ad analisi. Così, per ciascuna ipotesi di miglioramento elencata in un SEA valutiamo un indice di impatto al cui numeratore poniamo i seguenti elementi:

  • probabilità che l’azione, da sola, sia determinante per risolvere la criticità cui è mirata;
  • frequenza/numero/probabilità degli eventi evitati eliminando la criticità individuata;
  • gravità per il paziente degli eventi/inconvenienti evitabili;
  • costi materiali o di immagine per l’Azienda evitati attraverso la eliminazione della criticità;
  • distress per gli Operatori Sanitari evitato attraverso la eliminazione della criticità; ed al cui denominatore mettiamo;
  • risorse umane necessarie per attuare la proposta;
  • risorse materiali necessarie;
  • tempi di realizzazione.
  • numero, complessità e costi delle eventuali azioni di miglioramento complementari necessarie per garantire il risultato (rimuovere la criticità).

Con centinaia di azioni di miglioramento da classificare abbiamo rinunciato a priori ad attribuire valori numerici a tutte queste componenti onde ottenere un indice di impatto espresso in termini quantitativi. Dunque ci accontentiamo di valutarlo qualitativamente, riconducendolo ad uno di tre indici numerici: 1 (basso); 2 (medio); 3 (elevato) a cura di almeno due operatori esperti dello Staff GRC che si confrontano e valutano tutti i fattori di cui sopra.

Caratteristiche di un database per il monitoraggio degli eventi e delle azioni di miglioramento di particolare rilievo per la gestione del rischio clinico
Nel disegnare in house, il database in questione ci erano ab initio ben chiare alcune necessità fondamentali:

a) assicurarne l’utilizzabilità multi-utente e nel contempo garantire la sicurezza e la confidenzialità dei dati;
b) rendere il data-entry ed il data-recovery il meno onerosi possibile (trattandosi di uno strumento ad uso e servizio di operatori sanitari);
c) che fosse utilizzabile da qualsiasi PC aziendale, senza necessità di royalties.

Volevamo inoltre che esso fosse funzionale a varie necessità della UO Rischio Clinico (anche in relazione a requisiti di Accreditamento Istituzionale), consentendoci di:

  1. Generare periodici rapporti della rispettiva sinistrosità (richieste di risarcimento da assoggettarsi a SEA) da trasmettersi alle UU.OO. aziendali
  2. Monitorare l’efficienza del sistema aziendale di reporting degli eventi avversi con danno rilevante (attraverso il confronto eventi segnalati/richieste di risarcimento)
  3. Monitorare la risposta agli Eventi Sentinella
  4. Monitorare la implementazione delle principali azioni di miglioramento proposte in esito a SEA
  5. Favorire - ai fini del governo clinico - un opportuno scambio di dati tra UO Rischio Clinico e le UU.OO. Affari Legali e Medicina Legale, senza comprometterne la confidenzialità e la riservatezza
  6. Monitorare l’andamento generale delle richieste di indennizzo.

A chiarimento di quanto – in particolare – attiene al punto 5), precisiamo che volevamo schede-evento prive della dettagliata descrizione ed analisi generata dal SEA, bensì incentrate sul contesto nel quale l’evento si è verificato e – soprattutto – sulle eventuali proposte di miglioramento ad elevato impatto (come sopra definite) che l’analisi dell’evento ha ispirato. 

Per rispondere alle esigenze tecniche di cui ai punti a), b) e c) abbiamo:

  • dedicata particolare attenzione alla (e successivamente più volte riveduta) interfaccia-utente;
  • posto il database (ovviamente password-protected) su un drive aziendale ad accesso riservato ai soli autorizzati, ad elevata sicurezza e con salvataggio automatico dei dati;
  • adottato la piattaforma MsAccess, che consente un agevole utilizzo multi-utente, lo splitting dati / interfaccia, l’utilizzo del db da parte di PC previa installazione di solo software gratuito (MsAccess runtime).

Per cogliere tutte le opportunità pratiche offerte dall’adozione di un database (di cui ai punti 1 - 6) è importante disegnarlo avendole tutte presenti ab-initio, ma tenendo parimenti in conto il rapporto costo/beneficio associato alle collegate necessità di inserimento-dati, nonché la facilità d’uso. 

Le Figure 1 e 2 illustrano l’attuale pagina di apertura ed uno dei grafici generati dal nostro database.

 

Figura 1Figura 2

 

Primi risultati del monitoraggio informatizzato delle azioni di miglioramento ad elevato impatto per la sicurezza nella AUSL9 di Grosseto
Gli attuali contenuti del nostro database riflettono la sua recente conversione a strumento per monitorare ed assicurare la implementazione delle azioni di miglioramento più impegnative ed incisive, laddove in realtà era nato come strumento per assicurare un follow-up GRC agli eventi associati a richieste di risarcimento. Delle attuali 440 schede-evento, infatti, ben 398 riguardano istanze di risarcimento (quelle in regime di risarcimento diretto, presentate a partire dal 2010).
Una analisi GRC (SEA) è peraltro stata garantita solo alle istanze riferite a fatti accaduti negli ultimi quattro anni, dunque in un ambiente operativo presumibilmente molto simile a quello attuale. Inoltre, numerose istanze di risarcimento (55) sono relative ad inconvenienti-infortuni che noi definiamo “di area tecnica”, con ciò intendendo che sono legate a fattori estranei alla diagnosi e terapia sensu stricto ed interessano in prevalenza i non degenti (vedi Nota)1*.
Al netto di quanto sopra, gli eventi inseriti nel database e collegati a richieste di risarcimento assoggettate ad analisi e follow-up GRC sono circa 200, laddove il complesso degli altri “eventi di particolare rilevanza” (come sopra definiti) inseriti ne totalizza 33 (dei quali 4 eventi-sentinella.
Le azioni di miglioramento ad elevato impatto (come sopra definito) censite ed assoggettate a stretto monitoraggio con il supporto del database sono al presente 37. Di queste 16 risultano tuttora in follow-up, 19 attuate e verificate e 2 “fallite” (non implementate e per ora accantonate).

Conclusioni
Laddove gli operatori sanitari siano stati adeguatamente formati e siano disponibili alla segnalazione degli eventi di rilievo per la sicurezza del paziente, un utilizzo metodico degli strumenti per la gestione del rischio clinico porta alla proposizione di un grande numero di azioni di miglioramento.
Queste ultime variano da quelle di più immediata e semplice realizzazione a quelle più complesse. E quando – come si sta attualmente verificando in molte Aziende Sanitarie Toscane – si stimola il massiccio ricorso alla loro formalizzazione nel contesto di Report associati a SEA (Audit GRC), può divenire difficile - per un Clinical Risk Manager ed il suo staff - concentrare la propria attenzione sulle proposte di maggior rilievo per la sicurezza e – tra esse – su quelle che necessitino di un supporto e/o di uno stretto monitoraggio da parte sua.
In questo contesto può essere di notevole aiuto l’adozione di un sistema di classificazione degli eventi basato sulle loro ricadute in termini di possibili miglioramenti da apportare al sistema piuttosto che per le conseguenze per il paziente immediatamente coinvolto (che spesso sono nulle).
Un ulteriore contributo può venire dall’adozione di un database disegnato per consentire il perseguimento parallelo di molteplici obiettivi, avendo peraltro al centro il core business della UO Rischio Clinico, che è quello di stimolare la formulazione e poi presidiare la implementazione delle azioni di miglioramento più significative.
Tra gli altri obiettivi facilitati dall’adozione di un database degli eventi di rilievo stanno: monitorare la sinistrosità generale dell’Azienda e quella relativa a singoli ambiti, monitorare l’efficienza del sistema aziendale di reporting degli eventi avversi, generare periodici sommari di area da inviarsi (come pro-memoria) ai clinici interessati, monitorare la risposta agli eventi-sentinella, facilitare un proficuo scambio di dati (senza compromettere la confidenzialità e la riservatezza) tra il Rischio Clinico e le altre UU.OO. aziendali coinvolte nel governo clinico.

 

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