L'appropriatezza, ovvero i costi dell'inapropriatezza in Regione Toscana

Piero Salvadori  Medico di comunità presso l’Azienda USL 11 di Empoli dove dirige dal 1999 la UOC Organizzazione Servizi Sanitari Territoriali. Specializzato in oncologia presso l’Università di Genova nel 1987, specializzato in igiene e sanità pubblica presso l’Università di Firenze nel 1991. Dirigente settore Servizi alla Persona sul Territorio, Regione Toscana 2012/13.


Piero Salvadori

La parola appropriatezza non si trova in molti vocabolari italiani. Deriva infatti dalla traduzione del termine inglese appropriateness. Perfino i software elettronici di scrittura (word processor), con correttore automatico, la segnano come “parola non esistente” nel loro vocabolario. In realtà la revisione della letteratura, anche anglosassone, fin dal 1966 identifica questo termine come qualsiasi azione sanitaria in grado di generare effetti positivi per il paziente. Un po’ come il concetto “igienistico” (forse più semplice ed un po’ riduttivo, ma senz’altro chiaro!) del rapporto costi / benefici.
Detto questo, tale sostantivo è “titolare” di un intero paragrafo della recente Intesa Stato Regioni dell’1.7.15, la parte “B”. Il Governo Italiano infine intende recuperare risorse normando l’appropriatezza prescrittiva specialistica. In effetti tali azioni non sono nuove, perché già dai primi anni 2000 sulla falsariga della CUF (Commissione Unica del Farmaco) era prevista una CUD, Commissione Unica per la Diagnostica, mai veramente entrata in piena funzione.
Ora addirittura nel citato accordo si legge:
Qualora dal controllo (...delle prescrizioni) risulti che un medico abbia prescritto a carico del SSN una prestazione senza osservare le condizioni e le limitazioni citate, l’ente del SSN, dopo aver richiesto al medico le ragioni della mancata osservanza, ove ritenga insoddisfacenti le motivazioni rese, adotta i provvedimenti di competenza, applicando, nei confronti del medico dipendente del SSN, una riduzione del trattamento economico accessorio, nel rispetto delle procedure previste dal Contratto Collettivo Nazionale di settore e della legislazione vigente, e nei confronti del medico convenzionato con il SSN, una riduzione, mediante le procedure previste dall’Accordo Collettivo Nazionale di riferimento, delle quote variabili dell’Accordo collettivo nazionale di lavoro e dell’accordo integrativo regionale.
La mancata adozione da parte dell’ente del SSN dei provvedimenti di competenza nei confronti del medico prescrittore comporta la responsabilità del Direttore Generale ed è valutata ai fini della verifica dei risultati di gestione e della realizzazione degli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi, assegnati al medesimo dalla Regione.
È ovvio che non è assolutamente facile normare l’appropriatezza e definire ciò che non è appropriato per il perseguimento della salute dei cittadini.
Nonostante ciò alcuni spunti possono essere individuati ed analizzati.

La nostra esperienza
Nella AUSL di Empoli, da tempo abbiamo inserito molti software che gestiscono le varie prestazioni in un programma statistico di gestione ed analisi dati quale è SAS, attraverso un DWH (datawarehouse).
Da qui a titolo esemplificativo possiamo tirare fuori i dati riferentesi alla attività di laboratorio analisi e ad alcune branche della diagnostica per immagini.
Tra gli esami emato-clinici possiamo prendere l’emoglobina glicata (HbcAb), utile per il follow-up del paziente diabetico. La frequenza di esecuzione in un anno ovviamente dipende dalle condizioni clinico-funzionali dell’individuo, ma c’è da chiedersi perché quasi l’1 % dei cittadini l’abbioa eseguita più di 10 volte e il 2 % più di 4 volte. Un paziente ha fatto l’HbcAb 15 volte in 1 anno.
L’INR è il rapporto internazionale normalizzato come misura derivata dal tempo di protrombina. Tale misurazione non esiste come codice nel catalogo regionale delle prestazioni di laboratorio, ciononostante è il più usato per monitorare, fra l’altro, la terapia anticoagulante orale (TAO), anche se oggi con i nuovi farmaci anticoagulanti orali è solo in parte dismesso. Si può notare però che il 36 % dei cittadini lo ripete più di una volta al mese e quasi il 20 % più di 2 volte al mese. Una signora lo ha effettuato 41 volte in 6 mesi.
Il PSA infine, antigene prostatico specifico, per il quale è discusso anche il suo valore predittivo, il 10 % dei cittadini lo ha ripetuto più di 4 volte in un anno. Un cittadino 36 volte.
Per quanto riguarda la diagnostica per immagini ed in particolare la cosiddetta diagnostica pesante, cioè TAC e Risonanza Magnetica possiamo analizzare gli esami eseguiti in 1 anno, suddivisi per fasce di età ai segmenti osteoarticolari degli arti (essenzialmente il ginocchio), per motivi non post-traumatici (cioè non Pronto Soccorso!). Del resto ciò è in linea con la recente Delibera della Giunta Regionale Toscana N° 464/2015 riferentesi alla risonanza magnetica al ginocchio.
Per le TAC osteoarticolari agli arti il 45 % è stata eseguita a cittadini > 65 anni ed il 22 % agli ultra 75 enni.
Il 18 % delle risonanze osteoarticolari agli arti sono effettuate a persone > 65 anni e solo lo 0,5 % negli ultra 75 enni.
Infine, da “igienista”, vale la pena citare una delle tante azioni appartenenti al filone della medicina difensiva, è cioè la somministrazione di immunoglobuline tetaniche nei Pronto Soccorsi in tutti i casi di traumi, escoriazioni ecc. Per un difetto del nostro sistema, spesso (ma giustamente!) in tali situazioni si effettua Ig-tetano, senza poter vedere lo stato vaccinale della persona, non tenendo conto che le Ig-tetano costano circa 5 volte di più del relativo vaccino. Forse una maggiore correlazione tra i servizi e tra i vari software limiterebbe i costi e darebbe più qualità all’intervento.

I costi (ipotetici?)
Sulla base degli esempi citati la tabella riporta i costi, calcolati in euro in 1 anno degli esami e attività citate, eseguite al di fuori dei parametri di appropriatezza, così come descritti.

TabellaConclusioni
Gli esempi non sono assolutamente esaustivi, i calcoli puramente teorici, ma i quasi 2 milioni all’anno “risparmiabili” a livello regionale (e solo per questi esempi citati!) ci devono far riflettere sul valore dell’appropriatezza. Da parte nostra ovviamente sono già in atto le azioni correttive volte a recuperare tale gap a livello locale.
Infine un’altra evenienza che ci deve far riflettere ancora di più è che il territorio, inteso come medici di medicina generale di queste situazioni ne governa circa il 60 % ed in particolare solo il 65 % di tutta la spesa per la specialistica. Come detto in altre occasioni, appare chiaro come non sia possibile governare il territorio senza coinvolgere nei percorsi (PDTA) e nei protocolli gli specialisti ospedalieri ed ambulatoriali. Questi indubbi fatti devono essere ben chiari quando si stipulano gli accordi aziendali, regionali e nazionali. Il tutto senza tener conto della prescrizione indotta come da “vecchia”, ma mai applicata fino in fondo, Delibera regionale 1038/2005 sulle responsabilità prescrittive.

 

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