Il Chronic Care Model della Regione Toscana e il Progetto Pontedera

Andrea Modesti  Medico di medicina generale, a Pontedera. Coordinatore AFT e Sanità di Iniziativa Pontedera. Autore di varie pubblicazioni nel campo della prevenzione cardiovascolare. Organizzatore dei Seminari di Oncologia di Pontedera.

R. Bartaloni  Medico di medicina generale “Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.

F. Bellagamba  Operatrice Socio Sanitaria Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.

R. Caglieri  Medico di medicina generale “Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.

K. Cenori  Infermiera Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.

G. Ciampalini  Medico di medicina generale “Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.

A. Costagli  Medico di medicina generale “Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.

V. Galloni  Medico di medicina generale “Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.

C. del Papa  Medico di medicina generale “Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.

L. Modesti  Medico di medicina generale “Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.

S. Ponzone  Medico di medicina generale “Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.

L. Tamburini  Infermiera Modulo Pontedera” Progetto Regionale di Medicina d’Iniziativa, Pontedera.

S. Baroni  Responsabile Gestione Flussi e Statistiche ASL 5 Pisa.

A. Tomei  Responsabile UOC Sanità di Iniziativa ASL 5 Pisa.


 

L’integrazione Territorio-Ospedale ottiene buoni risultati ed un alto indice di gradimento della popolazione

Andrea ModestiIl passaggio alla presa in carico proattiva degli Assistiti con individuate patologie croniche (Diabete Mellito, Scompenso Cardiaco, Ictus Cerebrale, Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva), previsto dal Progetto Regionale per la Sanità d’Iniziativa, è avvenuto nella realtà pontederese a partire dal giugno 2010 con la costituzione del Modulo Pontedera, formato dall’aggregazione di otto e poi nove medici di medicina generale, da una infermiera e da una operatrice socio sanitaria.
Il Progetto Pontedera è nato dopo due anni dall’introduzione del Chronic Care Model Regionale come modello per la presa in carico della popolazione ad alto rischio cardiovascolare e per correggere le criticità rilevate dall’analisi dei risultati ottenuti, soprattutto sulla popolazione diabetica, che è stata la prima ad essere oggetto di intervento proattivo e numericamente la più importante.
Si rilevava infatti, una sostanziale stazionarietà degli indicatori di processo utilizzati (valori di Emoglobina Glicata, LDL-Colesterolo, Pressione Arteriosa), una persistente variabilità di comportamento e di risultati tra i nove professionisti del Team ed una insufficiente appropriatezza nella richiesta di test (Tabelle 1 e 2).
Ottenuta la disponibilità della Direzione Aziendale a sostenere il Progetto, sono state definite importanti collaborazioni con diversi specialisti ospedalieri, un diabetologo, un cardiologo, un oculista, che hanno iniziato a lavorare nel Territorio a stretto contatto con i medici di famiglia e le infermiere, in un vero lavoro di squadra, per cercare di eliminare diseguaglianze nelle prestazioni assistenziali, inadeguata gestione del rischio clinico, ritardo ed inappropriatezza di diagnosi e cura, spreco di risorse umane e strumentali, disagi per i malati.

Tabella 1Tabella 2Tabella 3Tabella 4Si sono creati allo scopo, nuovi percorsi diagnostico-terapeutici la cui applicazione è stata più volte discussa collegialmente in audit mensili, sono stati proposti diversi modelli di intervento misurati sulla complessità del singolo paziente, sono stati avviati a consulenze congiunte i pazienti difficili, ed infine sono stati attuati incontri di counselling di Gruppo sulla popolazione oggetto dello studio.

Metodi
Sono stati utilizzati indicatori specifici di processo, efficacia e appropriatezza (Tabelle 3 e 4).

Risultati
I pazienti diabetici oggi in carico al Modulo sono 827, su una popolazione assistita di 12.000 persone, con una prevalenza quindi della malattia diabetica del 7,2%.

Tabella 5Tabella 6Tabella 7Tabella 8Una parte di questi, 192 con età media di 70 anni, con caratteristiche di maggiore complessità e/o a maggior rischio, è stata avviata a consulenza congiunta del medico di medicina generale, delle Infermiere dedicate, del diabetologo, con risultati significativi: Emoglobina Glicata media scesa da 8,2 a 7,5%, LDL-Colesterolo medio da 109,5 a 103 mg/dl, Pressione Arteriosa risultata normale nel 70% dei pazienti.
Nei restanti 635 pazienti, età media di 72 anni, seguiti dai medici di medicina generale e dalle infermiere del Territorio, si è ugualmente assistito ad un miglioramento significativo degli indicatori di risultato: Emoglobina Glicata media scesa da 7 a 6,8%; LDL-Colesterolo medio da 108,6 a 105,1 mg/dl, Pressione Arteriosa risultata normale in oltre il 70% dei pazienti (Tabella 5).

Si è valutato inoltre se questo miglioramento degli indicatori di risultato intermedio si traduceva in differenze significative nel numero di Accessi in Pronto Soccorso (per tutte le cause) e di Ricoveri Ospedalieri per diabete mellito, insufficienza cardiaca/scompenso, attacco ischemico transitorio, ictus cerebrale, infarto miocardico acuto, angina pectoris, mettendo a confronto la parte della popolazione di Pontedera assistita con un sistema di Medicina di Iniziativa, rispetto all’altra assistita con un sistema di medicina tradizionale (Tabella 6).
Negli accessi in Pronto Soccorso, è stato riscontrato tra il 2013 e il 2014 un incremento in entrambi i gruppi (Tabella 7), ma con una differenza del Tasso di Accesso del gruppo della Medicina d’Iniziativa di -12,38%.
Analizzando i ricoveri ospedalieri dell’anno 2014 per le patologie sovra elencate (Tabella 8) si è rilevata una differenza percentuale del Tasso di Ricovero di -12,57% nei pazienti del gruppo della Medicina d’Iniziativa rispetto all’altro gruppo.

Conclusioni
I dati sopra riportati depongono a favore dell’approccio assistenziale della Sanità d’iniziativa con la costituzione di Team Multiprofessionali Territoriali, rispetto alla medicina d’attesa e ad un modello pluriframmentato di intervento.
Nonostante il poco tempo trascorso dall’inizio, il Modello si è dimostrato efficace nel migliorare tutti gli indicatori di processo applicati, ma soprattutto si è tradotto in una riduzione di accessi al Pronto Soccorso, di ricoveri ospedalieri e quindi in minori costi per il Servizio Sanitario Regionale.
Con questo Progetto si è cercato di applicare alla medicina territoriale la cosiddetta “Filosofia Lean” per rendere più agile la struttura organizzativa e fornire un servizio di qualità all’Utenza: sono stati aboliti molti passaggi burocratici ed è stata creata una sinergia Territorio-Ospedale che ha contribuito ad ottenere i risultati sopra descritti, compreso un alto indice di gradimento della popolazione oggetto del Progetto, che si aspetta da un maggior controllo della malattia una migliore qualità di vita.

 

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