Patologia da alcol, oppioidi e altre sostanze d'abuso: il DSM-5 indica nuovi criteri per la diagnosi appropriata

Flavio Moroni  Professore Emerito di Farmacologia, Università di Firenze. Presidente della Società Italiana di Neuroscienze Già: Professore ordinario di Farmacologia nell’Università di Firenze e Direttore della Tossicologia Medica dell’Azienda Careggi. Direttore del Dottorato di Ricerca in Farmacologia e Tossicologia. Direttore della Scuola di Specializzazione in Tossicologia.


Flavio MoroniÈ forse pleonastico ricordare che l’abuso prolungato di alcool o di eroina, cocaina, nicotina, LSD, anfetamine, barbiturici, cannabis ecc. deve essere considerato una malattia grave e di non facile trattamento medico. Grazie all’uso di tecnologie scientifiche molto affidabili è stato ben dimostrato che l’uso eccessivo di alcool o di altre sostanze psicoattive porta a modificazioni evidenti della funzione e della morfologia del cervello con meccanismi patogenetici complessi che coinvolgono una alterata espressione di geni deputati al controllo della sopravvivenza, differenziamento, funzione e plasticità sia dei neuroni che delle cellule di supporto presenti nel cervello. Tali modificazioni funzionali e strutturali indotte dall’uso patologico delle sostanze sono alla base del comportamento spesso irrazionale che caratterizza i soggetti affetti da questa situazione patologica. 

Anche nelle tossicomanie, come in ogni altra malattia, è opportuno identificare un’eziologia (che può agire su di un substrato ereditario favorevole), una patogenesi, una prognosi ed una terapia. Questo concetto, che ritengo sia ormai ampiamente condiviso, non appariva così ovvio una cinquantina di anni or sono. Ricordo bene che quando ho iniziato ad occuparmi del problema delle tossicomanie (fine anni sessanta dello scorso secolo) questo concetto veniva contestato con accenti non sempre tolleranti. Alcuni colleghi sostenevano apertamente che l’abuso di alcol, cocaina, eroina, LSD, cannabis etc. era solo una manifestazione di libertà individuale e/o di protesta sociale e doveva restare al di fuori della sfera medica. Esso poteva eventualmente interessare i sociologi o i politici, ma certamente non il sistema sanitario. Altri addirittura consideravano l’abuso di alcool o altre sostanze un vero e proprio “peccato” ossia una tentazione del “maligno”, che doveva quindi rientrare nell’ambito della sfera religiosa e non in quella medica.
La situazione era comunque molto diversa negli Stati Uniti dove, fin dall’inizio degli anni sessanta, l’American Psychiatric Association, aveva identificato l’Addiction come una patologia psichiatrica grave (quindi una malattia del cervello) che veniva classificata e studiata insieme alle altre gravi malattie della mente. Nelle prime edizioni del manuale diagnostico a fini statistici (DSM), pubblicato regolarmente dall’associazione degli psichiatri per scopi didattici e per rendere più obiettiva la ricerca clinica, l’Addiction venne posta nel capitolo dei disturbi sociopatici della personalità. Nella terza edizione del DSM l’Addiction fu considerata una patologia autonoma e vennero definiti i criteri che dovevano essere presenti per una diagnosi appropriata della malattia. Particolare rilievo venne dato ai fenomeni della tolleranza e alla presenza o meno di una eventuale sintomatologia astinenziale per definire la gravità della malattia. In alcuni casi, tuttavia, l’astinenza conclamata non era affatto presente fra i criteri da considerare. Per esempio l’alcolismo (alcohol addiction) veniva definito come “l’ingestione di quantità elevate di alcol sufficienti a danneggiare la salute fisica del paziente ed il suo ruolo lavorativo e sociale”, senza fare riferimento alla sintomatologia astinenziale o al delirium tremens.
Nelle edizioni successive del manuale, modificate man mano che emergevano nuovi dati statistici e scientifici, i problemi derivanti dall’abuso di alcol o altre sostanze vennero classificati in due entità nosologiche distinte. Ad esempio la quarta edizione del DSM (il DSM-IV), che é rimasta valida per più di venti anni, distingueva la patologia da Abuso e la patologia da Dipendenza da sostanze (Vedi Tabella 1). Si poteva fare diagnosi di Abuso (specificando eventualmente il tipo di sostanza: alcol, eroina, cocaina, barbiturici, benzodiazepine etc..) se il paziente presentava uno dei tre criteri elencati nella Tabella e cioé:

  1. dichiarava di usare la sostanza anche in situazioni rischiose (ad esempio si metteva alla guida di un’automobile dopo uso di alcool o cocaina o utilizzava l’ago per iniettarsi eroina pur conoscendo il rischio di AIDS);
  2. faceva uso della sostanza nonostante fosse a conoscenza che ciò causava persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali;
  3. l’uso della sostanza era responsabile di procedimenti penali o comunque di problemi legali a suo carico.

Tabella 1

L’abuso di sostanze sfociava spesso nella fase più impegnativa e cioè nella dipendenza da sostanze (tossicomania o addiction). Si poteva fare diagnosi di dipendenza da sostanze solo se erano presenti almeno 3 dei 7 criteri elencati in Tabella 1 e cioè:

  1. tolleranza, intesa come necessità di aumentare la dose per raggiungere l’effetto desiderato;
  2. dipendenza, in pratica si doveva manifestare astinenza se il paziente non assumeva dosi sufficienti di sostanza o di molecole attive con meccanismi simili/complementari;
  3. il paziente riferisce di assumere dosi di sostanza maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto programmato;
  4. sono stati fatti tentativi ripetuti ed infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza;
  5. sono presenti problemi fisici o mentali direttamente dovuti all’uso improprio della sostanza;
  6. il paziente é consapevole di perdere una grande quantità di tempo in attività necessarie a procurarsi ed assumere la sostanza;
  7. sono state interrotte importanti attività lavorative, sociali o ricreative a causa dell’uso della sostanza.

L’ultima edizione del manuale (il DSM-5) ha riunito le due entità nosologiche di Abuso e Dipendenza e parla semplicemente di Disordini da uso di sostanze. Per quanto riguarda i criteri, è stato eliminato il criterio legale in quanto esistono differenze legislative importanti nei differenti paesi (ad esempio l’uso della cannabis é perfettamente legale in alcuni Stati mentre è proibito in altri; i livelli di alcol tollerati per i guidatori sono diversi etc.). È stato invece introdotto il criterio di craving (vedi Tabella 1) cioé la presenza di un forte desiderio o spinta all’uso di una sostanza.
La nuova entità nosologica è definita come “disordine da uso di sostanze” (é quindi opportuno evitare di fare diagnosi di abuso o di dipendenza) che viene poi suddivisa in tre sottogruppi a seconda del numero di criteri presenti. Se sono presenti meno di tre criteri si parla di disordine lieve (che in linea di massima comprende i pazienti un tempo definiti come affetti da abuso di sostanze), se sono presenti quattro-cinque criteri si parla di disordine moderato, se sei o più criteri si parla di disordine grave.
La nuova entità nosologica “Substance Use Disorders (SUD)” é una patologia piuttosto frequente ed interessa un’alta percentuale di abitanti dei paesi occidentali. Una recente statistica epidemiologica riguardante tutta la popolazione americana riporta che la prevalenza della patologia durante la vita interessa il 9,9% dei soggetti adulti (ossia oltre 23 milioni di americani) (Grant et al., 2015). La stessa indagine dimostra inoltre che un’alta percentuale di pazienti affetti da SUD ha comorbidità psichiatriche gravi (disturbi del tono dell’umore, ansia grave, disordini postraumatici da stress) non adeguatamente trattate. Anche coloro che non sono affetti da altre patologie psichiatriche tendono comunque a minimizzare la gravità della loro situazione di dipendenza e molto frequentemente non richiedono interventi terapeutici (Grant et al., 2015).
Un altro aspetto da considerare per quanto riguarda la diagnosi di SUD in accordo al DSM-5 è il suggerimento di non considerare la tolleranza e l’astinenza, che sono presenti in soggetti che usano il farmaco secondo le indicazioni del medico, fra i parametri da utilizzare ai fini diagnostici (Boscarino et al., 2015). Il problema è particolarmente importante negli USA dove l’uso medico di oppiacei per combattere il dolore è molto diffuso. È ovvio che tutti coloro che ricevono una prescrizione medica di un oppiaceo quale ad esempio Ossicodone (Oxycontin) vanno rapidamente incontro a tolleranza e ad una qualche forma di astinenza al momento della cessazione della terapia. Questi due parametri, che nella maggior parte dei casi clinici rimangono isolati, non debbono essere utilizzati ai fini della diagnosi di un Disordine da uso di sostanze, in quanto sono dei veri e propri effetti collaterali di una terapia (Boscarino et al., 2015). Tuttavia, anche non considerando la tolleranza e l’astinenza fra i criteri diagnostici, una percentuale non trascurabile (superiore al 13 %) di pazienti che ricevono prescrizioni mediche di farmaci oppiacei per combattere il dolore sviluppano un disordine moderato-grave da uso degli oppiacei ed in genere passano all’uso dell’eroina. Questa situazione ha di fatto cambiato la popolazione dei tossicodipendenti da eroina negli USA. Un tempo il problema riguardava prevalentemente la popolazione molto giovane, povera e di colore che viveva nei grandi Centri urbani. Negli ultimi anni, gli studi epidemiologici hanno documentato che l’abuso di eroina è aumentato e che i nuovi pazienti sono spesso bianchi, adulti (30-40 anni), benestanti e che vivono in zone suburbane. Molti di loro hanno iniziato ad usare oppiacei su prescrizione medica e sono entrati in contatto col mercato nero/grigio degli oppiacei in un secondo tempo anche perché il costo dell’eroina era qualche volta inferiore a quello dei farmaci prescritti dal medico. Tali pazienti, affetti da disordini gravi dell’uso di eroina, costituiscono ora un vero problema sociale (Cicero et al., 2014). La situazione in Italia non è ancora così grave, ma questi dati dovrebbero suggerire cautela nella prescrizione di farmaci oppioidi specie a pazienti con dolori di origine non-neoplastica.

 

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