La terapia endovascolare dell'ictus in fase acuta nell'Area Vasta Sud Est della Regione Toscana

Stroke team dell'area vasta sud est Toscana

G. Martini - AOU Senese  UOC Stroke Unit.

R. Tassi - AOU Senese  UOC Stroke Unit.

S. Bracco - AOU Senese  UOC NINT-UOS Neurointerventistica.

F. Bruni - AOU Senese  UOC Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza.

M. Mandò - AUSL 8 AREZZO  Dipartimento Emergenza-Urgenza e C.O. 118.

G. Iannelli - AUSL 8 AREZZO  UO Medicina Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, Ospedale San Donato.

G. Linoli - AUSL 8 AREZZO UOS Stroke Unit Ospedale San Donato.

V. Cesari - AUSL 8 AREZZO  UO Medicina e Chirurgia di Accettazione e d’Urgenza e Pronto Soccorso, Ospedale Santa Maria alla Gruccia .

A. Gragnoli - AUSL 8 AREZZO  HDU Ospedale Santa Maria alla Gruccia .

G. Sbrana - AUSL 9 GROSSETO  Unità Funzionale C.O. 118 Elisoccorso Grosseto .

M. Breggia - AUSL 9 GROSSETO  Dipartimento Emergenza Urgenza, Ospedale della Misericordia.

R. Marconi - AUSL 9 GROSSETO  U.O. Neurologia, Ospedale della Misericordia.


endovascolare

L’ictus ischemico rappresenta circa l’85% di tutti gli accidenti vascolari cerebrali ed è dovuto all’occlusione acuta di un vaso arterioso cerebrale. La zona cerebrale ipoperfusa presenta due distinte aree, il “core” ischemico e la “penombra”. Il core è la regione con tessuto già infartuato, mentre la penombra è la zona vitale circostante ipoperfusa, sostenuta da circoli collaterali di compenso, a rischio di infarto qualora non venga ripristinato un adeguato flusso sanguigno.
La fibrinolisi endovenosa con Alteplase, somministrato entro le 4,30 h dall’inizio dei sintomi, è la terapia di scelta nei pazienti con ischemia cerebrale acuta. L’effetto del trattamento è tempo dipendente. Esistono tuttavia controindicazioni assolute alla somministrazione del farmaco, ed è noto come la sola fibrinolisi sistemica abbia scarsa possibilità di successo qualora l’occlusione interessi un grosso vaso extra o intracranico. Il 60-80% dei pazienti con occlusione di un grosso vaso cerebrale del circolo anteriore va incontro a grave disabilità o al decesso entro 90 giorni dallo stroke nonostante la terapia con Alteplase.
Con il progredire delle tecniche di neuroradiologia interventistica, è oggi possibile ricanalizzare un’arteria occlusa per via endovascolare mediante sistemi di trombo-aspirazione o stent retriever, senza l’utilizzo di farmaci. Cinque recenti trials clinici hanno dimostrato un outcome favorevole raddoppiato quando alla fibrinolisi sistemica si associ la procedura endovascolare. Questi risultati sono stati raggiunti sia grazie ai progressi tecnologici che all’istituzione di una efficiente rete per l’ictus o “percorso Stroke” che, dopo la diagnosi di sede di occlusione attraverso adeguate tecniche diagnostiche, porti il più rapidamente possibile il paziente al Centro Endovascolare di riferimento attraverso l’attivazione del 118 e del DEA.
Dal 2008 al 2014 la Stroke Unit dell’AOU senese ha eseguito 200 fibrinolisi sistemiche con un outcome favorevole nel 65% dei pazienti (Scala di Rankin Modificata (mRS) 0-2 a tre mesi). La percentuale raggiunge l’80% se escludiamo i pazienti con occlusione di grosso vaso cerebrale per i quali, invece, la percentuale di successo non supera il 20%.
La UOC Neuroimmagini e Neurointerventistica dell’AOU senese ha contribuito fin dagli anni ‘90 allo sviluppo di tecniche di trattamento endovascolare nello stroke ed è oggi in grado di fornire un servizio di reperibilità h24 grazie alla presenza di 5 neuroradiologi interventisti esperti.
Dal 2011 al 2014 sono stati effettuati 94 trattamenti endovascolari: 56 primari e, grazie alla stretta collaborazione con la Stroke Unit, 38 trattamenti “rescue” (fibrinolisi sistemica e trombectomia meccanica), ottenendo il 50% di outcome favorevoli.
Dal Giugno 2014 è stato strutturato un percorso interaziendale per eseguire trattamenti endovascolari primari o “rescue” in pazienti con ischemia cerebrale acuta afferenti agli Ospedali di Arezzo, Montevarchi e Grosseto. I pazienti giunti al DEA di questi presidi, in cui sia accertata la presenza di occlusione di un grosso vaso cerebrale tramite TC encefalo ed AngioTC, vengono giudicati potenzialmente elegibili al trattamento endovascolare in funzione della clinica, del risultato dell’imaging e dei tempi di insorgenza della sintomatologia, comprensivi anche del tempo di trasporto (il paziente deve poter raggiungere l’Ospedale di Siena entro 5 ore dall’esordio dei sintomi per il circolo anteriore e 10 ore per le occlusioni dell’arteria basilare). La gravità clinica richiesta per la procedura, valutata tramite la
National Institute Health Stroke Scale (NIHSS) deve essere pari o superiore a 10. I medici degli Ospedali di Arezzo, Montevarchi e Grosseto contattano i colleghi della Stroke Unit e della Neurointerventistica di Siena inviando in visione le immagini eseguite. Condivisa l’indicazione al trattamento di disostruzione endovascolare, il paziente viene trasferito a Siena tramite il veicolo di soccorso più veloce disponibile; in assenza di controindicazioni, la fibrinolisi sistemica viene iniziata in loco nel più breve tempo possibile e proseguita durante il trasporto. Arrivato a Siena il paziente viene portato rapidamente in sala angiografica dopo una rivalutazione clinica e una TC cranio per escludere eventuali complicanze emorragiche.
Dal giugno 2014 al giugno 2015, sono stati trattati 20 pazienti, 12 provenienti da Arezzo e 8 da Grosseto, di età compresa tra i 33 e gli 84 anni (Tabella). Di questi, 4 sono stati sottoposti a trattamento endovascolare primario, 13 a trombectomia endovascolare post-fibrinolisi e 3 a nessuna procedura grazie al netto miglioramento del quadro neurologico dopo fibririnolisi endovenosa. Il tempo medio trascorso tra l’esordio dei sintomi e l’inizio della fibrinolisi e tra l’esordio dei sintomi ed il trattamento endovascolare è stato rispettivamente di 178 e 278 minuti, mentre il tempo medio tra l’esordio dei sintomi e l’arrivo presso l’ospedale di Siena è stato di 242 minuti. Nell’81% dei pazienti si è ottenuta una completa ricanalizzazione del vaso al termine della procedura endovascolare. Il 65% dei pazienti ha presentato un outcome favorevole a tre mesi (mRS = 0-2) e la mortalità è stata del 15%. Non sono state registrate emorragie cerebrali sintomatiche.
Questi dati preliminari confermano la sicurezza del trattamento fibrinolitico per via endovenosa durante il trasporto anche con elisoccorso, nonché l’efficacia della terapia endovascolare primaria o “rescue” nei pazienti con documentata occlusione di un grosso vaso cerebrale.

 

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