Depressione Post Partum: il programma di prenvezione attivato dai Consultori dell'Azienda USL3 Pistoia

Paola Delia Marini  Medico chirurgo, specialista in ginecologia, Responsabile UF. Consultoriale della Valdinievole dal 2000. Componente del Comitato Direttivo Aziendale del Centro di Salute e Medicina di Genere di Pistoia fin dalla sua prima costituzione. Medico Esperto in Omeopatia, Omotossicologia e Medicine Integrate.


Paola Deila Marini

La Depressione Post Partum (DPP) è un disturbo che rappresenta un importante problema di salute pubblica avendo un forte impatto sia sulla salute futura della madre, che sullo sviluppo psico-somatico e cognitivo del bambino, non ultimo sull’equilibrio del sistema familiare. Il profilo sintomatologico è sovrapponibile a quello degli episodi depressivi che possono manifestarsi in altri momenti della vita ed include sintomi quali: umore flesso, anedonia, disturbi del sonno e/o dell’appetito, astenia, ridotta concentrazione e attenzione, ansia/agitazione, idee di morte per se stesse e per il nascituro. Recenti studi di prevalenza condotti nella popolazione italiana rilevano che dal 10 al 22% delle neomamme possono sviluppare episodi depressivi maggiori o sottosoglia intorno all’ottava settimana dopo il parto, con un picco di incidenza tra la 4 e la 12° settimana. Nonostante la prevalenza del fenomeno e l’impatto sulla salute futura sia della donna che del nascituro, ancora oggi viene sottodiagnostica e solo una piccola percentuale di casi individuati ricevono un’appropriata e tempestiva presa in carico. Il primo intervento per la prevenzione del fenomeno consiste nell’identificazione di eventuali fattori di rischio da ricercare sia nella storia precedente alla gravidanza che nella fase immediatamente successiva al parto. I fattori di rischio che la letteratura individua come suggestivi per la depressione post partum sono: storia personale di depressione, episodi di ansia e depressione durante la gravidanza, relazione di coppia conflittuale, carenza di supporto pratico/affettivo (partner o familiari), eventi traumatici nell’ultimo anno (lutti), ripetute pratiche di PMA, bassa autostima. Per tutte queste considerazioni, è opinione condivisa che l’identificazione precoce delle donne a rischio di sviluppare questo disturbo rappresenta una delle azioni prioritarie a cui i servizi consultoriali e le strutture impegnate nel percorso nascita devono porre attenzione. Il secondo obiettivo per queste strutture, una volta individuate le condizioni di rischio, è garantire l’attivazione tempestiva di tutte le risorse umane e professionali finalizzate al supporto ed alla gestione del disagio per evitare che lo stesso possa assumere dimensioni di gravità e/o cronicizzare. Nonostante queste evidenze, ancor oggi la valutazione sistematica delle situazioni a rischio con strumenti standardizzati non rappresenta pratica usuale dei servizi. Molti sono i professionisti che si prendono cura della donna e del bambino nella fase successiva al parto dalle ostetriche, ai ginecologi, psicologi, pediatri e medici di medicina generale e solo un approccio integrato e la collaborazione tra tutti questi può rappresentare la base per pianificare un programma efficace per la prevenzione del fenomeno. Con queste premesse un gruppo di professionisti afferenti alle UU.FF Consultoriali della Valdinievole e di Pistoia in stretta sinergia con le ostetriche della UO Ginecologia e Ostetricia dei presidi ospedalieri aziendali e con il supporto metodologico della UO Accreditamento, Qualità e Sicurezza del Paziente dell’ASL3, ha definito un programma di intervento per l’identificazione precoce delle donne a rischio di depressione post-partum che ha ricevuto specifico finanziamento regionale all’interno di un programma più ampio (Del. D.G. n.6 del 07/01/2014 sul «Recepimento finanziamento assegnato ad ASL3 per implementazione buone pratiche per la salute materno infantile»).

FASI del PROGRAMMA
1° Step - Il Piano Formativo
Dopo l’approvazione e l’acquisizione del finanziamento, il progetto ha preso avvio a giugno 2014 con la programmazione di uno specifico piano formativo sul tema della depressione post partum secondo un approccio multidisciplinare che ha visto coinvolti ostetriche, ginecologi, psicologi, psichiatri, neuropsichiatri infantili, endocrinologi e pediatri, tutti i professionisti che a vario titolo ed in momenti diversi della vita si prendono cura della donna e del bambino fin dalle primissime fasi della gravidanza. Nel periodo compreso tra il mese di giugno 2014 ed il mese di gennaio 2015 sono state destinate venti ore di formazione nel corso delle quali sono stati affrontati aspetti teorici e pratici per comprendere, riconoscere e gestire donne con disturbi dell’affettività sia nel corso della gravidanza che nella fase del post partum. Attraverso la narrazione di storie di donne incontrate i professionisti hanno avuto modo di confrontarsi e discutere sulle principali criticità (professionali, organizzative, personali) che si possono presentare quando occorre dare significato alla sofferenza psichica, in mancanza di un background di base. Proprio alla scopo di provare a superare questo tipo di difficoltà, soprattutto per i professionisti non afferenti alle scienze psicologiche ed alla salute mentale, una sessione è stata dedicata alla visione di filmati in cui venivano riprodotte situazioni di disagio psichico nel rapporto madre-bambino.

2° Step - Gli strumenti di valutazione
In linea con gli studiosi sia italiani che internazionali, il gruppo ha preso in esame i principali strumenti di valutazione e identificazione delle donne a rischio depressivo nel periodo successivo al parto restringendo il campo ai soli strumenti (questionari) tradotti e validati in lingua italiana utilizzabili con la modalità dell’auto-somministrazione e addivenendo alla scelta del PPDS (Post Partum Depression Screening Scale) di Beck CT & Gable RK – ultima versione italiana 2012, edita a cura di GIUNTI OS. Il PDSS è un questionario di autovalutazione composto da 35 items, raggruppati in 7 dimensioni (o aree) psicopatologiche. Per valori di score totale compresi tra 60-79 gli autori consigliano un approfondimento con colloquio psicologo ed attivazione di eventuale intervento di supporto; per score >80, indicativo di rischio moderato – severo, gli autori raccomandano una valutazione psicologica con eventuale successiva consulenza psichiatrica per l’avvio di terapia specifica.

3° step - popolazione destinataria
del progetto
Nel rispetto della specificità di utilizzo dello strumento scelto (PDSS), il gruppo ha definito di destinare il programma di screening della depressione a tutte le donne di età superiore ai 18 anni che si rivolgono ai Consultori tra la sesta e ottava settimana dopo il parto. Le prime settimane sono caratterizzate da sintomi affettivi riconducibili alla sindrome baby o maternity blues, frequente fra le neomamme ma per definizione transitoria e autolimitante. Per tale ragione la somministrazione del questionario non è indicata nelle prime due settimane dal parto, mantenendo invece la sua efficacia nell’identificazione delle situazioni di rischio fino ad un anno dal parto.
4° step - Attivazione del programma
di prevenzione
Il programma ha preso avvio nei consultori aziendali nel mese di Marzo 2015 con l’integrazione di tutti i professionisti sia della rete ospedaliera che territoriale. Le ostetriche, afferenti alla UO. Ginecologia e Ostetricia dei presidi ospedalieri aziendali al momento della dimissione dopo il parto, quelle che conducono i corsi del post partum attivati presso i consultori di Pistoia e della Valdinievole e tutti i professionisti che hanno modo di rapportarsi con le donne nel periodo post partum in occasione, per esempio, della visita ginecologica di controllo, descrivono a tutte l’opportunità del servizio di screening e supporto psicologico in caso di disagio e illustrano lo strumento lasciando alle neomamme la possibilità di compilarlo o meno. Per facilitare la diffusione dell’informazione sul servizio offerto sono state preparate delle brochure da distribuire nei punti distrettuali e a disposizione nelle sedi ospedaliere.

Tabella

La sintomatologia che veniva rilevata era caratterizzata prevalentemente da disturbi del sonno e dell’alimentazione, difficoltà a concentrarsi, ansia e insicurezza, una maggiore instabilità e labilità emotiva, senso di colpa/vergogna e di inadeguatezza rispetto al ruolo genitoriale; per due donne anche confusione mentale, perdita del senso di sé. Nessuna donna ha riportato punteggi significativi rispetto a pensieri autolesionistici e tutte hanno barrato la risposta “molto disaccordo” alla domanda 7 ”Ho pensato che la morte fosse l’unica via d’uscita dall’incubo che stava vivendo”.
Le donne che hanno evidenziato un rischio di depressione post partum medio e alto sono state richiamate per colloquio con lo psicologo del consultorio finalizzato ad un approfondimento psico-diagnostico. Due di queste donne hanno rifiutato: una (valutata in Valdinievole) ha motivato il diniego con la difficoltà ad organizzarsi avendo avuto due gemelli, ma riferiva di sentirsi confortata dal fatto di avere un buon supporto dalla madre e dal marito e di aver apprezzato un certo miglioramento rispetto alle settimane precedenti; la seconda (valutata a 
Pistoia) ha rifiutato motivando la scelta con il miglioramento già in atto del proprio stato psico-fisico rispetto al momento della compilazione del questionario.

CONSIDERAZIONI
Nonostante l’alta prevalenza della Depressione Post Partum e la frequenza dei contatti fra le donne (e la donna con bambino) con il personale sanitario, ancora molti casi non sono identificati, ovvero vengono sotto diagnosticati o diagnostici tardivamente e quindi non trattati salvo poi doversi confrontare con alcune “manifestazioni eclatanti - clamorose” che purtroppo giungono alla ribalta della cronaca per le conseguenze drammatiche sia per la donna che per il bambino.
Dal 2014 un gruppo di professionisti afferenti ai consultori della Valdinievole e Pistoia ed alle UO. Ostetricia e Ginecologia dei presidi ospedalieri di Pescia e Pistoia si è interrogato e confrontato sulla possibilità di attivare un programma per l’identificazione precoce della donna a rischio di depressione o di disturbi affettivi più genericamente nel periodo successivo al parto. È stato evidente fin dall’inizio che tutti gli operatori (ginecologi, ostetriche, pediatri, endocrinologi e medici di medicina generale) dovessero essere coinvolti e sensibilizzati nel riconoscimento di questo tipo di problematiche. Ma altrettanto evidente era che questi ultimi fossero supportati da professionisti della salute mentale (psicologi e psichiatri) in un percorso formativo sia per veicolare conoscenze teoriche ma soprattutto per trasferire strategie comunicative e relazionali indispensabili per instaurare una proficua relazione terapeutica. Senza un’appropriata comunicazione tra operatori che devono essere in rete e integrati, tra operatori e donna, non è possibile riconoscere e gestire la sofferenza psichica dell’altro da sé. L’implementazione della scala psicometrica Post Partum Depression 
Screening Scale (PDSS), strumento standardizzato e validato per l’identificazione del rischio depressivo in questa popolazione specifica, sicuramente potrà aiutare i professionisti che arrivano da una differente formazione incentrata primariamente sulla malattia fisica, ma mai potrà sostituire la sensibilità necessaria ad accogliere l’altro con disagio psichico anche quando questo disagio non è a prima vista manifestato.
L’attivazione del programma è stato possibile grazie all’investimento formativo pianificato dalle responsabili del Consultorio della Valdinievole e di Pistoia nel biennio 2014 – 2015 in collaborazione con le ostetriche (ospedaliere e territoriali) che lavorano con l’obiettivo di garantire continuità assistenziale alle donne dopo il parto anche al proprio domicilio. Leva positiva del programma è la partecipazione di tanti operatori che giorno dopo giorno si prendono cura delle donne nei servizi sanitari aziendali, con diligenza e motivazione, e che hanno creduto nel progetto condividendo il fatto che una depressione non riconosciuta sicuramente si porterà dietro conseguenze sulla salute futura della mamma e del bambino.
La metodologia di lavoro (multidisciplinare/multiprofessionale), i criteri di qualità e sicurezza alla base del programma di prevenzione nonché le strategie comunicative/informative per la popolazione destinataria sono state presentate a Montecatini Terme in occasione dell’undicesima conferenza ISCOME - International Society for Communication Science e Medicine (a cura di: Sonia Iapichino, Roberta Leonetti, Ivano Cerretini, 15 e 16 giugno 2015) alla presenza dei componenti del Gruppo del Rischio Clinico Regionale.

 

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