Mammografia con mezzo di contrasto: la nuova era della diagnostica senologica

Dalmar Abdulcadir  Si è laureato a Firenze in Medicina e Chirurgia e ha conseguito la specializzazione in Radiologia, dedicandosi specificatamente alla Senologia Diagnostica ed Interventistica. Collabora come radiologo senologo presso l'Istituto Fanfani.
Ricerche Cliniche Prof. Manfredo Fanfani.

Elisabetta Giannotti  Diagnostica Senologica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze.

Cecilia Volpe  Ricerche Cliniche Prof. Manfredo Fanfani.

Fabio Fanfani Ricerche Cliniche Prof. Manfredo Fanfani.


 Dalmar AbdulcadirIl carcinoma della mammella è la neoplasia più frequente nel sesso femminile rappresentando il 29% delle diagnosi di tumore. In Italia si stima una incidenza di oltre 47.000 casi l’anno, con una sopravvivenza dell’85% a cinque anni dalla diagnosi.
La mammografia è l’esame di riferimento per lo screening mammario ed ha permesso una notevole riduzione della mortalità (stimata dal 20% al 40%) ma ha tuttavia alcune limitazioni, in particolare la sua sensibilità si riduce notevolmente in presenza di seno denso, in quanto il cosiddetto "rumore anatomico" può mascherare la presenza di eventuali lesioni. La sensibilità si riduce infatti al 62% in seni densi contro l' 87% in seni adiposi, con una specificità dell’89% nei seni densi contro il 97% nei seni adiposi. La mammografia ha infatti un discreto numero di falsi negativi, non diagnosticando circa il 20% dei tumori mammari, con un 9% già palpabili. La sua sensibilità è ancora più bassa in fase di stadiazione preoperatoria, non diagnosticando ulteriori foci multifocali e multicentrici di malattia causando un trattamento inadeguato.
Negli ultimi decenni la mammografia analogica è stata sostituita dalla mammografia digitale che ha permesso, con le sue immagini di alta qualità e la sua migliore risoluzione di contrasto, di migliorare l’accuratezza diagnostica in popolazioni di screening e di sviluppare applicazioni come la tomosintesi e la CESM (Contrast Enhanced Spectral Mammography).
La CESM unisce i principi della mammografia alla somministrazione del mezzo di contrasto (mdc) endovena, che permette, come in risonanza magnetica (RM), una valutazione contrastografica della mammella evidenziando le zone che captano il mdc, tipica espressione di neoangiogenesi neoplastica.
La CESM consiste nell’acquisizione di mammografie digitali a bassa ed alta energia con tecnica Dual Energy dopo la somministrazione di mezzo di contrasto (mdc) iodato endovena, con successiva sottrazione spettrale e produzione di una immagine mammografica combinata, ove si evidenzia solo il mdc e che permette di ridurre il rumore anatomico (Figura 1). La CESM è una tecnica recente e promettente nel management del tumore mammario; è un esame affidabile che ha mostrato una accuratezza diagnostica elevata nella diagnosi di lesioni maligne, comparabile alla RM e maggiore della mammografia convenzionale; I vantaggi maggiori sono il basso costo, la facilità di installazione, la buona tolleranza e confort, e la maggiore facilità di lettura rispetto alla mammografia standard.Per eseguire l’esame, la paziente deve presentarsi a digiuno, avere eseguito un esame del sangue che confermi che la creatininemia sia nella norma ed aver eseguito una preparazione farmacologica in caso di diatesi allergica. Viene quindi posizionato un accesso venoso e somministrato il mdc iodato, con dose di circa 1,5ml/kg con iniettore automatico per assicurare un flusso costante. Dopo 2 minuti dalla somministrazione del mdc si acquisiscono una serie di immagini a bassa ed alta energia in rapida successione mentre la mammella rimane compressa per i pochi secondi necessari per l’esecuzione dell’esame. Vengono eseguite le 4 proiezioni standard (CC, OBL) bilateralmente. (Figura 2).  L’esame ha una durata complessiva inferiore a 10 minuti ed è ben tollerato dalle pazienti. Per quanto riguarda la dose per la CESM, è solo lievemente aumentata rispetto alla classica mammografia. L’esposizione a bassa energia corrisponde a una mammografia convenzionale, mentre per l’esposizione ad alta energia si può stimare che l’esposizione corrisponda a circa il 20% di una mammografia convenzionale; quindi complessivamente la dose alla paziente è circa 1.2-1.5 volte quella di una mammografia convenzionale. Dal 2003 ad oggi sono stati condotti 10 studi con CESM che hanno arruolato 942 pazienti ove la CESM ha mostrato una sensibilità media del 94% e specificità del 81%. Presso l’Istituto di Ricerche Cliniche Fanfani sono stati eseguiti 13 esami di CESM da Dicembre 2014 ad Aprile 2015 (77% per stadiazione e 23% per problem solving), e la metodica ha mostrato una sensibilità del 100% con VPN del 100%, dimostrandosi accurata nel corretto

mammografia

inquadramento per il successivo iter diagnostico terapeutico e nella valutazione dimensionale della lesione in fase preoperatoria. Il mammografo utilizzato è stato il Selenia Dimensions di Hologic Inc. (Bedford, MA, USA). Alla luce degli studi presenti in letteratura e dell’esperienza personale è possibile affermare che l’esame CESM sia un esame affidabile che ha mostrato una accuratezza diagnostica elevata nella diagnosi di lesioni maligne, comparabile alla RM e maggiore della mammografia convenzionale; permette di aumentare la sensibilità diagnostica della mammografia senza perderne specificità, ha infatti un alto valore predittivo positivo. Permette inoltre di incrementare il valore predittivo negativo con una forte riduzione dei falsi negativi. È un esame riproducibile, non è operatore dipendente, è veloce e sicuramente meno costoso della RM. Gli studi fino ad oggi condotti hanno dimo
strato che come la RM, la CESM è particolarmente utile nella valutazione dimensionale delle neoplasie mammarie, permettendo una corretta valutazione della lesione e individuando eventuali foci multicentrici, multifocali o controlaterali. La corretta valutazione dimensionale è di fondamentale importanza in fase di staging prechirurgico per un giusto planning preoperatorio e per poter ottenere dei margini di resezione liberi da malattia. In fase preoperatoria ad oggi viene eseguita la RM mammaria che ha una elevata sensibilità diagnostica, con elevato valore predittivo negativo, ma è gravata da una bassa specificità. È un esame inoltre che non è disponibile ovunque, costoso e di lunga durata, inoltre alcune pazienti non possono eseguirlo per controindicazioni assolute o relative. I risultati degli studi fino ad oggi condotti hanno dimostrato che la CESM ha una elevata accuratezza diagnostica nella diagnosi del tumore mammario, e potrebbe essere utile nella stadiazione preoperatoria e nella valutazione di lesioni sospette.

mammografia2mammografia3Questi risultati incoraggiano l’esecuzione di ulteriori studi clinici per poter definire il ruolo di questa metodica nell’iter di diagnostica senologica. Sulla base della nostra esperienza in accordo con altri Autori, le indicazioni dell’esame CESM, alcune delle quali comuni all’esame RM, potrebbero essere: – lesioni dubbie o sospette, problem solving (BIRADS 3-4) – stadiazione locale preoperatoria per carcinoma mammario – diagnosi differenziale tra cicatrice e recidiva – Cup Syndrome (linfoadenopatia ascellare metastatica in assenza di primitivo mammario) – pazienti con controindicazioni assolute o relative alla RM. Considerando le controindicazioni all’esame RM, la sua bassa specificità, il suo più alto costo e la maggiore durata della procedura, la CESM potrebbe essere considerata una valida alternativa alla RM, specie nella stadiazione prechirurgica del carcinoma mammario.

 Ringraziamenti: Jacopo Nori Cucchiari2,  Luis Sanchez3,  Donato Casella4.


2 SOD S Diagnostica Senologica, Azienda OspedalieroUniversitaria Careggi Firenz

3 SOD S Chirurgia Senologica, Centro di Senologia-Breast Unit. Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze

4 SOD S Chirurgia Oncologica Ricostruttiva, Centro di Senologia-Breast Unit. Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze
 

 

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