"Gli errori dei medici li copre la terra": falso! 250.000 decessi all'anno per errore medico.

Giancarlo Berni  Coordinatore del settore Emergenza-urgenza, Consiglio Sanitario Regionale della Toscana.

A. Panti  Presidente Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze.

L. Tonelli  Coordinatore Commissione Emergenza Urgenza del CSR.


Giancarlo Berni

Dimentichiamo il vecchio adagio. Come gli errori dei ricchi, anche quelli dei medici sono coperti dal denaro! E questa è la ragione per cui se ne parla tanto. I giornali ne danno notizia con grande enfasi spalleggiati dalla stampa medica, in questo caso il BMJ, in cui recentemente sono apparsi dati assai gravi. Non osiamo contraddire anche perché si ha l’impressione che le cifre, per quanto più dedotte che puntualmente rilevate, siano vicine al vero. Però qualche perplessità ci resta e vogliamo esternarla.
Intanto manca il denominatore. In Toscana negli ultimi dieci anni gli errori di lato sono stati circa due ogni anno; uno ogni 156.000 interventi chirurgici. I dati del BMJ sono riferiti a tutti gli errori su pazienti ricoverati; quanti sono negli USA ogni anno? E qual è il rapporto tra errori segnalati e richieste risarcitorie? E conosciamo i dati riferiti all’età, alle polipatologie, all’uso di più strumenti complessi, alle condizioni ambientali? Manca l’identikit dell’errore medico, diagnostico o terapeutico. Conosciamo le classificazioni dei possibili “errori”, ma non come sono suddivisi i dati.

Comunque questi dati preoccupano, soprattutto se rapportati al nostro sistema. Il numero di italiani deceduti nel 2013 per errore medico potrebbe essere compreso fra 45.000 e 50.000, di cui 2700-3000 toscani. Inoltre si parla di “deceduti” per errore medico, ma gli incidenti non mortali causati dovrebbero essere molti di più. Si ha l’impressione che non ci sia una netta distinzione fra gli eventi in un qualsiasi anno “campione”. Autori dell’articolo1 pubblicato sul BMJ sono un docente (M.A. Makary) e un ricercatore 
(M. Daniel) del Dipartimento di Chirurgia della Johns Hopkins University di Baltimora, che usa verificare preliminarmente quanto i propri docenti intendono pubblicare sotto il nome dell’Università stessa.
Per fare le loro stime gli Autori si sono avvalsi di fonti di informazione differenti: uno studio del 2004 di HealthGrades2, una compagnia privata che fornisce informazioni sui fornitori di prestazioni sanitarie. Nello studio si calcola che lo 0,7% di 37 milioni di ricoverati negli anni 2000-2002 è deceduto per eventi avversi connessi alle prestazioni mediche. Poi uno studio del 2010 del Department of Health and Human Service3 che rileva in 838 ricoverati del 2008 l’1,4% di eventi avversi causa di decesso (su un totale di eventi avversi riguardanti il 13,5% dei ricoverati). Infine due pubblicazioni, una del New England Journal of Medicine4 che riportava lo 0,6% di eventi avversi letali in 2341 ricoverati negli anni 2002-2007, ed una su un fascicolo di Health Affairs del 20115 che riportava un’incidenza dell’ 1,1% in 795 ricoveri del 2004.
Ricavare dai 4 lavori una percentuale media di rischio sembra azzardato. È evidente, che rispetto al primo studio (37 milioni di ricoverati) gli altri tre (meno di 4000 ricoverati tutti insieme) rappresentano solo un minimo addendo di una possibile somma. Per quanto riguarda il totale dei decessi USA 2013, il dato è quello riportato

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nelle “National Vital Statistics”6, quasi 3 milioni di decessi, dei quali sono al primo posto i poco più di 600.000 deceduti per malattia cardiovascolare, al secondo i poco meno che 600.000 deceduti per neoplasia, al terzo i circa 150.000 per malattie respiratorie. Sulla base dei calcoli di Makary e Daniel, invece il terzo posto spetta all’“errore medico”, ma non è dato sapere in quale categoria sono stati collocati i 250.000 deceduti per questa causa se non accettiamo che questo numero è composto dai morti per errore medico ma ricompresi nelle altre casistiche.
È necessario esaminare con puntualità gli effetti avversi connessi alla pratica medica ma definirne l’esatta causa è spesso arduo e difficile imputarli ad una singola causa; assai spesso si intrecciano età, patologie multiple, molteplici azioni terapeutiche, applicazioni di strumenti e farmaci sul cui uso l’esperienza è limitata, e altre condizioni. Inoltre si deve considerare il ruolo giocato dalle condizioni ambientali. Se si considera l’incidenza delle infezioni crociate ospedaliere, difficilmente si può individuare un chiaro “errore medico” e, se è individuabile, l’amplificazione dovuta alle complicanze infettive diviene spesso preponderante e decisiva per la morte. Se l’allarme provocato dalla stampa ha il positivo effetto di sollevare una coscienza critica e di stimolare la vigilanza, a maggior ragione, nel ricostruire questa disgraziata occorrenza, occorre sempre tenerne presenti le molteplici possibili cause: professionali, ambientali, strutturali e organizzative troppo semplicemente comunicate come errore medico.
Altresì i medici, forse unici tra le professioni, si preoccupano della sicurezza del paziente in una sanità così trasformata dalla tecnologia da incrementarne i rischi. In Toscana molto si è fatto per diffondere la cultura del management del rischio. Al contrario l’amministrazione e la magistratura sembrano più volte a condannare il colpevole e a risarcire il danno, mentre l’interesse comune dovrebbe enfatizzare la prevenzione, cioè il miglioramento organizzativo della struttura e individuale del professionista, nonché l’investimento in sicurezza strumentale e impiantistica.
E il personale? In una sanità “tagliata” impietosamente, in cui il turn over è bloccato da anni come se le esigenze non aumentassero, un sistema che costringe i professionisti a un lavoro

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degno di “tempi moderni”, volto ai processi più che agli esiti, affatto dimentico che sicurezza significa rispetto degli standard minimi necessari, spesso i medici lavorano come se a un’orchestra si chiedesse di eseguire una sinfonia in metà tempo. Forse sbaglierebbe anche Toscanini! Inoltre alle carenze organizzative si somma il tempo perso per una fastidiosa e inutile burocrazia. Esser costretti a guardare sempre il computer distoglie dal parlare col paziente. Di fronte a un preteso errore bisogna sempre analizzare il contesto. E dividere il ruolo del giudice (giungere alla verità dopo anni di indagini) da quello del medico di evitare il riprodursi delle condizioni che hanno creato, o quasi, un danno.
C’è un insegnamento? Di fronte al clamore recente possiamo chiederci perché? Non è che anche per l’episodio di Piombino finirà che pagheranno i medici? Talora si ha l’impressione che i medici (e non vogliamo difendere gli sbagli né coprire alcunché) siano un comodo capro espiatorio per le mancanze altrui e cioè un assoluto disinteresse per come funziona o, meglio, dovrebbe funzionare la sanità. E molte cose fanno pensare che gli audit, la peer review, il risk management, siano pratiche ignote agli altri professionisti, compresi i magistrati, da far supporre che i medici le attuino a proprio rischio e pericolo. Una concreta riflessione sugli errori (che esistono) e sulle responsabilità in sanità sarebbe quanto mai opportuna. E deve cominciare dallo stesso Governo che ha tutto l’interesse alla correttezza delle cure e alla serenità dei professionisti.

 

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1 MA Makary e M Daniel. Medical Error- the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139 (Published 3 May2016)
2 HealthGrades quality study: patient safety in American hospitals. 2004. http://www.providersedge.com/ehdocs/ehr_articles/Patient_Safety_in_American_Hospitals-2004.pdf.
3 Department of Health and Human Services. Adverse events in hospitals: national incidence among Medicare beneficiaries. 2010. http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00090.pdf
4 Landrigan CP et Al. Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care. N Engl J Med2010;363:2124-34. doi:10.1056/NEJMsa1004404 pmid:2110579
5 Classen Dm et al. Global “trigger tool” shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff2011;30:581-9 doi:10.1377/hlthaff.2011.0190
6 Jiaquan X et Al. Deaths: final data for 2013. In: National Vital Statistics Report. 64 (2), 16 Febbraio 2016 
http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_02.pdf

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