L'età della donna e la riproduzione naturale e assisita

Carolina Becattini  Specialista in Ginecologia e Ostetricia con indirizzo Fisiopatologia della Riproduzione Umana dal 1998; dal 2005 è Responsabile del Centro privato-convenzionato di Procreazione Medicalmente Assistita di Futura Diagnostica medica P.M.A. a Firenze.


Carolina Beccatini

In questi ultimi anni si è verificato un costante aumento dell’età in cui le coppie ricercano la gravidanza e non stupisce che noi operatori del settore ci troviamo sempre più a fronteggiare richieste di aiuto medico in donne infertili al di sopra dei 40 anni. Tuttavia è doveroso rimarcare alcune nozioni di biologia che sono patrimonio della classe medica ormai da decenni e che purtroppo se non ben gestite si ripercuotono sulla effettiva “cura” della infertilità.
Lo spostamento dell’età in cui le donne ricercano la gravidanza, riscontrato in tutte le casistiche dei paesi occidentali, è legato a diversi fattori tra i quali il più importante è l’evoluzione del ruolo della donna nella società moderna che per esigenze lavorative, ricerca di stabilità economica e talvolta di una stabilità emotiva tende a rimandare la ricerca della gravidanza.
Da un punto di vista biologico però non c’è stata alcuna evoluzione e come dimostrato da numerosi studi epidemiologici, la fertilità nella donna raggiunge il suo massimo tra i 20 e i 25 anni per poi diminuire gradualmente fino a 35 anni. Da questa età, la diminuzione della fertilità si fa ancora più evidente, e al di sopra dei 40 anni la donna si avvia verso quella fase di progressivo esaurimento della funzionalità ovarica, che si conclude con la menopausa (età media 50 anni). (Vedi Figura 1)
I fattori alla base di questa diminuzione della fertilità femminile sono molto diversi, e se da una parte con l’età aumenta il rischio di patologie ginecologiche che possono diminuire la fertilità (per esempio fibromi, endometriosi, patologia flogistica), dall’altro lato è presente PER TUTTE le donne un’“infertilità ovocitaria”, che aumenta con l’età della donna (il cosiddetto ovarian aging).

Figura 1In pratica con l’età femminile peggiora la capacità ovarica di produrre ovociti (riserva ovarica) e la qualità degli ovociti stessi da un punto di vista genetico (aumento di errori di disgiunzione cromosomica), ma anche metabolico. La Figura 2 infatti mostra come, con l’età femminile, aumenta il rischio di errori di disgiunzione cromosomica per alterazioni del fuso mitotico.
L’invecchiamento ovarico quindi si traduce in una diminuzione del tasso di nascita spontaneo all’aumentare dell’età della donna, ma si traduce allo stesso modo in una diminuzione dei risultati con le tecniche di procreazione assistita.

Figura 2

Figura 3La Figura 3 riporta le percentuali di parto con le tecniche di Fecondazione in Vitro secondo i principali registri europei e internazionali. In tutte le casistiche è evidente come la percentuale di parto si riduca al di sopra dei 40 anni fino a diventare quasi zero al di sopra dei 44 anni e infatti l’età femminile rappresenta il principale fattore prognostico nelle tecniche di PMA.
In questo scenario ovviamente ci sono fattori estremamente diversi da paziente a paziente soprattutto in riferimento alla presenza di patologie ginecologiche aggiuntive, e allo stato della riserva ovarica che con i moderni test è possibile caratterizzare per ciascuna paziente eseguendo il dosaggio dell’ormone antimulleriano (che ha ormai soppiantato la valutazione di FSH ed LH nella fase follicolare precoce del ciclo), associato alla conta ecografica transvaginale dei follicoli antrali (diametro tra i 2 ei 9 mm). Tuttavia l’alterazione qualitativa degli ovociti è un parametro che sembra dipendere solo dal passare degli anni e pertanto non è modificabile ed è uguale per tutti.
Questa diminuzione dell’efficacia della PMA può essere ulteriormente compromessa da altri fattori il più importante dei quali è la riserva ovarica; infatti diversi gruppi di ricerca hanno correlato l’esito del ciclo di PMA della donna al numero di ovociti maturi recuperati e in queste casistiche il numero ottimale di ovociti è di circa 10 - 14. In pratica se all’età femminile si aggiunge una diminuzione del numero di ovociti prodotti, i risultati diminuiscono ulteriormente fino a rendere inutile il ricorso alla tecnica di PMA e questa diminuzione è più consistente se l’età femminile è superiore ai 38 anni.
In questo scenario diventa fondamentale caratterizzare subito la coppia che sta cercando la gravidanza, per indirizzarla verso la PMA nei tempi e nei modi corretti, informando le coppie sull’impatto dell’età sul potenziale riproduttivo, individuando possibili fattori di rischio per patologie che influenzano negativamente la fertilità sia femminile (endometriosi, fibromi, esiti flogistici) che maschile (criptorchidismo, varicocele, disordini sessuali) e caratterizzando gli altri fattori prognostici all’interno della coppia quali la riserva ovarica.
Sarebbe opportuno inoltre uno sforzo collettivo della classe medica (e non solo) per fornire il più possibile informazioni corrette ai propri pazienti sulle reali potenzialità riproduttive naturali ma soprattutto assistite, perché il falso mito che la PMA risolve tutto nel 2016 non è più giustificabile a meno che non si voglia ricorrere sempre di più alla fecondazione eterologa.

 

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