Allergia alimentare

Roberto Bernardini  Direttore UOC Pediatria, Nuovo Ospedale San Giuseppe, Empoli. Past-President della Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica (Board member of Interest Group Allergy, Asthma & Sports (European Academy of Allergy and Clinical Immunology).


Premessa

Roberto BernardiniLa Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), nella figura del suo Presidente, ha promosso e sostenuto, nella seconda metà del 2015, la stesura di un documento “Allergia Alimentare, Documento Condiviso”, consultabile anche nel sito www.siaip.it (risorse; documenti). Infatti il Presidente della FNOMCeO ha fatto richiesta ufficiale ai Presidenti delle Società Scientifiche di Allergologia e Immunologia Clinica (Associazione Allergologi Immunologi Territoriali e Ospedalieri-AAITO; Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica-SIAAIC; Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica-SIAIP) per avvalersi della loro collaborazione o di loro delegati nella stesura del Documento stesso. L’allergia alimentare (AA) è un aspetto molto sentito dalla popolazione generale e dalla classe medica; c’è tuttora molta confusione, non solo nella terminologia, ma soprattutto nell’inquadramento e nell’approccio diagnostico; in modo particolare per quanto riguarda i percorsi diagnostici si è assistito, negli ultimi anni, a una crescente offerta di metodologie diagnostiche non scientificamente corrette e validate. Ecco il motivo di questa iniziativa della FNOMCeO. Di seguito, in modo molto schematico, sono trattati solo alcuni dei punti salienti di questo Documento condiviso.f

Definizione
L’allergia alimentare è una reazione avversa, riproducibile, immuno-mediata, a un determinato alimento. Gli alimenti più comunemente responsabili sono latte e uovo nel primo anno di vita; frutta secca, crostacei, pesci in seguito.

Prevalenza
La prevalenza varia secondo come viene valutata: a) da quanto riportato dai pazienti, b) dai risultati dei test cutanei o sierologici, c) dalla correlazione clinica tra anamnesi e test cutanei-sierologici, d) dall’esito dei test di provocazione orale valutando la ricomparsa o meno dei sintomi.
La percezione di allergia alimentare nella popolazione è pari a circa il 20% mentre la prevalenza reale del fenomeno interessa realmente il 2-3% della popolazione adulta e fino al 6% circa della popolazione pediatrica. Infatti la prevalenza “riportata” di allergia alle proteine del latte vaccino pari al 6% diventa dello 0.6% dopo un test di provocazione orale con il latte stesso.
Allergeni alimentari
a) Derivati da piante, vegetali: molecole di allergeni vegetali possono essere in comune con quelle di piante con la possibilità di determinare sia dopo assunzione di alimenti sia dopo inalazione di pollini che li contengono (cross-reattività) manifestazioni cliniche rispettivamente di allergia alimentare e di allergia respiratoria;
b) Origine vegetale: assenza di cross-reattività con pollini, determinano solo manifestazioni cliniche di allergia alimentare;
c) 
Origine animale: determinano solo manifestazioni cliniche di allergia alimentare.
Secondo la molecola allergenica responsabile dei sintomi questi possono essere di tipo lieve o grave. Molecole allergeniche termolabili e/o gastro-labili come quelle appartenenti alla famiglia delle profilline e delle PR-10 solitamente determinano sintomi non gravi (sindrome orale allergica, angioedema-orticaria) mentre molecole allergeniche come quelle appartenenti alle nLTP e alle SSP, termostabili e gastro-resistenti alla degradazione possono determinare anche sintomi gravi (anafilassi, potenzialmente letale).

Classificazione dell’allergia alimentare e principali quadri clinici (vedi Figura 1).


Diagnosi
Si basa, per le allergie alimentari IgE mediate, su una correlazione clinica immediata (entro massimo 2 ore, solitamente entro 1 ora) tra assunzione di alimenti e comparsa di sintomi. La conferma del sospetto clinico avviene tramite esecuzione dei test cutanei (prick test con estratto del commercio e/o prick+prick utilizzando l’alimento fresco sospettato). Se la diagnosi è ancora dubbia, si possono ricercare nel siero, sempre in base alla storia clinica, le IgE specifiche oppure le molecole allergeniche. Successivamente può essere necessario eseguire, in caso di dubbio diagnostico, il test di provocazione orale che è considerato il “gold standard” nella diagnosi di allergia alimentare.

Figura 1

Test diagnostici non validati e inutili
Alcuni test e alcune metodiche sono impropriamente e ancora comunemente usati. Questi sono principalmente il test di provocazione e neutralizzazione intradermico o sublinguale, la kinesiologia applicata, il Vega test, il Sarm test, il Biostrenght test e varianti, il test elettrotermico o Elettroagopuntura secondo Voll, la Biorisonanza, l’Analisi Del Capello (Hair analysis),
il Pulse Test, il Natrix o FIT 184 Test, il Test Citotossico o test di Bryan, il Dosaggio delle IgG 4.
Tali test, sottoposti a valutazione clinica attraverso studi controllati, si sono dimostrati privi di attendibilità scientifica e validità clinica e sono in controtendenza con la moderna Medicina, dove si cerca di creare percorsi diagnostici e terapeutici basati sull’evidenza (“EBM”). Inoltre non hanno dimostrato efficacia diagnostica o, peggio, hanno già dato dimostrazione d’inefficacia diagnostica e quindi anche la SIAIP, nel recente documento “Choosing Wisely, le cose da fare ma soprattutto non fare“, apparso a marzo 2014 sulla Rivista (RIAP) (www.riaponline.it), Organo Ufficiale della SIAIP, ne ha fermamente sconsigliato l’utilizzo nella diagnosi di allergia alimentare.

Diagnosi differenziale
Un alimento può determinare una reazione avversa non identificabile come AA (ad esempio una reazione tossica e un’intolleranza) (Figura 1).
Le intolleranze alimentari sono dovute a difetti enzimatici (lattasi, ecc.), a sostanze farmacologicamente attive (istamina, ecc.) e a meccanismi sconosciuti (additivi).
L’intolleranza al lattosio, la più diffusa tra le intolleranze da difetti enzimatici nella popolazione generale, è causata dalla mancanza o dalla diminuita attività di un enzima chiamato lattasi, che consente la digestione del lattosio, uno zucchero contenuto nel latte, scindendolo in glucosio e galattosio.
Le intolleranze farmacologiche sono determinate dall’effetto farmacologico di sostanze contenute in alcuni alimenti, come istamina (vino, spinaci, pomodori, alimenti in scatola, sardine, filetti d’acciuga, formaggi stagionati), tiramina (formaggi stagionati, vino, birra, lievito di birra, aringa), caffeina, alcol, solanina (patate), teobromina (tè, cioccolato), triptamina (pomodori, prugne), feniletilamina (cioccolato), serotonina (banane, pomodori).
Le intolleranze da meccanismi non definiti riguardano reazioni avverse provocate da additivi quali nitriti, benzoati, solfiti, per i quali non sono stati dimostrati scientificamente meccanismi immunologici. La loro effettiva importanza clinica va attentamente valutata, con diete di esclusione e reintroduzione, prima della prescrizione di una dieta definitiva di eliminazione.
Le intolleranze alimentari provocano sintomi talvolta simili a quelli delle allergie alimentari, spesso la loro comparsa è in relazione alla quantità ingerita dell’alimento non tollerato. Una dieta scorretta, alterazioni gastrointestinali come sindrome da intestino irritabile, gastrite, reflusso gastroesofageo, diverticolite, calcolosi colecistica, determina una sintomatologia attribuita, spesso erroneamente, a un’intolleranza alimentare.
Terapia
La terapia della fase acuta varia secondo la manifestazione clinica dell’allergia alimentare. Da vari anni, specialmente in età pediatrica, in soggetti con anafilassi da allergia alimentare, è possibile eseguire, per gli alimenti responsabili (principalmente latte e uovo) una loro reintroduzione, secondo particolari schemi di “desensibilizzazione”, da programmare ed eseguire in ambiente ospedaliero-universitario con personale sanitario esperto nel settore e in grado di fronteggiare la comparsa di reazioni avverse.

Conclusioni
L’allergia alimentare determina manifestazioni cliniche oramai ben definite e potenzialmente letali. È pertanto necessario che il medico conosca bene tali quadri clinici per fare una diagnosi certa o per indirizzare i pazienti in centri specializzati per la diagnosi e cura di allergia alimentare. Del resto in ambito sanitario è fondamentale raggiungere obiettivi di appropriatezza, sicurezza e qualità delle cure a tutela della salute del cittadino, della professionalità del medico e della sostenibilità del SSN. Le “allergie” sono un ambito ove purtroppo una non appropriatezza è facilmente evidenziabile. Ecco il perché di questo Documento e di iniziative come quella della SIAIP che ha realizzato, in collaborazione con Azienda Certificatrice di qualità, 37 prestazioni diagnostiche-terapeutiche (che poi hanno dato esito a documenti specifici di riferimento). L’applicazione di un comportamento appropriato e certificato dalla SIAIP stessa eviterà nel bambino:

  1. uso di metodologie diagnostiche e terapeutiche che alla loro base non hanno evidenza scientifica o non indicate in “quella” specifica situazione;
  2. di etichettare allergico chi in realtà non lo è (questo accade in quasi 3 bambini su 10) con ovvie negative conseguenze economiche e sociali per i bambini stessi, per le loro famiglie e per la società.

E cosa ancora più importante permetterà, con un percorso diagnostico-terapeutico corretto-certificato:

  1. una riduzione dei costi, per le famiglie e il SSN, sostenuti per diagnosi e terapie inappropriate o peggio ancora per diagnosi e terapie “non validate scientificamente” o inadeguate;
  2. il convogliamento delle risorse, in tal modo risparmiate, in altri ambiti del SSN;
  3. la consapevolezza, da parte del paziente, di affidarsi a un professionista che per quella specifica prestazione, è “certificato”, evitando così inutili spostamenti, “migrazioni” del paziente stesso alla ricerca di specialisti nel settore, anche talvolta fuori la propria regione di residenza, che potrebbero essere invece facilmente raggiungibili. 

 

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