La sperimentazione dell’Open Access per le visite specialistiche di primo accesso

Cristiana Campaiola Dirigente medico igienista. Dal 2004 al 2009 presso direzione medica presidio intermedio S.M.di Loreto Crispi ASL Na1. Dal 2009 al 2014 presso direzione medica presidio ospedaliero della Versilia ASL 12 di Viareggio Dal 2014 presso direzione medica A.O.U. Pisana, referente medico per l’attività ambulatoriale.

F. Casalini, M. Nerattini, S. Pagliantini, A. Puppato, R. Dell’Anna, 
F. Franzoni, M.R. Fontanelli, L. Pardini, S. Pullia, F. Gemmi Azienda Ospedaliero- Universitaria Pisana.

C. Rizzuti  Regione Toscana, DG Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale.


Cristiana Campaiola

La gestione delle liste di attesa ed il relativo abbattimento dei tempi rappresentano una delle criticità maggiori nelle organizzazioni sanitarie e, pertanto, ne costituiscono un obiettivo prioritario. La Regione Toscana ha recentemente deliberato un atto di Giunta (n°694/14) con cui dava delle linee di indirizzo per una ridefinizione delle modalità di accesso e dell’organizzazione dell’offerta clinico-diagnostica territoriale, nonché indicazione a ciascuna azienda sanitaria di definire un piano straordinario per la riduzione delle liste di attesa. 

Aumentare progressivamente l’offerta con progetti incentivanti rappresenta una soluzione solo temporanea; un’alternativa può essere rappresentata da una diversa metodologia che consenta un riassetto organizzativo isorisorse.
L’attuale paradigma di funzionamento delle prestazioni sanitarie ambulatoriali nella maggior parte delle organizzazioni è di tipo tradizionale, in batch, ovvero basato proprio sulle liste di attesa. Effetto collaterale di tale modello è suddividere la domanda in base ad un criterio di priorità, andando generalmente a peggiorare il gap temporale tra domanda ed offerta: in sostanza si visitano i pazienti la cui esigenza di cura risale a settimane precedenti.
Esistono, invece, sperimentazioni che, mutuando princípi e tecniche dall’ambito dell’ingegneria industriale, hanno implementato il metodo Just In Time (JIT) nella programmazione delle visite ambulatoriali, cercando quindi di ridurre al minimo l’intervallo temporale tra domanda ed offerta.
Un modello che si basa su tali principi è 
l’Open Access, ideato nel 1994 da Murray, medico presso l’organizzazione sanitaria Kaiser Permanente (USA), per ridurre i tempi di attesa negli studi dei medici di cure primarie.
Il principio di base è offrire la prestazione in tempo reale (JIT- fare oggi quello che viene richiesto oggi) senza creare code che comportino lavorare per un bisogno che si è generato molto tempo prima. Per garantire l’efficacia del modello è assolutamente necessario che il primo accesso sia controllato e gestito dall’organizzazione, mentre il secondo accesso sia direttamente gestito dagli specialisti che decidono quando rivedere il paziente prenotando lo stesso; inoltre, che il servizio open access sia riservato al bacino d’utenza su cui insiste la struttura sanitaria, mentre per i residenti fuori zona sia prevista una modalità di accesso differenziata ovvero tradizionale.

Box 1

sperimentazione2

I principi base del modello sono rappresentati sinteticamente nel Box 1.
L’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana ha, quindi, scelto di sperimentare il modello organizzativo Open Access sul bacino d’utenza pisano, elaborando un progetto isorisorse nell’ambito cardiologico all’interno di un piano di riorganizzazione dell’intera area cardiologica: un paziente che accede ad un punto CUP, richiedendo una prima visita cardiologica, ottiene un appuntamento entro tre giorni. Tale sperimentazione è stata pensata come “apripista” per la revisione completa di tutta l’offerta.
Il primo passo per arrivare a tale risultato è stato quello di effettuare una stima della domanda di prime visite cardiologiche nel bacino naturale di utenza dell’AOUP ovvero la Zona Pisana dell’ASL 5 di Pisa, tramite un’analisi dell’andamento delle prescrizioni elettroniche: è risultata una media piuttosto stabile di 40 prestazioni/die.
Contemporaneamente si è analizzata l’offerta attualmente esistente all’interno dell’Azienda e si è evinto che la somma delle visite ed eco cuore erogate dai diversi ambulatori attivi è pressoché equivalente alla domanda: ciò dimostra che la lista d’attesa non deriverebbe da un deficit di capacità, ma dal modello organizzativo in batch e cioè in code differenziate per priorità.
Si è notato, inoltre, come l’offerta risulti frammentata tra diversi ambulatori e differenti distribuzioni temporali: è emersa quindi l’esigenza di creare un’unica agenda su cui far lavorare più professionisti in contemporanea, su tutti i giorni della settimana, mattina e pomeriggio, per un totale di ore di apertura sufficienti a coprire la domanda stimata.
Fin dall’inizio del progetto, la Direzione Sanitaria ha provveduto ad un coinvolgimento dei professionisti interessati: gli specialisti afferenti alle unità di Cardiologia e Medicina dello sport, il settore HTA, la direzione infermieristica, l’area amministrativa, tecnica ed informatica.
La sperimentazione, con durata di tre mesi, ha avuto inizio a metà febbraio 2015 e riguarda le prestazioni di visita cardiologica, l’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma: l’attività si svolge su due ambulatori medici, dal lunedì al venerdì con orario 8.00-16.00.
La stanza degli ecg è stata collocata a fianco a quelle dei due ambulatori e l’afflusso dei pazienti è stato programmato in fascia oraria, ogni ora 6 pazienti (quindi 3 pazienti/ora per ambulatorio): questo al fine di creare un flusso regolare dove si ottimizzano i tempi e si riducono gli sprechi.

Figura 2
Al momento della visita, ove il professionista lo ritenga opportuno, può essere effettuato un approfondimento ecografico, previa informazione all’utente: ciò comporta una riduzione della domanda interna aggiuntiva di prestazioni e una riduzione ulteriore dei tempi di attesa per gli approfondimenti specialistici.
Il paziente al termine della visita viene invitato alla regolarizzazione del pagamento dovuto ed al ritiro del referto. (Figura 1)
Un monitoraggio costante dell’andamento delle prenotazioni (Figura 2) si rende necessario per far fronte ad eventuali aumenti o diminuzioni della domanda (prescrizioni), ma anche per governare il flusso delle stesse prenotazioni, scollegato dalla prescrizione in quanto a totale discrezione dell’utente: al momento della rilevazione, che viene da noi effettuata a fine giornata, la distribuzione rispecchia il fatto che le prenotazioni sono quelle che esitano dai tre giorni precedenti.
Il processo della prenotazione effettuata dal cittadino è di per sé, infatti, un processo discontinuo per compensare il quale si offre un periodo di tre giorni di disponibilità. Metaforicamente l’andamento è come quello di un’onda generata dal prescrittore che si riflette con le prenotazioni sul riempimento dell’agenda.
Il risultato finale, per il cittadino, è che in qualsiasi giorno si rechi dal proprio medico di medicina generale, uscendo con la prescrizione, avrà la sicurezza di un posto disponibile a partire dal giorno successivo. Per l’Azienda erogatrice vi è invece la sicurezza che ogni giorno lavorerà verosimilmente con tutta la capacità offerta a saturazione, senza vuoti e sfruttando quindi tutta la sua operatività. Questo esempio dimostra la sintesi che cercavamo: fare oggi (o meglio domani) ciò che è richiesto oggi.
I primi risultati confermano quanto sopra esposto e quindi sono molto incoraggianti: dalla Figura 2 si nota che, il giorno immediatamente successivo alla rilevazione, tutti gli slot di prenotazione sono completi, mentre i due giorni seguenti sono riempiti circa al 65% ed al 25%, ad eccezione dei periodi in prossimità delle festività dove si osserva un fisiologico calo. Il numero di prestazioni aggiuntive (ecocardiogramma) è risultato basso (media di 3 prestazione/die).
L’esperienza del modello di Open Access nell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana dimostra come sia possibile lavorare in tempo reale sulle visite ambulatoriali di primo accesso, con risultati che, a parità di risorse impiegate, potevano sembrare inimmaginabili. Per l’estensione completa a tutta l’offerta specialistica, e per la sua riuscita, è necessaria comunque la completa sinergia, operativa e di offerta, di tutti gli erogatori, pubblici e convenzionati, presenti su un dato territorio.

 

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