Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa: il Chronic Care Model (CCM) e la BPCO

Saffi Giustini  Medico di medicina generale (Modulo eCCM Montale di Pistoia).

Anna Fedi  Medico tirocinante I° anno, Corso Formazione Specifica Medicina Generale sede Firenze.


PREMESSA
Saffi GiustiniDal 2008 la Regione Toscana ha scelto il Chronic Care Model (CCM) come modello per la ri-organizzazione dell’assistenza primaria, assegnando al team multidisciplinare di medici di medicina generale, infermieri e specialisti il compito di educazione terapeutica del paziente e della famiglia, poiché maggiore è il bisogno di assistenza, maggiore deve essere lo sforzo fatto nell’aiutare il paziente ad essere “esperto” della propria salute e della gestione della propria patologia.
Sviluppando una gestione globale e non per singola malattia del cittadino affetto da comorbosità attraverso la sanità di iniziativa e il CCM, si deve passare da un sistema assistenziale puntiforme e “passivo” ad uno costruito su forme di aggregazione territoriale “proattive” che si facciano carico dei malati cronici in modo integrato con altre figure professionali formate allo scopo soprattutto infermieri, ma anche alcuni specialisti, dietisti, fisioterapisti etc.

Organizzazione
L’unità elementare del progetto è rappresentata dai Moduli, aggregazioni funzionali di medici di medicina generale con una popolazione di circa 10.000 assistiti.
All’interno di ogni modulo, che è coordinato da un medico di medicina generale, opera un team multiprofessionale costituito dai medici di medicina generale e da infermieri e OSS, operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati e assegnati funzionalmente al gruppo di medici di medicina generale.
La sede del modulo è l’ambulatorio del medico di medicina generale. Qui vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate sulla cartella clinica del medico di medicina generale.

I ruoli
Il medico di medicina generale è il responsabile clinico del team e del paziente, con funzione di supervisione e orientamento della attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili. Un medico di medicina generale assume le funzioni di coordinatore.
L’infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente, individuate sulla base dei protocolli operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel supporto al self management.
L’OSS costituisce una risorsa di rilievo per l’attuazione del CCM, continuando a svolgere le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza o laddove risulti comunque necessario.

IL PROBLEMA BPCO
La prevalenza di BPCO mostra un trend crescente che varia dal 2,1% del 2003 al 2,9% del 2011, con stime sensibilmente maggiori negli uomini (2,8% nel 2003 vs. 3,5% nel 2011) rispetto alle donne (1,5% nel 2003 vs. 2,3% nel 2011). Si osservano sensibili differenze geografiche nella stima di prevalenza, con valori più elevati nel sud e più bassi al nord, con assenza di rilevanti differenze di genere. La prevalenza di BPCO mostra valori crescenti all’aumentare dell’età, con un netto incremento nel sesso maschile che raggiunge il picco negli ultra 85enni.
La prevalenza dei pazienti con BPCO che non ricevono alcuno dei farmaci respiratori appare costante negli anni considerati (47,5% nel 2003 vs. 48,2% nel 2011); in questi soggetti non si osservano particolari differenze legate alla distribuzione geografica, al sesso ed al tempo intercorso dalla diagnosi, mentre una relazione inversa si osserva rispetto all’età.

Chi fa che cosa…
La valutazione dell’efficacia degli interventi sanitari e socio- sanitari sul territorio – risultati monitorati dall’Agenzia Regionale di Sanità.

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Normativa:

  • Piano sanitario regionale 2008-2010 - punto 4.3.1 “Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa”.
  • Parere Consiglio sanitario regionale 2008, n. 37.
  • Delibera giunta regionale 2008, n. 894/2008 Allegato A. Indirizzi per l’attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale e per la gestione dei percorsi territorio – ospedale – territorio.
  • Delibera giunta regionale 2009, n. 716 Allegato A. Progetto per l’attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale.
  • Delibera giunta regionale 2010, n. 355 Allegato A. Scheda Indicatori fase di avvio (generali – diabete mellito – scompenso cardiaco).

 

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In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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