La terapia del dolore con oppioidi e la gestione dei rischi

Le caratteristiche dei pazienti e dei farmaci

R. Mediati - Direttore SOD Cure Palliative e Terapia del Dolore - AOU Careggi Firenze
E. Bonicolini - Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione – Università degli Studi di Firenze
R. Vellucci - SOD Cure Palliative e Terapia del Dolore - AOU Careggi Firenze
A. Bussotti  Agenzia di Continuità Assistenziale – AOU Careggi Firenze
A.R. De Gaudio  Anestesia e Rianimazione - Dipartimento Scienze della Salute – Università degli Studi di Firenze



Rocco MediatiSecondo l’ultimo report dell’organismo statunitense “National Institute for Health” circa 25 milioni di persone riferiscono dolore cronico da moderato a grave, il quale determina importanti limitazioni nelle normali attività, insorgenza di invalidità e riduzione della qualità della vita. Dal 5 all’8% di coloro che soffrono di dolore cronico sono trattati a lungo termine con oppioidi e la prescrizione di questi farmaci negli ultimi 20 anni ha subito un incremento significativo. In Europa i dati epidemiologici derivanti da una survey del 2003 sul dolore cronico evidenziano che il 20% della popolazione soffre di dolore cronico di origine non oncologica. Il 5% della popolazione analizzata assume oppioidi forti ed il 23% oppioidi deboli, con variazioni geografiche rilevanti nella prescrizione di tali farmaci. Negli ultimi anni un crescente numero di pubblicazioni, soprattutto statunitensi, mette in guardia sul rischio di abuso di oppioidi in pazienti trattati per dolore cronico e sull’incremento delle ammissioni ospedaliere per overdose. Se da un lato questi farmaci rimangono un presidio insostituibile nel trattamento del dolore severo, di contro la letteratura degli anni passati non faceva, se non in pochi casi, una netta distinzione tra la dipendenza fisica e la dipendenza psicologica (addiction). È probabile che a fronte di un maggiore uso degli oppioidi si possano essere verificate inadeguatezze nella prescrizione e carenze nel monitoraggio degli effetti collaterali. Il fenomeno dell’addiction è avvertito al punto che in letteratura sono comparse diverse pubblicazioni, che raccomandano l’utilizzo di formulazioni contenenti sostanze “deterrenti” per l’abuso (abuse-deterrent formulations). Lo scopo è quello di evitare un uso inappropriato degli analgesici da parte dei pazienti e delle persone vicine a loro. Al momento nel nostro Paese non si segnalano fenomeni di abuso degni di nota, questo non ci deve esimere dal monitorare e gestire i pazienti ponendo attenzione a questo problema. È importante attuare strategie assistenziali tese a ridurre al minimo l’uso scorretto degli oppioidi, senza destare allarmismi davvero poco necessari
in un paese in cui la prescrizione di questi farmaci rimane molto inferiore rispetto agli standard di altri paesi europei. Nel caso di pazienti che hanno già una storia di tossicodipendenza o più in generale facenti abuso di sostanze, il trattamento del dolore presenta diversi problemi e rischi sia per quanto riguarda le patologie croniche che le forme acute, in modo particolare nel periodo post operatorio. Si tratta di soggetti con alterata percezione del dolore in un contesto complicato da una scarsa compliance che invece è determinante per il controllo dei rischi da interazione tra sostanze illecite e farmaci somministrati. Le stesse comorbidità in pazienti con storie di abuso possono influenzare le scelte terapeutiche e modificare in modo significativo l’efficacia delle terapie antalgiche. Diversi studi e indagini cliniche hanno rilevato che in questi pazienti il dolore è spesso sottostimato e ancor più sottotrattato. I farmaci oppioidi agendo sui recettori specifici, per esposizione ripetuta e continuata provocano tolleranza e dipendenza fisica, fenomeni noti e gestibili con adeguate strategie. Diversa è la tossicodipendenza o dipendenza psicologica che si manifesta con una modificazione persistente nel comportamento. Questo è caratterizzato dalla continua ricerca della sostanza (craving), con un desiderio compulsivo di ripetere l’esperienza dell’assunzione. Il solo possesso determina un grado di sicurezza e di controllo delle proprie azioni pur nella precarietà della condizione di soggezione. I meccanismi neurobiologici alla base dello sviluppo della dipendenza da oppiacei sono gli stessi circuiti di rinforzo (sia positivo di spinta all’uso della sostanza, che negativi di allontanamento/evitamento) di cruciale importanza nell’orientare i comportamenti utili alla sopravvivenza come la nutrizione e la riproduzione. Le sostanze d’abuso esplicano il loro rinforzo aumentando l’attività dopaminergica dall’area ventrale tegumentale verso aree della corteccia cerebrale. In particolare quattro sono i circuiti interessati: il nucleo accumbens ed il pallido ventrale, che sono associati con la gratificazione; la corteccia orbito-frontale e subcallosale per la spinta motivazionale; l’amigdala e l’ippocampo associati alla memoria e all’apprendimento; la corteccia prefrontale ed il giro cingolato anteriore per la capacità di controllare i comportamenti.

TOLLERANZA Necessità di aumentare la dose di un farmaco per mantenerne l’efficacia (Si verifica durante la somministrazione prolungata di oppioidi anche a causa del progredire della malattia
DIPENDENZA FISICA Effetto delle proprietà farmacologiche degli oppioidi caratterizzati dalla comparsa della “sindrome di astinenza” in seguito alla brusca riduzione della dose o alla somministrazione di un antagonista
DIPENDENZA PSICOLOGICA (ADDICTION) Non è un effetto delle proprietà farmacologiche degli oppioidi ma una “Sindrome Psicologica e Comportamentale” caratterizzata da comportamenti aberranti di assunzione di un farmaco

 Nel caso della dipendenza da oppiacei l’attività rinforzante è mediata dall’interazione con i recettori μ (MOP) mesocorticolimbici. La disfunzione che si crea nel circuito striato-talamo-orbitofrontale, notoriamente implicato nella perseverazione comportamentale, è implicato nel comportamento irrefrenabile tipico del craving. La tossicodipendenza è una malattia geneticamente predeterminata, che subisce importanti influenze psico-sociali. Bisogna precisare che Niikura e coll. nel 2010 hanno dimostrato che in presenza di dolore cronico, soprattutto se esiste una componente neuropatica, grazie a meccanismi neurobiologici ben definiti si verifica una netta riduzione dell’effetto gratificante degli oppioidi con conseguente riduzione del rischio di abuso. La dipendenza psicologica come tale non è, quindi, una conse
guenza specifica dell’uso degli oppioidi. Secondo alcuni autori esistono diversi fattori in grado di individuare gran parte della vulnerabilità individuale. Da qui la possibilità di identificare i pazienti a maggior rischio attraverso un’attenta valutazione da parte del medico prescrittore. Fattori psichiatrici, come storie di disturbi dell’umore, problemi psicologici e stress psicosociale, sono fattori predisponenti al rischio di abuso di oppioidi da prescrizione. Si rendono tuttavia necessari nuovi approfondimenti per chiarire il rischio di comportamenti aberranti in questa popolazione di pazienti. Risulta evidente la necessità di mettere a punto metodi di individuazione e protocolli terapeutici che migliorino l’efficacia e riducano i rischi delle terapie antidolorifiche di lunga durata.

 

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Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

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per il proprio contributo non condizionante.

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