Un vanto della cultura toscana: la medicina di emergenza-urgenza. Un ricordo di Giancarlo Berni

Stefano Grifoni Direttore della Medicina e della Chirurgia d’Urgenza e di Accettazione dal 2003. Specialista in Medicina Interna, Malattie del Cuore e dei Vasi, Malattie dell’Apparato Respiratorio, corso di formazione in Medicina di Urgenza, Harward Boston.

Stefano GrifoniNon potrei parlare della Medicina di Urgenza in Italia, in Toscana e a Firenze senza ricordare il Prof. Giancarlo Berni, che fino al 2005 ha ricoperto la carica di Direttore del Dipartimento di Emergenza e Accettazione di Careggi. A lui devo la mia formazione professionale. Tutte le professioni, se esercitate responsabilmente, impongono delle scelte, ma la medicina, avendo a che fare con la salute e la vita dei cittadini, ne impone di maggiori. E con il professore, nel tempo, di scelte e di cambiamenti ne abbiamo fatti in nome e in onore di una professione alla quale abbiamo sempre creduto, lavorando instancabilmente con la forza e l’entusiasmo che lui riusciva a comunicare insieme alla sua umanità, passione, rigore scientifico, coraggio e generosità. Tutte qualità messe a disposizione dei suoi allievi e dei suoi pazienti con una grande capacità di diffondere il proprio sapere. Ho incontrato il Prof. Berni nell’ottobre del 1980 a Santa Maria Nuova dove il professore dirigeva il reparto di Medicina Interna. E qui svolgeva la sua attività anche nella cosiddetta “astanteria”. Forse molti ricorderanno quei tempi quando i medici erano normalmente impegnati all’interno dei reparti e poi, a turno, dovevano “coprire” il servizio di emergenza.

L’ambiente dedicato al Pronto Soccorso era costitutito di solito da uno spazio piccolo, spesso niente più che un corridoio ingombro di barelle, collocato immediatamente all’ingresso dell’Ospedale: accanto al Pronto Soccorso c’erano le Astanterie, dove sostavano i malati in attesa di essere indirizzati nei reparti. Il professor Berni dette vita nel tempo ad un rilevante cambiamento culturale e strutturale di questi luoghi e oggi i risultati sono sotto gli occhi di tutti. Grandi pronto soccorsi chiamati medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza, come quello di Careggi che è stato inaugurato nella sostanza e capacità di intervento nel luglio 2015, esempio strutturale e architettonico illuminato e che vanta ad oggi spazi per circa 4000 metri quadrati, a cui si rivolgono migliaia di cittadini non soltanto per un problema acuto insorto improvvisamente, ma anche per poter ottenere rapidamente una risposta. Negli ultimi dieci anni il numero degli accessi al PS di Careggi è passato da 34.000/anno a circa 100.000/anno. Non basta: oggi il 70 % delle persone che si rivolgono al Pronto Soccorso lo fanno di loro iniziativa, spontaneamente, ovvero senza altre intermediazioni esterne, forse perché non hanno ricevuto una risposta adeguata ai loro bisogni in altre sedi o forse semplicemente perché non l’hanno mai cercata. Infatti negli anni si è diffusa una nuova cultura e una nuova sensibilità nella popolazione. Il Pronto Soccorso è ritenuto un luogo dove è possibile risolvere qualsiasi problema e l’85% dei cittadini riconosce il Pronto Soccorso come la risposta valida alle proprie esigenze.

Quale doveva essere la figura del medico all’interno di queste strutture?

Esattamente quella di un medico dedicato, con una idea dinamica della assistenza, che onora la sua professione risolvendo i problemi dei cittadini bisognosi di cure; un operatore orientato verso un approccio olistico alla medicina, in cui si privilegia la complessità dell’insieme dell’organismo umano rispetto alle singole parti che lo compongono. Un medico che deve sapere, ma anche saper fare, e mentre pensa e riflette, deve agire. Volevamo una medicina tempo dipendente, rapida, in grado di dare risposte immediate attraverso percorsi e protocolli. Nel poco tempo che spesso c’è a disposizione nel trattamento dei pazienti critici, questo medico deve effettuare una diagnosi e allo stesso tempo inserire devices e cateteri nel corpo dei pazienti. Rapido pensiero diagnostico e rapidità di azione, consapevole e addestrata. La rapidità di azione esige idee chiare sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Questa è la medicina, che il prof Berni  voleva realizzare sempre più dedicata alle problematiche della emergenza/urgenza.

Si pensi quindi a quale grande evoluzione ma anche grande rivoluzione culturale, strutturale e organizzativa si è affermata nel tempo. Guidati dal professore siamo riusciti a risolvere uno dei grandi problemi di salute pubblica grazie ad un cuore e una mente aperta, grazie al pensiero di soccorrere tutti i cittadini che chiedevano aiuto con la applicazione operativa e morale e etica della professione medica, riuscendo a coinvolgere tutta la nostra scuola fiorentina di medicina di urgenza, lo stato, le regioni e la regione Toscana nelle sue più alte istituzioni, il presidente, gli assessori alla sanità e i successivi direttori generali dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi. Da una angusta Accettazione, come solo atto amministrativo, supervisionata dal medico, si è passati ad un accurato inquadramento diagnostico ed alla estensione della osservazione dei pazienti in locali adiacenti al Pronto soccorso fino a 24/48 ore per decidere se lo stesso debba essere ricoverato o non ricoverato. Il medico in queste strutture opera quindi attraverso la funzione di filtro garantendo l’appropriatezza del ricovero e quindi l’intensità di cure. Da una funzione di ricovero diretta dei pazienti critici verso le aeree specialistiche di cure intensive oggi nel Pronto Soccorso sono nate le Emergency Room destinate ad una diagnostica di alto livello e alla stabilizzazione del paziente anche con ricorso a procedure invasive.

Con il prof. Berni abbiamo perseguito nel tempo un processo evolutivo che ha portato ad una separazione sempre piu’ evidente fra l’Emergency Medicine – specialità tempo correlata – dove il tempo diventa una variabile critica di successo del processo decisionale e la intensive e critical care, dove l’assistenza rapportata alla evoluzione del quadro clinico è indipendente dal tempo e dove il paziente viene inviato dopo una fase di inquadramento e di stabilizzazione svolta in Pronto Soccorso. Ho visitato tanti ospedali nel mondo per conoscere modelli organizzativi diversi, per vedere lavorare chi ormai in Emergency Medicine operava da anni e sono stato in tanti paesi dove la medicina di urgenza si era già evoluta grazie anche alle macroemergenze, che costituiscono un terreno tipico in cui la medicina d’urgenza deve operare rapidamente ed in modo efficace. Basti pensare a calamità naturali come tornado, cicloni, terremoti, alluvioni, ad eventi infausti come le guerre, o a disastri come quello delle torri gemelle nel 2001, e degli attentati ormai all’ordine del giorno. Mi ricordo che tutte le volte che partivo lui si preoccupava che avessi i soldi necessari per il soggiorno di lavoro e come un padre mi faceva sempre tutta una serie di raccomandazioni: come un padre ma soprattutto come un maestro che dava movimento al pensiero e che trasmetteva l’amore per l’arte medica che è l’unico modo di insegnare, innescare cioè la passione e il desiderio di conoscere e di migliorarsi. Negli anni dei miei soggiorni di studio all’estero ho visto operare questa medicina in contesti che in Italia erano allora addirittura inimmaginabili acquisendo la consapevolezza che nel mondo la medicina di urgenza era una dei punti di forza del sistema sanitario mentre da noi in Italia ancora negli anni Novanta stentava a nascere autonomamente ed a strutturarsi all’interno degli ospedali e delle realtà universitarie. In quegli anni la metodologia clinica e la semeiotica avevano difficoltà a rinnovarsi rispetto all’evoluzione tecnologica perché la tecnologia non può sostituirsi al medico ma lo aiuta nel sostenere il sospetto clinico. È certo che la tecnologia sia un elemento strategico in una medicina tempo-correlata dove il tempo ha un suo reale valore, un immenso valore, dove si respira continuamente la paura della malattia e della morte, della invalidità, dove il referto medico è vissuto come una condanna o una assoluzione, dove le persone vivono il dramma del lutto, piangono e pensano con ansia al loro futuro. Per questo il Prof. Berni fece inserire nel 2000 all’interno delle strutture di emergenza le radiologie utili per velocizzare il percorso del paziente e oggi l’ecografia e la formazione ecografica di tutte le parti del corpo è nel bagaglio del medico di emergenza. E poi l’idea della formazione dei giovani medici che doveva trovare in Italia non una frammentazione di insegnamenti ma un solo corso di specializzazione, quello della Medicina d’Urgenza certificato da una scuola, quella della Harvard, che da anni operava in America in questo settore. E così insieme alla Università degli Studi di Firenze e alla Regione Toscana si è concretizzato un ulteriore sogno, quello della scuola di specializzazione: non più ramo della Medicina Interna ma specializzazione autonoma che oggi opera su tutto il territorio italiano. Da questo insegnamento nascono i nuovi medici che si addestrano sul campo nelle strutture ospedaliere. Addestramento sul campo perché in Pronto Soccorso tutto diventa più forte, più diretto, meno mediato o stemperato dalla routine, perché niente è programmabile, niente può essere previsto e bisogna essere sempre pronti ad affrontare al meglio qualsiasi evenienza, qualsiasi problematica, e saper agire davanti a situazioni in cui non si può rinviare una decisione, perché dilazionare i tempi può voler dire mettere a rischio la vita del paziente.

Era proprio questo che cercavamo: una medicina moderna, sicuramente piu’ complessa e difficile, che doveva rispondere ad una varietà di condizioni iniziali senza il tempo di acquisire molte informazioni, ma allo stesso tempo una medicina fortemente coinvolgente, con il vantaggio riconosciuto di poter sfruttare le nuove tecnologie e le nuove metodologie in tempi rapidi, quelli che rispondono solo alla necessità di una veloce diagnosi. Una medicina che opera efficacemente con interventi terapeutici salva vita utilizzando farmaci potentissimi che hanno efficacia solo se somministrati tempestivamente. Una medicina che cerca di assottigliare la barriera tra l’uomo e le sue paure, ed in cui l’ansia del responso non è dilazionabile nel tempo. Sono convinto che questa medicina insegni ad ascoltare ed il medico, per poterla esercitare fruttosamente, deve necessariamente imparare ad ascoltare. È questo un altro insegnamento del mio maestro: ascoltare le persone, le loro storie. E considerare il disagio del paziente che viene a trovarsi in una situazione non attesa, non consueta, disteso su un letto in mezzo ad altre persone che non conosce. Il Prof. Berni riusciva a compiere il miracolo dell’esistenza che si materializza attraverso la sofferenza. Una sofferenza condivisa tra medico e paziente durante tutti gli attimi che vanno dalla diagnosi alla terapia. Mi piace ricordare come quest’uomo sapeva gestire il dolore e la paura dei pazienti con pochi strumenti: l’attenzione, la gentilezza, talvolta una carezza, la simpatia… strumenti poco costosi ma preziosissimi.

Avviandomi alla conclusione penso che la medicina di urgenza indichi un tracciato, un metodo, un mezzo per far avanzare la medicina tutta in un contesto moderno universalistico sostenibile, che vada oltre il modello euristico o quello bayesiano o quello algoritmico. Un metodo che deve basarsi sulle nuove conoscenze scientifiche, sulle nuove disponibilità tecnologiche e sulle nuove terapie. Un metodo che deve contribuire a modificare l’approccio al paziente in emergenza urgenza, riducendo i personalismi del singolo e incrementando il peso dell’organizzazione e dell’intervento in Team a favore della sicurezza del paziente e dell’intero sistema. Oggi la medicina di urgenza riveste un ruolo determinante nella riduzione della mortalità e nel miglioramento dell’autonomia e della qualità della vita. Grazie al suo potenziale diagnostico dovuto alla contemporanea presenza di elevate professionalità e tecnologie, assume un ruolo centrale e difficilmente sostituibile in risposta ad un bisogno soggettivamente percepito come urgente dal cittadino. Infatti oggi costituisce una priorità per i cittadini il poter disporre di buoni servizi di pronto soccorso e la consapevolezza che tali servizi siano effettivamente disponibili fa crescere la fiducia nei confronti dell’intero sistema sanitario. La medicina di urgenza risponde alla nuova cultura delle responsabilità, che accanto ai tradizionali indicatori di efficacia, efficienza ed economicità, si pone come ulteriori obiettivi la correttezza e la trasparenza in tutti gli aspetti della gestione della salute pubblica.

Oggi la medicina di urgenza risponde pienamente al criterio di uguaglianza dei cittadini di fronte alle situazioni a maggior rischio sanitario e garantisce la fruibilità di interventi di alta specializzazione e delle innovazioni tecnologiche senza distinzioni sociali o di genere religioso o etnico e per questo tutti noi Italiani dobbiamo essere orgogliosi.

La medicina di urgenza è superamento delle criticità burocratiche, per il semplice motivo che non è ammessa burocrazia nel trattamento delle urgenze, dove è necesssario e indispensabile puntare dritto allo scopo senza il frapporsi di ostacoli inessenziali. La medicina di urgenza valorizza il rapporto medico-paziente, che deve essere considerato come una componente indispensabile nella strategia dell’ atto di cura. Prendendo in effettiva considerazione quanto è percepito dal paziente pone questo rapporto inscindibile per ottimizzare l’efficacia del trattamento in urgenza e ne consente una forte umanizzazione. In conclusione il professore ha generato il cambiamento della professione medica che vive parallelamente al cambiamento sociale. Il cambiamento della società che stiamo vivendo in questi anni dovrà far riflettere sulla necessità di mettere in atto progetti tendenti sempre a proteggere i cittadini più indifesi, più bisognosi di assistenza, progetti che rispondano pienamente ai nuovi bisogni della popolazione in relazione alle nuove sfide sociali legate ai flussi immigratori, all’aumento delle patologie croniche, all’aumento delle disabilità, all’aumento di atti violenti contro le donne, all’aumento degli anziani. Già sono nati i percorsi socio sanitari per le malattie acute dei disabili psichici e fisici, il codice rosa a difesa delle donne vittime di violenza, ed ora è in corso lo studio per la realizzazione di percorsi in uscita dall’ospedale degli anziani soli, malati e abbandonati a se stessi.

Qualcuno ha detto che la medicina è un arte che viene esercitata in attesa di essere scoperta. Ho sempre pensato che questo straordinario aforisma cogliesse la reale natura delle cose. La medicina è una complessa miscela di arte, nel senso che la tradizione assegna a questo termine, tecnica e metodo scientifico. In questo contesto la medicina d’urgenza può essere vista come una frontiera che coniuga il sapere della scienza medica con una forma particolare di intuizione, che non è ovviamente divinatoria, ma che viene dalla conoscenza e dall’esperienza. È una medicina tempo-correlata, umanistica, che recepisce pienamente il concetto di uguaglianza dei cittadini. Nata in una città come Firenze culla dell’umanesimo. È la medicina che il Prof. Berni ha sempre esercitato e in cui ha sempre creduto, che spero di poter proseguire in suo nome, per valorizzare ancora di più le radici della scuola medica fiorentina per tutti i giovani medici e per tutti i cittadini.

 

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