Il nuovo target del Chronic Care Model: il passaggio dall’approccio per patologia alla gestione del paziente complesso

Chiara Capanni, Medico di Continuità Assistenziale, zona Sud-Est.

Vittorio Boscherini, Medico di Medicina Generale, tutor (relatore)

Giuseppe Burgio, Medico di Medicina Generale, Coordinatore CFSMG Classe anni 2012-15

 

Chiara CapanniIl Chronic Care Model nasce come nuovo modello di assistenza nell’approccio alle malattie croniche, volto ad ottenere il tanto auspicato passaggio dalla Medicina d’attesa alla Medicina di Iniziativa: propone una serie di cambiamenti a livello dei Sistemi Sanitari così da migliorare le condizioni dei malati cronici e la gestione delle risorse economiche e di comunità.
Le sue qualità ed efficacia si basano sull’interazione costante tra personale sanitario, pazienti e familiari, nonché su un’educazione della Società stessa alla Tutela e Promozione della Salute.
Il Chronic Care Model fino ad ora è stato rivolto a precise malattie croniche; è stato basato su un approccio integrato al fine di superare la frammentazione tra gli interventi effettuati da operatori diversi, in tempi e spazi diversi, ma che coinvolgono lo stesso assistito per lo stesso problema, con quest’ultimo che diventa parte attiva nel processo assistenziale.
Inoltre è stato incentrato sulle 5 patologie croniche i cui pazienti affetti sono risultati essere i maggior consumatori di risorse e i più bisognosi di approcci diagnostico-terapeutici da parte sia del medico di medicina generale che dei vari specialisti. Il paziente è noto al sistema, ed essendo nota la storia naturale della malattia si possono prevedere gli interventi necessari, le possibili condizioni di rischio per una complicanza o un peggioramento e più in generale le condizioni sociali ed economiche che possono interagire sullo stato di salute.
Dopo l’iniziale fase in cui sono stati creati moduli di MMG, la Medicina d’Iniziativa è stata sperimentata su pazienti affetti da 4 delle 5 previste patologie. Nel 2013 è partita la riorganizzazione della Medicina Generale Toscana con la creazione delle AFT, alle quali sono passate le competenze della gestione del Chronic Care Model e da allora fino alla fine del 2014 circa il 60% dei medici di medicina generale toscani è entrato a far parte della Medicina di Iniziativa.
Nella prima fase, triennio 2010-2013, sono stati estrapolati i risultati considerando gli obiettivi specifici di:
1. adesione alle raccomandazioni cliniche
2. specifiche terapie raccomandate e/o controllo di fattori di rischio di recidiva e/o di danno d’organo
3. consumo (numero prestazioni) e costo (valorizzazione tariffaria) pro capite
4. accesso al pronto soccorso e ospedalizzazione.

Chronic Care Model Figura 1
È emerso che i pazienti hanno ricevuto cure più appropriate e la sopravvivenza è aumentata, ma è aumentato anche il consumo delle risorse e il numero dei ricoveri ospedalieri, tutto ciò determinato dalla mancanza a livello territoriale di servizi in grado di risolvere i problemi assistenziali emersi.
Quindi è stato deciso di cambiare target dei pazienti su cui applicare la Medicina di Iniziativa, ed è stato ritenuto opportuno un adeguamento ed una revisione progettuale, passando da un modello a canne d’organo ad un percorso integrato che prenda in esame la persona nella sua complessità di malattie intercorrenti, storia personale e situazione sociale.
Ecco quindi che la struttura del Chronic Care Model cambia e non ci troviamo più a parlare di moduli e nemmeno di “registri per patologia”, ma si introduce il concetto di “Target”. Con questo termine si intendono quelle stratificazioni della popolazione effettuate in base al rischio, comorbilità e livelli assistenziali necessari.
TARGET A: assistiti complessi, ad alto consumo di prestazioni sanitarie e ad alto rischio di eventi avversi e ricoveri. Gruppo costituito dal 3% degli assistiti, con una media di circa 30/40 pazienti per medico di medicina generale; alto consumo di prestazioni e rischio di ospedalizzazioni ripetute pari a circa 10 volte quello della popolazione generale. Qualunque patologia cronica complessa o già complicata.
TARGET B: gli assistiti con alto rischio cardiovascolare. Le malattie cardiovascolari rappresentano le principali cause di morbosità e mortalità prematura in Europa, la riduzione del carico di malattia attribuibile a queste condizioni rappresenta una grande priorità di sanità pubblica. Ciò può essere ottenuto, oltre che con le cure appropriate, anche attraverso attività di prevenzione indirizzate all’intera popolazione o ai gruppi ad alto rischio.
TARGET C: gli assistiti con basso rischio cardiovascolare e/o basso rischio di evoluzione della condizione cronica. Per questo sottogruppo di persone è necessario sviluppare un sistema di supporto all’autogestione. Mentre per la popolazione in senso lato, occorre sviluppare azioni tendenti a migliorare la qualità della vita (attività motoria, alimentazione, potus, fumo) ovvero promuovere più corretti stili di vita.

Chronic Care Model Figura 2
L’obiettivo è quello di facilitare la costruzione di una rete che sviluppi a vari livelli – Regione, ASL, Zona Distretto – interventi di promozione alla salute e dei suoi determinanti, con la eventuale partecipazione di Comuni, Scuola, Imprese, Organizzazioni di Volontariato, ecc.
Qui sta l’essenza del cambiamento: non più l’attenzione alla patologia, ma all’assistito in quanto persona.
Nella consapevolezza che il problema della sopravvivenza di un SSN equo e universale è legata alla sua sostenibilità, incidere su questo target di popolazione che assorbe impropriamente risorse può contribuire a mantenere in Italia un SSN in grado di erogare le prestazioni necessarie a tutta la popolazione che ne necessita, sottolineando il fatto che non è più possibile trascurare l’educazione sanitaria della popolazione sana.

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