Dimissione ospedaliera precoce in puerperio: novità nel punto nascita dell‘Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio

Marco Pezzati, Direttore SOC Neonatologia e Terapia Intensiva, Dipartimento Materno Infantile Azienda USL Toscana Centro. Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio, Firenze

P. Del Carlo, Direttore SOC Ginecologia e Ostetricia, Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio.

A. Maggiali, Direttore SOS Assistenza Ostetrica ASL 10.

C. Molino, Dirigente Medico SOC Ginecologia e Ostetricia, Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio.

Marco PezzatiL’assistenza alla donna e alla coppia nel Percorso Nascita (all’interno dell’Azienda Sanitaria ex-10) è costituito da un continuo passaggio di consegne tra operatori consultoriali e ospedalieri, che si alternano integrandosi nel fornire cure e assistenza nei diversi momenti del percorso, dalla fase pre-concezionale fino al concludersi del puerperio. La presa in carico da parte degli operatori consultoriali dopo il ricovero ospedaliero per l’espletamento del parto, con appuntamento preso prima della dimissione dal Punto Nascita, è quindi una realtà già attiva e rodata da anni.
La novità che si è avviata da qualche mese nel punto nascita dell‘Ospedale San Giovanni di Dio (ottobre 2015) è quella rappresentata dalle Dimissioni Precoci.
In questo percorso la gestione da parte delle ostetriche territoriali è ulteriormente anticipata e condivisa con i medici e le ostetriche ospedalieri.
Si tratta di un percorso a bassa medicalizzazione, che garantisce un veloce rientro al proprio domicilio, rispondendo a quella richiesta di tutela dell’aspetto affettivo e relazionale dell’evento nascita che risulta inevitabilmente ostacolato nella realtà della degenza ospedaliera.
Si entra finalmente nella linea d’indirizzo promossa dall’OMS tanti anni fa, volta a ricollocare la nascita al “livello minore di intervento compatibile con la sicurezza”.
Particolarmente interessante risulta il realizzarsi di tale percorso proprio nella struttura che a livello aziendale è dedicata al percorso della patologia ostetrica: un secondo livello fornito di terapia intensiva neonatale. Questo permette di diversificare l’offerta anche all’interno dell’Ospedale San Giovanni di Dio (SGD), personalizzando l’assistenza e rispondendo alle esigenze di diverse tipologie di utenti.
Nell‘ambito dell‘assistenza al percorso nascita, il Progetto Obiettivo Materno Infantile (DM 24/4/2000), identifica tra gli obiettivi prioritari la realizzazione di dimissioni precoci della puerpera e del neonato.
Con il termine dimissione ”precoce“ ci si riferisce ad una dimissione ospedaliera entro 6-24 ore dal parto, appropriata e concordata.
L’assistenza fornita è orientata a favorire la riunificazione della famiglia dopo il parto in ospedale, facilitando il rientro anticipato di madre e bambino a casa, senza rinunciare agli standard di sicurezza previsti.
Il percorso si rivolge a situazioni che si configurano come “normali” o “fisiologiche” ed è inserito nell’ambito di un lavoro d’équipe multidisciplinare con le figure professionali dell’ostetrica, del ginecologo e del neonatologo.
La realizzazione di tale obiettivo prevede l‘attivazione della rete sanitaria ospedaliera, territoriale e sociale ed è subordinata alla presenza di una procedura interna al presidio ospedaliero, condivisa dal personale sanitario che opera sul territorio.
Come già detto, da Ottobre 2015 l‘Azienda Sanitaria di Firenze, nel punto nascita dell‘Ospedale San Giovanni di Dio, ha dato vita ad un percorso aziendale che prevede la dimissione appropriata e concordata della puerpera entro 6-24 ore.
Le pazienti a cui può essere proposta una dimissione ospedaliera precoce sono:
– Madri senza precedenti negativi di tipo ostetrico/neonatologico,
– Madri con gravidanza attuale a termine (>= 37 sett. e < = 42 EG), parto, puerperio e neonato fisiologici,
– Assenza di problematiche psicosociali evidenti.
La famiglia deve dichiararsi disponibile ad un rientro anticipato/protetto a domicilio con accettazione e firma del consenso di adesione al percorso da parte dei genitori.
La paziente viene informata della possibilità di dimissione precoce già in occasione di attività presso i consultori e le strutture aziendali, attraverso colloqui specifici e materiale informativo.
I criteri di inclusione materni e neonatali sono riassunti nelle Tabelle 1 e 2.
Alla dimissione viene eseguita la visita ostetrica della puerpera e la visita neonatologica, è necessario accertarsi che la famiglia abbia ben compreso la necessità di eseguire i controlli previsti.
Viene, inoltre, programmata la visita domiciliare da parte di una ostetrica aziendale ai fini di valutare le condizioni sia della puerpera che del neonato.
A 48-96 ore viene programmato un controllo ospedaliero ostetrico e neonatologico.
Nel caso in cui, in una qualsiasi fase di questo percorso assistenziale, si verifichino condizioni di deviazione dalla norma, l’ostetrica (domiciliare/ospedaliera/consultoriale) porrà in essere tutte le azioni necessarie alla tutela della salute della madre e del neonato, coinvolgendo gli altri professionisti medici e prevedendo una eventuale riammissione in ospedale per la madre e/o il neonato.
La proposta ha come obiettivo anche quello di sensibilizzare i genitori sull’intera offerta dei servizi ospedalieri e territoriali a loro rivolti e sulle tematiche legate all’allattamento al seno e all’accudimento del neonato, già introdotte nei Corsi di accompagnamento alla nascita effettuati nei consultori della Asl 10.
Basandosi sui dati del 2014 si è calcolato che circa il 20-30% dei bambini nati al San Giovanni di Dio avrebbe potuto far rientro a casa subito dopo il parto, rientrando nei criteri di ammissione del protocollo di dimissione precoce.
Se il progetto pilota del punto nascita di Torregalli darà risultati soddisfacenti il modello potrebbe essere esteso anche agli altri punti nascita dell‘Azienda Sanitaria di Firenze. 

 

Figura 1

 

Tabella 1 - Criteri di inclusione materna
• Gravidanza a termine definita fisiologica con decorso regolare;
• Rottura delle membrane < 24 ore dal parto;
• Parto vaginale eutocico con o senza episiotomia/lacerazioni non complicate;
• Perdita ematica al parto < 500 cc;
• Post partum (2 ore) regolare;
• Temperatura corporea, FC, PA nella norma;
• Emocromo di controllo e gruppo sanguigno eseguiti, presenza della risposta del gruppo sanguigno e del test di Coombs per madri Rh negativo nel post partum;
• Visita ginecologica alla dimissione regolare.

 

Tabella 2 - Criteri di inclusione neonatali
• Età gestazionale compresa tra 37 + 0 e 42 + 0 settimane;
• Peso alla nascita adeguato (non SGA, non LGA secondo i percentili attualmente in uso);
• Assenza di sofferenza perinatale (Apgar > 7 a 5‘, non necessità di manovre rianimatorie significative, emogasanalisi funicolare nella norma se presente);
• Non fattori di rischio per patologia infettiva (tampone vagino-rettale negativo e PROM < 24 ore o correttamente profilassati, assenza di liquido amniotico tinto, non segni di corioamnionite);
• Non fattori di rischio per ipoglicemia;
• Prime due ore di contatto pelle a pelle regolari;
• Osservazione di almeno 1 poppata efficace;
• Monitoraggio bilirubina con valori nella fascia di basso rischio;
• Saturazione alla dimissione regolare;
• Almeno 1 emissione di urine;
• Almeno 1 emissione di meconio con relativo prelievo di campione per screening fibrosi cistica;
• Assenza di segnalazione ecografica fetale che richieda accertamento prima della dimissione;
• Assenza di condizioni clinico/anamnestiche che richiedano accertamenti prima della dimissione.


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