Consumi di bevande alcoliche e problemi correlati al bere

 

 

Allaman Allamani, medico psichiatra. Consulente dell’Agenzia Regionale per la Sanità della Regione Toscana, Firenze.  Agenzia Regionale per la Sanità della Regione Toscana, Firenze

S. Bravi, Cooperativa Leonardo, Firenze

P.Pepe, Cooperativa Leonardo, Firenze

F.Voller, Cooperativa Leonardo, Firenze

Un’inchiesta negli ambulatori dei medici di medicina generale dell’area fiorentina

In collaborazione con:
Paola Alvisi, Silvia Armeli, Elisabetta Baronti, Carmelo Barresi, Francesca Bonci, Giorgio Cioni, Caterina Crivellaro, Rocco Mario Di Brina, Anna Di Natale, Franco Fenu, Franco Gabriele, Lucio Giannuzzi, Massimo Giuntoli, Luigi Leonetti, Francesco Manzini, Anna Mustur, Alessandro Pescitelli, Maurizio Puliti, Emanuela Rossi, Isa Santetti, Marzio Taddei, Valerio Talluri, Enzo Tatini, Annalisa Zammarchi (Cooperativa Leonardo, Firenze)

Secondo un recente studio (2013-2014) le patologie prevalenti nell’ambulatorio dei MMG fiorentini sono sovrappeso, fumo, bere a rischio. Per l’alcol-dipendenza, pur non frequente (1,8-2,3% dei casi), ci si domanda se sia necessario che il medico di medicina generale divenga più attivo nel comunicare per tempo al proprio assistito la necessità di modificare il modo di bere o di sottoporsi a un trattamento specialistico.

 

Parole chiave: ambulatorio medico di medicina generale, patologia alcol-correlata, bere a rischio, alcol-dipendenza, invio a trattamento specialistico

 

Italia ed Europa
Allaman AllamaniAnche se può risultare sorprendente, l’Italia si trova ai gradini più bassi nella classifica per consumi di bevande alcoliche, per dipendenza alcolica, e per mortalità attribuibile al consumo di bevande alcoliche in Europa. Nel 2010, ad esempio, i consumi medi giornalieri di bevande alcoliche degli italiani di 15 anni e oltre corrispondevano a 6,1 litri di alcol puro pro capite, mentre nel complesso dell’Unione Europea si attestavano a 9,9 litri (Organizzazione Mondiale della Sanità, 2014). Uno studio del 2004 stimava che da noi la dipendenza alcolica ammontasse a circa l’1% della popolazione, di contro a una media europea intorno al 3,5%, e che la mortalità alcol-attribuibile tra i 15 e i 64 anni fosse il 5,5% di tutte le morti maschili e il 5% di quelle femminili di fronte a una media europea di 13,9% e 7,7%, rispettivamente (Rehm, Shield e coll., 2012).
La più bassa mortalità e i più contenuti valori di alcol-dipendenza si spiegano non solo con i ridotti consumi alcolici, ma anche con i nostri modi del bere, che (sotto forma di vino e di birra) occorrono spesso ai pasti e quasi quotidianamente, il che è stato dimostrato essere più protettivo verso le patologie rispetto ai luoghi dove il bere è concentrato fuori dei pasti e nel fine settimana.
Quanto detto non deve esimerci dalle azioni preventive e curative in quanto pur da noi sussistono danni conseguenti al bere, ma ci deve invece spingere a programmare interventi specifici per la nostra cultura e i nostri problemi, invece che ricalcare programmi di altri paesi, anche se possono aver ben funzionato altrove.

Toscana
L’Italia, pur con le sue specifiche modalità di bere, ha un’ampia gamma di differenze regionali. La Toscana, tra le regioni italiane, ha una maggior frequenza di consumi di vino ai pasti, e, in generale, una minor frequenza di consumi di birra, aperitivi, liquori e superalcolici, nonché del bere lontano dai pasti – in altri termini, la Toscana mantiene una modalità del bere abbastanza in linea con la tradizione mediterranea (Tabella 1).
La Toscana ha anche una relativamente più bassa mortalità attribuibile all’alcol: nel 2010, per i soggetti di 15 anni e oltre, era al penultimo posto tra le donne con lo 0,92% e al terz’ultimo tra i maschi col 3,13% rispetto alle regioni italiane. Una spiegazione accettabile della riduzione dei danni alcol-correlati può risiedere nella maggior frequenza del bere giornalmente ai pasti propria dei toscani.


Uno studio di epidemiologia ambulatoriale
L’Agenzia Regionale di Sanità toscana ha recentemente realizzato uno studio su pazienti ambulatoriali in collaborazione con 25 medici di medicina generale (MMG) della cooperativa “Leonardo” operanti a Firenze e dintorni. Lo studio era parte di un progetto europeo (detto “APC”) indirizzato agli assistiti della medicina generale di sei paesi europei, dove l’Italia era rappresentata dal Friuli Venezia Giulia e dalla Toscana. La scelta dei medici di medicina generale è stata fatta considerando che essi costituiscono un osservatorio fondamentale per la individuazione e l’intervento riguardo i problemi di salute della popolazione, incluso il bere a rischio.
Nello studio, a ciascun medico di medicina generale era chiesto di individuare i primi 40 pazienti di 18-64 anni che a partir dal settembre e fino al novembre 2013 si presentavano per una visita, riempendo per ognuno una scheda con dati anagrafici, altezza, peso, pressione arteriosa, consumo di tabacco e di bevande alcoliche, principali problemi di salute, nonché la diagnosi di abuso di alcol e alcol-dipendenza quando presenti. Lo studio ha considerato dipendenti anche quei casi che pur non ritenuti tali dal medico di medicina generale, erano portatori di potenziali segni clinici di un problema alcolico (ipertransaminasemia, epatomegalia, ascite, uso di Antabuse). Oltre all’accertamento medico, un campione di 451 assistiti, circa il 45% dei 1.011 arruolati, è stato successivamente intervistato da operatori addestrati mediante un questionario con domande sulle quantità di bevanda alcolica consumata e l’uso dei servizi sanitari, e con quesiti tratti dal questionario CIDI (Composite International Diagnostic Interview, riferimento OMS per la diagnosi di alcol-dipendenza). La percentuale dei rifiuti degli assistiti al momento dell’intervista è stata contenuta al 16%.

Figura 1

Risultati dello studio
L’indagine ha rilevato che gli assistiti sono in prevalenza donne (58%) e di classe di età più anziana (il 65% ha 46-64 anni), e accedono all’ambulatorio del medico di medicina generale specie per controllare la propria salute e trasmettere gli esami al medico, nonché in occasione di malattie acute.
Nel campione si sono riscontrati vari problemi di salute e specialmente fumo (21,5%), ansia (11,7%), ipertensione (9,4%), malattie gastrointestinali (7,8%), depressione (6,4%) e soprattutto sovrappeso/obesità (42,3%) (Tabella 2). Scontato il fatto che si tratta di pazienti selezionati in ambulatorio, tali valori non sono troppo distanti da quelli indicati dall’ISTAT per la popolazione generale toscana, che nel 2012-2013 presentava soprattutto problemi per alta frequenza di fumatori (30,4%), ipertesi (10,2%), soggetti in sovrappeso (29,8%) e obesi (8,7%) (ISTAT, 2015).
I bevitori sono risultati essere il 70,9% degli assistiti, mentre i bevitori eccessivi, o a rischio – definiti come chi, non alcolista, se maschio beve >40 grammi alcol/dì, se femmina >20 grammi alcol/dì (Innocenti,2000; Scafato, 2014) - sono risultati 13,8% (Tabella 2). Anche qui, i suddetti valori non sono troppo lontani da quelli che si riscontrano nella popolazione generale (Ministero della Salute, 2013).
Lo studio ha rilevato una relativamente bassa frequenza di diagnosi di alcol-dipendenza, che riguarda il 2,3% degli assistiti (che si riduce all’1,8% considerando tutti i 1.011 arruolati invece del campione dei 450 soggetti) (Tabella 2). Tali valori sono abbastanza vicini a quelli ricavati dalle interviste CIDI, che hanno identificato l’1,5% di alcol-dipendenti (anche se questi risultano più giovani e corrispondono solo in parte alle diagnosi mediche di alcol-dipendenza). Tali percentuali, se pur risultano un po’ maggiori rispetto a quanto osservato in alcuni studi internazionali (Rehm e coll.,2004), si avvicinano a quelle di precedenti studi italiani, con lo 0,5%-1,9% di alcolisti identificati nell’ambulatorio di medicina generale, e lo 1,3% -1,9% di alcolisti individuati nella popolazione generale.
L’analisi del chi quadro ha indicato che fumare è associato col bere, e l’ipertensione arteriosa col bere a rischio, mentre non è stata documentata alcuna correlazione, positiva o negativa, con la presenza di coronaropatia e di cancro (Tabella 3). Con la dipendenza alcolica appaiono invece associati diabete mellito, epatopatia, depressione e disturbi del sonno.
Negli ultimi 6 mesi prima dell’intervista gli assistiti hanno usufruito del DEA nel 16% dei casi, di ricoveri nel 15%, e di una media di 2-12 visite dal proprio medico nel 67% dei casi. In particolare gli alcol-dipendenti hanno un’elevata frequenza di visite al proprio medico (nel 97% dei casi), ma fanno una bassissima richiesta di aiuto per i propri problemi col bere (6%). Ciò appare parallelo al basso tasso di alcolisti che entrano in cura nei servizi di trattamento specifico: nel 2012 erano lo 0,14% della popolazione generale in Toscana, dato appena superiore alla media italiana dello 0,12% (Ministero della Salute 2015). In modo paragonabile, studi internazionali hanno stimato che in generale meno del 10% degli alcolisti intraprendono una terapia.

Figura 2

Conclusione
Le patologie viste nell’ambulatorio dei medici di medicina generale fiorentini sono in prevalenza ipertensione, ansia e depressione, e problemi gastrointestinali. Tuttavia ancora più frequenti sono i problemi legati allo stile di vita, e cioè sovrappeso, fumo, bere a rischio.
L’alcol-dipendenza non è una patologia frequente in ambulatorio, e quando si presenta i medici di medicina generale appaiono diagnosticarla con sufficiente accuratezza. Una specifica difficoltà per il medico è che solo una piccola parte degli alcoldipendenti chiedono aiuto per la loro condizione, e quando lo fanno, tendono a rivolgersi direttamente ai programmi di trattamento disponibili (SerT, servizi alcologici, gruppi di mutuo-aiuto) e molto meno al proprio medico di medicina generale. Il fatto che altrove la richiesta di aiuto al proprio medico di medicina generale per i problemi alcolici risulti più alta potrebbe spiegarsi con differenti gravità della dipendenza (che è minore in Toscana), o con diverse ragioni culturali (in ipotesi una maggior vergogna a dichiararsi alcolista dalle nostre parti) che possono modulare la comunicazione tra pazienti e fornitori di aiuto.
È necessario che il medico di medicina generale prenda una posizione più attiva nel comunicare in tempo al proprio paziente alcoldipendente la necessità di un cambiamento della condotta potatoria, o di un trattamento specialistico? Poichè interventi specifici un alcoldipendente pare destinato a soffrire danni maggiori, ne consegue che appena possibile il medico di medicina generale dovrebbe compiere sforzi per avviare l’assistito a forme di attenzione e di cura riguardo il suo problema. Non si può tuttavia escludere che, anche secondo gli studi che si stanno sviluppando negli ultimi anni, in alcuni soggetti possano intervenire processi di auto-cura e auto-cambiamento, o di remissione spontanea, indipendenti dagli interventi terapeutici.

Figura 3

Si ringraziano Jürgen Rehm e Jakob Manthey, Piero Struzzo, Francesco Marcatto, Donatella Ferrante e i colleghi della regione Friuli Venezia Giulia per la collaborazione e il contributo dati nello studio; Fabio Mariani e il suo gruppo alla CQR - Clinical Quering&Reporting - Pisa per le interviste, l’acquisizione dei dati e la creazione del dataset; Sara Stiaccini della Cooperativa Leonardo per la raccolta delle schede mediche e Cristina Padovano dell’ARS per il loro inserimento; e infine gli assistiti dei medici di medicina generale che hanno accettato di essere intervistati.

Info: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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