La fragilità: come intercettarla e ridurre il declino

Irene Bellini, medico specializzando dal 2012 in Igiene e Medicina preventiva, Università di Firenze; attualmente tirocinante presso l’Agenzia Regionale Sanità.

Paolo Francesconi, Ars Toscana

Francesco Profili, Ars Toscana


Irene BelliniLa fragilità è definita come una sindrome multifattoriale, determinata dalla riduzione della fisiologica riserva funzionale e della capacità di resistere a eventi stressanti (capacità di omeostasi), risultante dal declino cumulativo di molteplici sistemi fisiologici, che causa vulnerabilità agli eventi avversi ed un elevato rischio di decesso.
Il presente articolo si focalizza sullo strumento di screening utilizzato nel progetto esecutivo CCM 2009 del Ministero della Sanità, coordinato da ARS per l’identificazione dei pazienti fragili. Al contempo tale lavoro ha consentito l’elaborazione di Linee guida da parte del Consiglio Sanitario Regionale Toscano sulla fragilità nell’anziano (LG disponibili su http://www.regione.toscana.it/consiglio-sanitario-regionale/linee-guida).
In primo luogo è stato costruito da un panel di esperti un questionario (Figura 1) considerando precedenti esperienze riportate in letteratura e, soprattutto, i dati forniti dallo studio longitudinale sull’invecchiamento InChianti, compilabile anche da persone con bassa alfabetizzazione e con risposte sì/no. I primi 10 item del questionario identificano la fragilità, mentre i pazienti negativi all’11° item sono stati individuati come già disabili e segnalati ai servizi per la presa in carico dell’anziano non autosufficiente e non considerati nel progetto.

 

Figura 1

Tabella 1
È stato inviato per posta a tutti i 15.774 anziani di 70- 84 anni residenti nelle zone distretto fiorentine sud-est e val di chiana, individuati dall’anagrafe, non in carico ai servizi socio sanitari territoriali e non residenti in RSA. Da questo sono derivate le raccomandazioni 1A (che suggerisce di sospettare e indagare la fragilità in ogni persona di età superiore ai 75 anni) e 1B (che considera i questionari postali come strumento di screening preliminare all’osservazione diretta della persona).
Hanno risposto 8.451 persone (54%). I primi 1.139 rispondenti sono stati valutati a domicilio da parte di staff formato (infermieri e assistenti sociali), indipendentemente dal risultato del questionario, per calcolare sensibilità, specificità e valore predittivo positivo e negativo. Nella fase successiva, che ha previsto il coinvolgimento dei restanti soggetti, sono stati valutati solo i rispondenti positivi per fragilità secondo il questionario.
Nelle visite domiciliari è stato valutato lo stato funzionale utilizzando i questionari ADL e IADL, la performance fisica utilizzando lo Short Physical Performance Battery (SPPB, Figura 2), lo stato cognitivo, la depressione, la rete sociale ed eventuali fattori ambientali di rischio per cadute.

Figura 2
Sono state quindi elaborate le raccomandazioni 2 (utilizzo dell’SPPB come conferma per i casi sospetti), 3 (in cui si definiscono le caratteristiche dell’anziano fragile) e 4 (riguarda gli strumenti di valutazione che dovrebbero essere utilizzati dal team multidisciplinare).
In particolare con la raccomandazione 3 si riprende la definizione di Fried (2001): può definirsi fragile l’anziano che presenti almeno 3 item positivi tra i seguenti: perdita di peso non intenzionale superiore ai 5 kg nell’anno precedente, scarsa forza muscolare, ridotta velocità di cammino, facile affaticabilità e una ridotta attività fisica. La sua prevalenza aumenta con l’età (7% sopra i 65 anni; 13% sopra i 75 anni; 25% sopra gli 85 anni). Tre fattori concorrono quindi alla fragilità e sono reciprocamente correlati: la ridotta attività, la sarcopenia e la debolezza e il ridotto introito nutrizionale (Figura 3).
Con le visite domiciliari sul primo campione, 102 (9%) sono risultati non autosufficienti nelle ADL (considerando i rispondenti all’11° item, era stato identificato come non autosufficiente il 12%).
Dei 1.037 autosufficienti, 380 (37%) sono risultati fragili secondo i criteri Fried.
È stato calcolato l’Odd Ratio per ciascuna domanda, ovvero l’associazione di ogni item del questionario con la fragilità e sono stati successivamente effettuati studi per valutare la predittività del questionario (sensibilità e specificità). Considerando un cutoff>5, la sensibilità era del 71% e la specificità del 58%. Sulla base di questi risultati è stato elaborato un nuovo questionario selezionando i 5 item con maggiore correlazione con la fragilità e più elevato OR (Tabella1) (vedi 1).

Figura 3


Con quest’ultimo tipo di strumento, considerando come cut-off un “peso” complessivo uguale o superiore a 6, aumenta sia la sensibilità (da 71 a 75%) che la specificità (da 58 a 69%) nell’identificazione della fragilità confermata secondo i criteri di Fried.
Per indagare il valore prognostico del questionario, sono stati analizzati i dati del sistema informativo sanitario nell’anno successivo alla somministrazione per valutare i tassi di mortalità, di ospedalizzazione, di accesso al DEA e di ricovero in strutture Long term care per tutti i soggetti che hanno ricevuto il questionario. I responder disabili hanno sempre presentato i più elevati valori, seguiti dai responder positivi spesso molto simili ai non responder, e infine i responder negativi (Figura 4) (vedi 2).

Figura 4
In conclusione, utilizzare questo strumento di screening consentirebbe di identificare con una buona accuratezza i pazienti potenzialmente fragili, da sottoporre ad una valutazione di conferma successiva, utilizzando ad esempio lo SPPB (Figura 2). Una volta definiti i pazienti fragili, è possibile intervenire su ciascuno dei fattori di rischio (Figura 3) con interventi specifici volti a rallentarne l’evoluzione, e che confluiscono nella raccomandazione 5:
– la promozione di attività fisica con l’offerta di programmi di attività fisica adattata (AFA) a specifici problemi di salute, soprattutto menomazioni croniche, per la prevenzione della disabilità;
– la gestione della morbosità cronica con l’arruolamento dei pazienti fragili nella sanità di iniziativa;
– il supporto sociale con i “Percorsi tutelari anziani fragili” (DGR 594 / 2014), ovvero “percorsi assistenziali basati su forme di residenzialità prevalentemente sociali, integrate nelle comunità locali e atte a mantenere le condizioni di benessere psico-fisiche”;
– il counseling nutrizionale.
In tutti i casi è necessario il coinvolgimento del medico di medicina generale, che conosce lo stato di salute del proprio assistito e fornisce indicazioni sulla miglior gestione e sorveglianza (raccomandazione 6).   

1 Di Bari M, Profili F, Francesconi P et al. Screening for frailty in older adults using a postal questionnaire: rationale, methods, and instruments validation of the INTER-FRAIL study. J Am Geriatr Soc. 2014 Oct;62(10):1933-7
2 Francesconi P, Profili F, Di Bari M et al. Postal screening can identify frailty and predict poor outcomes in older adults: longitudinal data from INTER-FRAIL study. Accettato per Age & Ageing

 

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In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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