La frequenza dell’inappropriatezza, ovvero l’appropriatezza per decreto

Piero Salvadori, AUSL Centro Toscana, medico di comunità presso AUSL Centro Toscana, Empoli, dove dirige dal 1999 la UOC Organizzazione Servizi Sanitari Territoriali. Specializzato in oncologia presso l’Università di Genova nel 1987, specializzato in igiene e sanità pubblica presso l’Università di Firenze nel 1991. Dirigente settore Servizi alla Persona sul Territorio, RegioneToscana 2012/13

Questa inappropriatezza ci costa più di 1 €/abitante/anno.Possiamo permettercelo?

Il Decreto appropriatezza è stato criticato per l’aspetto sanzionatorio. Una analisi delle ripetizioni di alcuni esami di laboratorio e di diagnostica per immagini evidenzia una inappropriatezza generale del 5% che genera un costo pro capite annuo di 1 euro, di cui i ¾ vanno ascritti alla prescrizione da parte degli specialisti ambulatoriali e ospedalieri. Possiamo correggere il sistema.

 

Parole chiave: appropriatezza, frequenza, ripetizione, specialisti, medici di medicina generale

Piero SalvadoriIl 20 gennaio 2016 è stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale Italiana il Decreto 9.12.15 Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale. Esso riguarda alcune prestazioni specialistiche riferentesi alle branche: Odontoiatria, Genetica, Radiologia diagnostica, Esami di laboratorio, Dermatologia allergologica, Medicina nucleare. Esso ha comportato uno strascico di polemiche legate alla sanzionabilità di comportamenti prescrittivi inappropriati.
In effetti dalle ultime evidenze, mentre la spesa pro-capite, pesata per età, per ciascun assistito si aggira per la farmaceutica territoriale intorno a 140 € /assistito/anno (con ovviamente la variabilità geografica) la spesa per gli accertamenti specialistici (visite + esami diagnostici) arriva a 195 €/assistito/anno, + 29% rispetto alla farmaceutica.
Ovvio che gli occhi dei manager si posino anche su tali numeri, anche in ambito di 
spending review.
Pur con tutte le cautele del caso e le perplessità sulla opportunità e fattibilità delle sanzioni ai prescrittori, risulterebbe quanto mai utile porre l’attenzione almeno su alcune tipologie di prescrizioni, anche prescindendo dal valore dell’esame o dal risultato della visita. Scorrendo infatti la frequenza di ripetizione di certi esami nell’anno, francamente, qualche perplessità sulla alta frequenza di ripetizione (anche ammettendo valori “patologici”) si pone.
Infatti, con le dovute cautele, possiamo analizzare la frequenza con la quale in un anno alcuni cittadini ripetono alcuni esami del sangue ed altri a carattere diagnostico. Ad esempio c’è da chiedersi se per il colesterolo o i trigliceridi anche se con valori ritenuti patologici risulti appropriato ripeterli con cadenza estremamente ravvicinata e cioè mensile/settimanale. Lo stesso dicasi per il PSA ripetuto mensilmente o il sangue occulto fecale, più volte all’anno, quando l’American Cancer Society e tutte le altre Società Scientifiche del settore consigliano di eseguirlo una sola volta/anno. Lo stesso dicasi per il dosaggio dell’INR, ad esempio per il monitoraggio della terapia anticoagulante, che una volta a regime e stabilizzata, non sembra appropriato avere una frequenza di esecuzione superiore alle 18-20/anno. Idem per altri esami anche strumentali, quali ad esempio la RMN al ginocchio effettuata non in occasione di traumi o pre-operatoria a persone ultrasessantacinquenni.

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A seguito di queste riflessioni, stimolate anche dal citato decreto “appropriatezza”, è possibile stimare i costi che nella nostra regione possono essere ascritti ad una eccessiva frequenza di ripetizione di alcuni esami. Ovviamente il tutto senza nessun intento persecutorio nei confronti dei prescrittori, ma al solo fine di testimoniare ed in seguito correggere abitudini prescrittorie talvolta discutibili e “border-line”, talaltra veramente fuori da qualsiasi logica e linea guida clinica.
Con le premesse di cui sopra, si è messa a punto la tabella che segue, attingendo dagli archivi della ex AUSL di Empoli, stimando i possibili risparmi annui per la Regione Toscana derivanti da una maggiore appropriatezza prescrittiva, raggiunta attraverso una giusta e corretta ripetizione degli esami. I costi riportati sono calcolati sul valore tariffario nel nomenclatore in uso. Alla frazione “inappropriata” degli esami di laboratorio è stata aggiunta la valorizzazione del prelievo di sangue venoso (cod. 91.49.2) come calcolata dal nomenclatore tariffario.
Dalla tabella pur con tutti i limiti e le cautele del caso si può arrivare a stimare un risparmio di 3,8 milioni di euro all’anno se tutti i medici prescrittori adottassero criteri omogenei di frequenza di prescrizione dettati dalle varie linee guida sui vari argomenti. Costo procapite: 1,02 /anno/cittadino. Primo fra tutti la ripetizione degli stessi esami sia in occasione di ricovero ospedaliero che di follow-up territoriale per scarsa comunicazione nei rapporti tra ospedale e territorio. A questi costi vanno aggiunti i costi “sociali” di tali ripetizioni (tempo per il prelievo, tempo del familiare che accompagna, tempo lavoro perso…), che non sono facilmente stimabili.
L’esame dei casi che mostrano una alta frequenza di ripetizione degli esami alla ricerca del prescrittore mostra che tale richiesta solo nel 25% dei casi è da ascriversi al medico di medicina generale, mentre il restante 75% dei casi si deve agli ambulatori specialistici ed ai centri ospedaliero-universitari specializzati nelle varie patologie.
Ad avviso dello scrivente la ricerca del “colpevole” al quale poi infliggere sanzioni amministrative e pecuniarie non rappresenta il modo migliore per affrontare e risolvere il problema. Questa problematica, di non poco conto (ricordo il costo stimato di 3,8 milioni di euro all’anno, per la sola Regione Toscana, oltre 60 milioni a livello nazionale) deve trovare soluzione mediante un buon sistema informativo che sia in grado di testimoniare (mediante attività di reporting) i dati derivanti da comportamenti prescrittivi anomali che dovranno essere trattati in occasione di incontri di peer review condotti da personale specializzato per gruppi omogenei di professionisti, quali ad esempio le AFT per i medici di medicina generale (o cooperative mediche), ma soprattutto UOC e Dipartimenti per i medici specialisti ospedalieri e universitari.

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