Il valore delle linee guida alla luce della normativa vigente e delle ultime sentenze in materia

Gianluca LandiMedico Chirurgo, Medico in Formazione in Medicina Legale Università degli Studi di Siena, Istituto di Medicina Legale, Dipartimento di Patologia Umana e Oncologia Policlinico Le Scotte, Siena.

D. Capano, Sezione di Medicina Legale, Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Università degli Studi di Siena

I. Mercurio, Sezione di Medicina Legale, Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Università degli Studi di Siena

U. Maffei,  Sezione di Medicina Legale, Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Università degli Studi di Siena

 

Le linee guida si inseriscono nel contenzioso civile e penale con ambiguità, a causa della loro dubbia natura, in bilico tra la dizione di suggerimenti e protocolli. Con l’ausilio delle più recenti sentenze in materia alla luce della “Legge Balduzzi”, si esamina il difficile rapporto tra contenzioso medico legale, logica economica e tutela della salute.

 

Gianluca LandiL’introduzione delle linee guida (LG) nel SSN risale all’inizio degli anni ‘90, periodo di crisi economica, al fine di razionalizzare le spese ed eliminare gli sprechi. Ad oggi, l’obiettivo delle LG è, o meglio sarebbe, quello di aumentare il livello tecnico delle competenze mediche tentando di uniformare e migliorare la qualità dell’assistenza al paziente. La normativa italiana di merito, risulta generica e carente, così come la giurisprudenza penale che si è espressa attraverso fasi evolutive a volte antitetiche tra loro. L’emanazione della legge “Balduzzi” ha tentato di dare un orientamento univoco alla giurisprudenza in materia di LG, senza colmare tuttavia il dibattito.

L’importanza delle linee guida alla luce della “Legge Balduzzi” (Legge 
n. 189/12).
L’articolo 3 della “Legge Balduzzi” recita: “l’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve”. Tra le prime sentenze che si esprimono sul tema della validità delle LG come indirizzo da seguire ma non come protocollo obbligatorio, vi è quella n°11493 dell’11 marzo 2013, Cassazione penale, Sez. IV riguardante il decesso per asfissia intrapartum di una neonata; lo specialista ginecologo veniva condannato per omicidio colposo in quanto, pur attenendosi alle LG, non aveva però avuto un atteggiamento critico e quindi consono al caso specifico. La sentenza, n°16237 del 9 aprile 2013 della Corte di Cassazione, IV sezione penale, di senso opposto, annullava con rinvio la condanna per omicidio colposo nei confronti di un chirurgo che, pur avendo aderito alle LG, aveva causato il decesso di un paziente per shock emorragico, durante un intervento di ernia del disco. L’orientamento di quest’ultima sentenza, pur ribadendo la correlazione tra allontanamento immotivato dalle LG e gravità della colpa, contemplava le stesse come “regole di perizia” ma non di prudenza e diligenza, affermando che la condotta del medico debba essere sempre motivata caso per caso. L’ulteriore sentenza n°7951 del 
19 febbraio 2014, Corte di Cassazione, IV sezione penale, aggiunge l’obbligo di allegazione delle LG agli atti processuali al fine di consentire al Giudice di determinare l’effettiva conformità ad esse della condotta medica. La più recente sentenza n°47289, del 17 novembre 2014, Corte di Cassazione sezione IV (ribadendo che l’osservanza delle LG accreditate esclude la rilevanza della colpa lieve), precisava che la disciplina, pur trovando terreno d’elezione nell’ambito dell’imperizia, può assumere rilevanza anche nell’ambito della diligenza; contestualizzando le LG non più in sole “regole di perizia” bensì anche di “diligenza”. La sentenza, n°45527 del 16 novembre 2015, che nell’ambito di un giudizio che vedeva coinvolto un medico di continuità assistenziale per erronea diagnosi che aveva cagionato il decesso del paziente, infine, chiariva che la disposizione limitativa della responsabilità è applicabile solo limitatamente ai casi nei quali si faccia questione di essersi attenuti alle linee guida e, quindi, può operare solo allorquando si discuta di “perizia” del sanitario, non estendendosi alla condotte professionali “negligenti” ed “imprudenti”.

Un “post scriptum” doveroso; il “Disegno di Legge Gelli” (DDL S. 2224 - XVII Leg).
Il 28 gennaio 2016 l’Aula della Camera ha approvato, gli emendamenti e gli articoli del DDL Gelli, “Disposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario”. Il provvedimento è in questi giorni all’esame del Senato (in stato di relazione al 8 novembre 2016). Analizzando attentamente l’art. 5, che disciplina le buone pratiche clinico assistenziali e le raccomandazioni previste dalle LG, si comprende come le stesse assumano solo ruolo di “raccomandazione” per gli esercenti le professioni sanitarie, precisando che queste norme dovranno essere seguite “salve le specificità del caso concreto”. Le LG cui si fa riferimento nel DDL saranno quindi quelle indicate dalle società scientifiche e dagli istituti di ricerca individuati con decreto del Ministro della Salute iscritti in un apposito elenco e pubblicate sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità.

Conclusioni
L’introduzione delle LG, nel contenzioso medico-legale, più che una soluzione al problema appare talvolta come “complicazione”, poiché non sussistono basi tecniche, né dirittuali né scientifiche, sulle quali fondare un’applicazione sicura della legge. Tale dubbio, unito alla questione dell’incostituzionalità, era già stato sollevato dal tribunale di Milano (Sez. IX penale, ordinanza del 21/03/2013), che ribadiva la scarsa chiarezza delle fonti delle LG. Il pluralismo delle opzioni, congiunto con il carattere autoreferenziale delle decisioni diagnostico-terapeutiche, aumenta il rischio del medico di essere chiamato in giudizio. Riteniamo, pertanto, che le LG dovrebbero assumere il ruolo di parametri di valutazione con i quali il magistrato possa confrontare il comportamento del medico, valutando se, come e quanto questi si discosti dal modello riconosciuto nelle scelte cliniche. In sintesi, il medico non dovrebbe essere giudicato in base all’applicazione o meno delle LG, ma piuttosto in base a quanto ha saputo essere “coscienzioso” nella cura del paziente. La semplice esistenza di linee guida non implica che l’aderenza ad esse sia ragionevole in tutte le circostanze o la non osservanza sia sempre da considerare negligenza, tenendo conto della variabilità individuale dei singoli pazienti. 

 

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