Medicina di frangia?

Bruno RimoldiMedico di Medicina Generale a Campi Bisenzio, Redattore Capo di Toscana Medica.

Organizzato dalla dr.ssa Teresita Mazzei (Professore Ordinario di Farmacologia all’Università di Firenze), si è svolto il 24 ottobre 2016 presso la sede dell’Ordine di Firenze un interessante Convegno dal titolo “Dai margini della professione alla integrazione”, un’iniziativa della Commissione Pari Opportunità. Relatrici: Elisa Bissoni Fattori, Paola Binazzi, Gemma Brandi, Maria Antonia Pata.

 

Bruno Rimoldi

Se la musica era considerata un tempo l’”arte bella”, la medicina dovrebbe fregiarsi ancora del titolo di “arte nobile”. Eppure, se si guarda il numero di denunce che sempre più i medici ricevono oggi, o tutta una serie di categorie minori a cui politici e opinione pubblica relegano spesso la medicina o gruppi di medici, di nobiltà sembra essercene sempre meno.
La Medicina è una sola, ha sempre la M maiuscola ed è sempre nobile, anzi lo è di più proprio quando si occupa di situazioni apparentemente più complesse e marginali.

La storica Guardia Medica
In molti la definiscono “la cenerentola della medicina”, anche se oggi si chiama Continuità Assistenziale; spesso quando viene interpellato, il medico di guardia (o medico di turno come qualcuno lo chiama ancora) si sente dire dall’occasionale paziente: “Il mio medico mi ha detto”, come per volerlo far parlare anche quando non c’è, considerando poco o nulla il professionista che gli sta davanti.
Eppure il compianto Aldo Pagni diceva che il medico di guardia doveva essere necessariamente “il medico più bravo”, perché chiamato a dover risolvere in pochi minuti il problema acuto di un malato che non conosce e che non ha mai visto prima!
A chiarire lo status di questa fetta essenziale della medicina italiana, che spesso ci invidiano gli stranieri che devono ricorrere solo a medici di emergenza sanitaria o a volte ai pompieri (vedi la Francia), è stata Elisa Bissoni Fattori, medico di Continuità Assistenziale (MCA), Azienda Usl Toscana Nord-Ovest.
Il limite, apparente, del MCA sta nel fatto che non può essere inquadrato né nella medicina di base, né nella medicina di urgenza; il vantaggio (purtroppo non sempre riconosciuto) è che la sua attività tiene conto di una collaborazione:
• col medico di medicina generale di cui continua, a propria insindacabile discrezione, l’attività in orari diversi (notturni, festivi e prefestivi)
• con i colleghi dell’emergenza-urgenza (118), inviando casi realmente urgenti al pronto soccorso o consultandosi telefonicamente con i medici della Centrale Operativa.
Dunque, il MCA è “il gestore dell’area della salute tra la cronicità e l’emergenza-urgenza”.
Onore a chi ne riconosce il merito e la delicatissima responsabilità; peccato che questo pressoché sconosciuto operatore sanitario sia spesso oggetto di denunce. Ma non basta: su 2458 MCA intervistati, ecco la realtà del rapporto con l’utenza:
• atti di violenza: 90%
• minacce verbali: 64%
• atti vandalici: 11%
• percosse: 22%
• minacce a mano armata con armi improprie: 13%.
Per le precarie condizioni in cui devono lavorare, molti MCA (soprattutto le colleghe) si fanno molte volte accompagnare durante il turno di guardia da un parente o da un amico, oppure chiedono il trasferimento ad altra sede.
La precarietà non sta dunque nel ruolo del MCA ma nelle condizioni in cui è costretto a lavorare, riassumibili in:
• isolamento organizzativo, funzionale e strutturale
• anonimato dell’utenza
• richieste incongrue
• cambiamenti demografici della popolazione
• svalutazione della figura professionale del medico.
Nella Figura 1 sono indicate le possibili soluzioni proposte per affrontare e risolvere molti di questi problemi.

Figura 1

Stranieri senza permesso
Una realtà decisamente attuale e ancora poco risolta anche a livello politico generale è quella degli stranieri senza permesso di soggiorno. Paola Binazzi, medico convenzionato nella Medicina dei Servizi dell’Azienda Usl Toscana Centro, ha innanzitutto presentato il testo della circolare 24 marzo 2000 n.5 del Ministero della Sanità in cui si evidenzia l’urgenza e l’essenzialità, oltre alla continuità di assistenza, per alcune cure che devono essere fornite a tutti, dunque anche ai cittadini che si trovino in condizioni di precarietà. Tutto ciò per assicurare eventuali cicli terapeutici e riabilitativi completi e la possibile risoluzione dell’evento morboso, soprattutto nell’ambito delle strutture della medicina del territorio.
La medicina italiana dà sicura nobiltà a questa categoria di cittadini (o “non ancora” cittadini) regolamentandone la posizione sanitaria. Queste le due principali categorie:
STP: Straniero Temporaneamente Presente; si tratta di stranieri extracomunitari non in regola con le norme di soggiorno e indigenti, cui viene rilasciato un idoneo “tesserino STP”;
ENI: Europeo Non Iscritto; sono gli extracomunitari indigenti, senza attestazione di diritto di soggiorno e senza requisiti di iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale, cui viene rilasciato un codice ENI.
Ognuna delle due categorie sopra presentate segue precise regole di idoneità cui gli extracomunitari che vi si identificano devono sottostare per poterne avere diritto.
Nella Figura 2 è possibile leggere sedi e orari da far conoscere per ottenere il rilascio di tali tesserini e codici a Firenze.
Il SSN assicura a questi cittadini tutta una serie di prestazioni in modo del tutto gratuito, e ciò nelle strutture pubbliche e private accreditate dal SSN.
Sebbene il servizio sia nato per sopperire solo alle emergenze sanitarie degli stranieri senza permesso di soggiorno in realtà vengono gestite anche e prevalentemente patologie croniche da assistenza primaria, pur non essendoci personale infermieristico o ausiliario per poter gestire patologie da assistenza primaria.

Figura 2

La medicina carceraria

Gemma Brandi, psichiatra e psicoanalista, responsabile della Salute in Carcere (Azienda Usl Toscana Centro), presenta una serie di numeri relativi alla casa Circondariale di Sollicciano. I dati sono sufficienti per capire la realtà in cui si opera. Vi lavorano 152 operatori sanitari per 800 detenuti di cui il 65% stranieri, l’80% con storia di tossicodipendenza e il 50% affetto da malattia mentale.
Al suo interno si trovano un Reparto di Osservazione Psichiatrica e a breve due Reparti Psichiatrici per ospitare un terzo della popolazione toscana ospite degli ex-OPG che non hanno titolo ad accedere alla REMS, un Reparto di madri con bambini, un Reparto Transessuali, un Reparto Accoglienza, un Reparto Isolamento, 8 sezioni giudiziarie e 5 sezioni penali Maschili, un Reparto Femminile con circa 100 ospiti.
Una statistica così ampia dovrebbe indurre a pensare a una superorganizzazione carceraria anche dal punto di vista sanitario, con medici inquadrati in un sistema efficiente e con altissima dignità. In effetti è necessario che anche in questo ambito il medico svolga la sua funzione civile a favore del malato (anche se detenuto) con dedizione, curiosità scientifica, capacità teorica e resistenza a eventuali (e possibili) soprusi.
La logica impropriamente vendicativa dell’esecuzione penale che riguarda i reclusi, investe inevitabilmente anche coloro che se ne occupano: il medico del carcere di fatto non ha pari opportunità rispetto ai colleghi dell’esterno. Ne conseguono quindi disagio ambientale e instabilità organizzativa in un contesto di complessità globale che investe i malati e l’organizzazione, che a volte non riesce convenientemente a garantire il diritto alla cura.
Il paradosso – sostiene Gemma Brandi – sta nel fatto che il carcere è “un luogo che distilla e concentra i problemi di una società, mostrandoli in anticipo e sperimentando soluzioni antesignane, ma anche possibile sede di un salutare controtrauma per una cittadinanza la cui vita è attraversata dal trauma e infine dispensatore dell’unica cura concessa a uomini senza terra e senza patria”.
Il medico penitenziario è una figura professionale e umana bisognosa essa stessa di tutele, garanzie e protezioni contrattuali, di cui nessuno parla. A volte, anche nel carcere e intorno ad esso ci si deve scontrare con una indifferenza istituzionale, che sicuramente non può non nuocere al malato.

Figura

Vulnerabilità contrattuale

La situazione meno nobile la dipinge infine Maria Antonia Pata, dermatologo ambulatoriale presso l’Azienda Usl Toscana Centro.
Si fa qui riferimento alla Medicina Convenzionata dal punto di vista legislativo. La parola che emerge è: DISAGIO, evidenziato da tutta una lista di problemi. Alcuni esempi:
• ogni anno stanziamenti ridotti nonostante proclami e dichiarazioni di intenti per finanziare grandi progetti;
• escamotages contrattuali nella medicina dei servizi e nella medicina specialistica ambulatoriale;
• modalità di NON rinnovo contrattuale ma camouflage del precedente fino a nove anni consecutivi;
• la coesistenza extra ANNCC di 36 diverse tipologie contrattuali nel SSN;
• le anomali condizioni di porre il medico in una situazione di parasubordinazione/subordinazione/libero professionale, un ibrido unico nel suo genere nel panorama della disciplina lavoristica e sindacale italiana;
• la previsione di assumere 3000 medici (nell’approvanda legge di stabilità 2017), quando in realtà c’è necessità di un numero superiore quasi il doppio (Figura 3), senza considerare i medici che lasceranno l’attività: circa il 60 per cento dei medici attualmente in servizio. Questo vuoto non potrà ne dovrà ancora essere sostituito con umilianti contratti a scadenza.

Figura 3

 

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