Il modello delle Case della Salute

Innovazione e integrazione nelle cure primarie

Manila BoncianiMANILA BONCIANI, Sociologa con Master in Metodologia della ricerca sociale, ha conseguito il PhD in Management alla Scuola Universitaria Superiore Sant’Anna di Pisa. Da settembre 2012 collabora con il Laboratorio MeS, in attività di valutazione nell’ambito del sistema sanitario della Regione Toscana e di ricerca nell’ambito dell’area materno-infantile e dell’assistenza primaria. Ha lavorato per dieci anni presso l’Istituto Superiore di Sanità con incarichi di ricerca in progetti di sanità pubblica a livello nazionale ed internazionale.

SARA BARSANTI, Sant’Anna, Scuola Universitaria Superiore Pisa - Laboratorio Management e Sanità.

PAOLO FRANCESCONI, ARS Toscana - Osservatorio di Epidemiologia.

LORENZO ROTI, Regione Toscana - Direzione Diritti di cittadinanza e coesione sociale, Settore Organizzazione delle cure e percorsi di cronicità.

Negli ultimi anni in Toscana si è consolidato il nuovo modello organizzativo delle Case della Salute fortemente orientato all’integrazione nelle cure primarie. Il presente contributo ne descrive lo stato di sviluppo a livello regionale e presenta le prime evidenze sull’impatto che esso ha avuto sull’esperienza dei medici di medicina generale, sull’integrazione inter-professionale, sulla qualità assistenziale e sulla soddisfazione degli assistiti.

 

Parole chiave: Case della Salute, cure primarie, integrazione, valutazione, impatto


A partire dalla delibera regionale n. 139 del 25/02/2008, che approva i progetti pilota per la sperimentazione del modello assistenziale “Casa della Salute” in tre aziende sanitarie, la Regione Toscana ha sostenuto la diffusione delle Case della Salute, sia finalizzando risorse correnti ed investimenti per la creazione di nuovi presidi sul territorio, volendone valorizzare il ruolo di riferimento per l’accessibilità ai servizi, sia per lo sviluppo di un sistema di cure primarie avanzato.
Con delibera della Giunta Regionale n. 117 del 16/02/2015, la Regione Toscana ha inquadrato definitivamente nel SSR la struttura Casa della Salute quale “parte fondamentale ed essenziale della rete dei servizi aziendali delle Cure Primarie, permettendo una relazione diretta tra l’assistenza territoriale e gli altri nodi della rete assistenziale. È strutturata in sedi fisiche ben riconoscibili e presenti in maniera omogenea sul territorio regionale e i cittadini saranno presi in carico per i loro problemi assistenziali da team multi-professionali coordinati clinicamente dai medici di medicina generale titolari della scelta del singolo paziente, garantendo la fluidità dei percorsi e i necessari raccordi con gli altri servizi aziendali attraverso la medicina di comunità”.
Grazie a un lavoro di ricerca congiunto tra Regione Toscana, Laboratorio Management e Sanità della Scuola Sant’Anna di Pisa e Agenzia Regionale di Sanità, è stata seguita e conclusa la prima fase di mappatura e monitoraggio del percorso di implementazione, nonché l’impatto che le Case della Salute stanno avendo sul sistema sanitario e sulla popolazione (Barsanti S, Bonciani M., Roti L., Il Quaderno delle Case della Salute, Edizioni Polistampa, Firenze, 2016).

Quante sono le Case della Salute in Toscana e dove si concentrano?
Tra il 2006 e il 2015 sono state aperte in Toscana 52 Case della Salute, 21 nell’Azienda Toscana Nord-Ovest, 15 nell’Azienda Toscana Centro e 16 nell’Azienda Toscana Sud-Est. Considerando i medici di medicina generale aderenti e operanti nelle Case della Salute, in Toscana sono circa 412.000 i cittadini assistiti che possono trovare assistenza in una Casa della Salute; i bambini assistiti dai pediatri di libera scelta (PLS) operanti in Casa della Salute sono invece circa 30.300.

casa salute Tabella 1

Quanti professionisti e servizi sono presenti nelle Case della Salute?
Il coinvolgimento attivo dei professionisti delle cure primarie nell’ambito delle progettualità delle Case della Salute era uno dei presupposti necessari alla loro attivazione.
Le 52 Case della Salute coinvolgono circa 2.000 professionisti sanitari, sociosanitari e sociali, tra cui 363 medici di medicina generale, 39 pediatri di libera scelta, 56 medici di comunità, 514 infermieri, 152 medici di continuità assistenziale, 503 specialisti, 127 assistenti sociali, 166 OSS e 238 amministrativi.
In ciascuna Casa della Salute troviamo mediamente 7 medici di medicina generale, 10 infermieri, 10 specialisti, 2 assistenti sociali, 1 PLS, 4 amministrativi, 3 OSS e 3 medici di continuità assistenziale.
I servizi presenti in oltre l’80% delle Case della Salute sono: l’ambulatorio di medicina generale, l’ambulatorio infermieristico, l’ambulatorio specialistico, i servizi di assistenza sociale, il CUP, il punto prelievi, ufficio di accoglienza ed amministrativi. Sono quasi sempre sede delle attività di sanità di iniziativa (90% delle strutture). Le attività specialistiche più frequentemente presenti sono cardiologia, ostetricia, ginecologia e oculistica.
Una fotografia più ravvicinata delle Case della Salute aperte evidenzia al momento una notevole differenza in termini di offerta di servizi, professionisti e attività presenti.
Rispetto ad un’apertura media settimanale di 12 ore delle Case della salute (da lunedì a venerdì), l’ambulatorio dei medici di medicina generale è aperto circa 9 ore, l’ambulatorio dei pediatri di libera scelta circa 2 ore, l’ambulatorio specialistico oltre 5 ore, l’ambulatorio infermieristico circa 4 ore, il servizio sociale circa 3 ore.

casa salute Figura 1

Le Case della Salute offrono attività di promozione della salute rivolte alla comunità?
La Casa della Salute è una struttura a supporto dello sviluppo di un sistema di cure primarie orientato dalla comunità, capace cioè di agire non solo su aspetti di diagnosi e cura, ma anche sulla promozione della salute.
Circa il 50% delle strutture organizza momenti ed attività dedicate alla comunità, quali ad esempio corsi di attività fisica adattata, attività di promozione sugli stili di vita e attività di counseling per i pazienti e gli assistiti in sanità di iniziativa.

Che impatto hanno avuto ad oggi le Case della Salute?
Articoliamo la riflessione su 4 punti principali:
1) che esperienza hanno i medici di medicina generale che lavorano in Casa della Salute? Sono soddisfatti?
2) Che livello di integrazione hanno raggiunto le professioni che lavorano “sotto lo stesso tetto”?
3) Che impatto ha avuto il modello sulla gestione della cronicità?
4) Gli assistiti che frequentano una Casa della Salute sono soddisfatti?
1. Che esperienza hanno i medici di medicina generale che lavorano in Casa della Salute? Sono soddisfatti?
I medici che lavorano in Casa della Salute, secondo un’indagine rivolta a tutti i medici di medicina generale, sono statisticamente più soddisfatti dei medici che non vi lavorano con riguardo a varie dimensioni della professione e del lavoro in squadra. In particolare i medici coinvolti nelle Case della Salute sono più soddisfatti in termini di collaborazione con i propri colleghi medici di medicina generale, gli infermieri e gli assistenti sociali. Non sembra invece ci sia differenza sul livello di collaborazione con i medici specialisti e con i medici di comunità. Inoltre più del 60% dei medici coinvolti in una Casa della Salute dichiarano che il modello ha inciso positivamente o molto positivamente sull’organizzazione del lavoro ambulatoriale.

2. Che livello di integrazione hanno raggiunto i professionisti che lavorano “sotto lo stesso tetto”?
Dai risultati di tre casi studi in cui è stata applicata la Social Network Analysis (analisi delle relazioni sociali), l’integrazione professionale risulta essere un aspetto che è necessario ancora rafforzare.
È molto sviluppata tra medici di medicina generale ed infermieri, che si coinvolgono frequentemente in maniera reciproca nella discussione del quadro clinico-assistenziale di casi/pazienti comuni e nella condivisione di decisioni relative al percorso terapeutico-assistenziale. Gli specialisti e gli assistenti sociali, invece, sono coinvolti in maniera minore nella gestione condivisa dell’assistenza del paziente.

casa salute Tabella 2

3. Che impatto ha avuto il modello sulla gestione della cronicità?
Secondo una prima analisi, gli assistiti con malattie croniche dei medici di medicina generale che hanno ambulatorio in una Casa della Salute aderiscono maggiormente alle raccomandazioni cliniche di follow-up. In particolare si osservano in oltre il 75% delle Case della Salute performance migliori rispetto alle situazioni in cui i medici fanno ambulatorio in altri setting per quanto riguarda:
• le percentuali di pazienti con diabete con controllo dei livelli di emoglobina glicata e del profilo lipidico negli ultimi 12 mesi;
• le percentuali di pazienti con scompenso cardiaco in terapia con betabloccanti.

La gestione dei pazienti affetti da due comuni condizioni croniche (diabete o scompenso) risulta quindi più aderente alle linee guida quando i medici di medicina generale lavorano all’interno delle Case della Salute, al netto dell’effetto della sanità di iniziativa, senza un evidente aumento dei costi sostenuti in prestazioni specialistiche.

4. Gli assistiti che frequentano una Casa della Salute sono soddisfatti?
Gli assistiti di medici di medicina generale che lavorano in Case della Salute sono più soddisfatti dell’assistenza ricevuta quando riferiscono di aver avuto esperienza del lavoro congiunto del proprio medico di medicina generale e di infermieri, specialisti e altri professionisti nello stesso ambulatorio, per fornire una risposta più integrata ai propri bisogni di salute.
Il modello della Case della Salute, quando effettivamente si traduce nell’esperienza di un’assistenza da parte di un team multi-disciplinare, rappresenta un beneficio per gli utenti, particolarmente significativo per gli assistiti con bisogni complessi che ricorrono spesso ai i servizi di assistenza primaria, ospedaliera, di emergenza e specialistica. Si può quindi ipotizzare che le Case della Salute possano fornire una risposta più appropriata, rispetto anche ad altre forme organizzative di co-location di servizi, soprattutto per la cronicità, anche per le possibili modalità di coordinamento tra i professionisti che operano all’interno della struttura e con gli altri servizi esterni. La presenza in un unico punto di riferimento dei professionisti, infatti, può aiutare gli assistiti a percepire maggiore continuità e coerenza nel proprio percorso assistenziale.

Prospettive e questioni aperte
Dalle ricerche condotte risulta di grande importanza riuscire a delineare una natura più omogenea di queste strutture sia in termini di professionisti e operatori coinvolti, servizi e attività presenti, sia in termini di rapporto e scambio con la comunità di riferimento. In questo senso la Regione è chiamata a farsi carico di una programmazione omogenea delle strutture nei territori, facendosi garante di non creare iniquità tra i diversi territori in termini di accesso a strutture quali le Case della Salute o simili. Lavorare inoltre con una sede di riferimento per le Aggregazioni Funzionali Territoriali non significa dover lavorare tutti sotto lo stesso tetto, ma poter contare su un presidio strutturato dove collocare e utilizzare attività di diagnostica, specialistica e accessibilità a servizi sociali e sociosanitari, in maniera coordinata e multi-professionale, per rispondere ai bisogni di un bacino di assistiti definito dai medici di medicina generale della medesima Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT). Per questo è necessario rafforzare l’integrazione professionale nelle Case della Salute. Alcuni strumenti utili in questo percorso possono essere:

• la formalizzazione di équipe multi-disciplinari, anche con la definizione di leader e di riconoscimento dei diversi ruoli e responsabilità;
• la formazione inter-professionale per migliorare il lavoro di squadra;
• la maggior condivisione di dati informatizzati tra i professionisti, prevedendo anche interventi strutturali nella gestione dei sistemi informativi.

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In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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