Lotta all’infezione da HIV: una nuova era

Andrea De Luca, UOCMalattie Infettive, Dipartimento di BiotecnologieMediche, Università di Siena.Medico infettivologo, è Professore Associato di Malattie Infettive presso l’Università di Siena e DirettoredelleMalattie Infettivedell’AOU Senese. Da oltre 25 anni è impegnato nell’assistenza e nella ricerca sull’infezione daHIVtestimoniata da oltre 260 pubblicazioni internazionali, che sono state oggetto di oltre 8000 citazioni individuali. È stato relatore invitato a CongressiNazionali edInternazionalidi Malattie Infettive ed ha presentato oltre 400 comunicazioni orali. Èmembro della Commissione Terapeutica della Regione Toscana.

Circa il 30% delle infezioni da HIV in Italia non è diagnosticato o seguito dai centri di Malattie Infettive. Alla luce delle nuove evidenze, la terapia antiretrovirale (ART) determina un beneficio clinico anche nei pazienti in fase molto precoce di infezione, con difese immunitarie apparentemente preservate. Inoltre, la ART riduce la trasmissione sessuale dell’infezione sia a livello individuale che di popolazione. Le persone con HIV, grazie al trattamento cronico con ART, possono avere un’attesa di vita sovrapponibile a quella dei non infetti. Tutti i medici devono essere coinvolti nel diffondere la cultura e la prescrizione del test diagnostico per l’HIV.

Parole chiave: HIV, terapia antiretrovirale, diagnosi precoce, trasmissione sessuale, prevenzione

Andrea De LucaEsistono ancora l’infezione da HIV e l’AIDS nel nostro paese? Ormai se ne sente parlare pochissimo. Abituati come siamo a una percezione dei fenomeni influenzata dalla frequenza con cui essi occupano spazio sui media, ci rendiamo conto del fatto che in Toscana l’AIDS miete ancora più vittime della meningite meningococcica? La realtà è che l’AIDS non è più lo spauracchio collettivo degli anni ’80 e ’90. Leggiamo frettolosamente i dati globali e nazionali in occasione del 1° Dicembre, giornata mondiale dedicata all’AIDS, ma i nostri ragazzi, i nostri pazienti, lo ritengono un fenomeno confinato a categorie a rischio, a situazioni particolari. E anche molti di noi medici non pongono subito in diagnosi differenziale l’infezione da HIV in tutti i pazienti, a prescindere da ipotetiche categorizzazioni. Recentemente ho seguito un caso ad esito infausto per una grave ed irreversibile polmonite da Pneumocystis jirovecii scambiata a lungo per un edema polmonare cardiogeno: era un soggetto di oltre settant’anni, a cui per diverse settimane erano state prescritte indagini per una qualche neoplasia e in cui la diagnosi di infezione HIV è arrivata troppo tardivamente, dopo essere passata sotto gli occhi di diversi specialisti. Un caso emblematico, che fa riflettere. Eppure oggi l’infezione da HIV è una patologia gestibile che può essere resa cronica con un trattamento antiretrovirale appropriato. Ma cosa è successo esattamente in questi ultimi anni? Molte cose sono cambiate e le percezioni antiche associate a questa infezione sono state completamente rivoluzionate dal mutamento dell’epidemiologia e dai notevoli benefici della terapia sulla prognosi dell’individuo ma anche sulla prevenzione: il trattamento è divenuto uno strumento di sanità pubblica. Tutto ciò non può non avere delle ripercussioni importanti sulla pratica della medicina generale e della medicina in generale sia in ospedale che sul territorio.
Quanti sono e chi sono i soggetti coinvolti dall’infezione da HIV e dall’AIDS in Italia ed in Toscana?
Oggi si stima che le persone viventi con infezione da HIV o AIDS in Italia siano circa 130.000, di cui circa 100.000 diagnosticate e seguite dai reparti di Malattie Infettive. Nel 2015 sono state effettuate circa 3.700 nuove diagnosi di infezione da HIV (vedi Figura 1), di cui poco più di 250 in Toscana, regione che con 6,6 diagnosi per 100.000 abitanti è al 5° posto per tasso di incidenza in Italia. Le nuove diagnosi della Toscana riguardano una popolazione prevalentemente maschile (75%), appartenente alla fascia di età tra i 30 e i 39 anni (ma la fascia 40-49 è la seconda per numero di casi), che acquisisce l’infezione quasi esclusivamente per trasmissione sessuale (92%), con leggera prevalenza della trasmissione eterosessuale su quella omosessuale. I soggetti che alla diagnosi di infezione da HIV hanno una conta di linfociti CD4 <350 (quindi presentano già un deficit immunitario indicativo di una diagnosi tardiva) rappresentano ben il 54% delle nuove diagnosi toscane. Quelli con grave deficit immunitario (linfociti CD4 <200) alla diagnosi sono soprattutto maschi eterosessuali con >50 anni. I soggetti con AIDS conclamato viventi in Toscana sono circa 1.600. Le nuove diagnosi di AIDS nel biennio 2014-15 sono state 150 e la Toscana detiene il triste primato nazionale di incidenza di nuovi casi di AIDS conclamato (2 per 100.000 abitanti nel 2015). A livello nazionale le nuove diagnosi di AIDS riguardano soprattutto le classi di età >40 anni (oltre un terzo del totale >50 anni), la metà delle trasmissioni di queste nuove diagnosi di AIDS è avvenuta tramite rapporti eterosessuali e il 75% ha fatto il primo test HIV solo alla diagnosi di AIDS o entro i 6 mesi precedenti. La maggior parte dei nuovi casi di AIDS sarebbe dunque evitabile con una diagnosi più precoce.

hiv Figura 1

Quali sono i benefici e chi deve essere trattato con la terapia antiretrovirale (ART)?
Fin dall’introduzione delle terapie efficaci in Italia nel 1996, la ART ha portato un immediato beneficio in termini di calo di morbosità e mortalità a livello individuale e di popolazione che non ha pari in altre patologie. Basti pensare che l’incidenza dei nuovi casi di AIDS a livello nazionale è passata da 10 casi per 100.000 abitanti nel 1995 a 1,5 nel 2015, con una riduzione dell’85% (vedi Figura 2). Negli ultimi anni nuove evidenze scientifiche hanno ulteriormente rivoluzionato l’approccio terapeutico. Studi randomizzati indipendenti hanno dimostrato che la terapia riduce significativamente la morbosità e la mortalità fino al 50% anche nei soggetti con infezione più precoce con conte dei linfociti CD4 >500. Inoltre il trattamento, sopprimendo la replicazione virale, riduce la carica del virus anche a livello delle mucose genitali riducendo così la probabilità di trasmissione sessuale del virus del 90-95%. Di fatto la trasmissione sessuale al partner stabile sembra non verificarsi affatto quando la carica virale plasmatica è stabilmente soppressa dalla terapia, un obiettivo che raggiunge oggi circa il 90% dei pazienti in ART. Questo effetto di prevenzione della trasmissione orizzontale dato dalla terapia si somma a quello già precedentemente verificato sulla trasmissione verticale, virtualmente abolita da una ART somministrata alla madre in corso di gravidanza.

Gli obiettivi dell’UNAIDS per il 2020: 90/90/90.
Le recenti evidenze citate, unitamente alla disponibilità di trattamenti sempre più tollerati e semplici da assumere, sono alla base delle nuove indicazioni di Linee Guida nazionali e internazionali (incluse quelle del­l’OMS) che a partire dalla fine del 2015 raccomandano il trattamento universale di tutti i pazienti con infezione da HIV. Non si discute più chi trattare ma come diagnosticare e trattare efficacemente e cronicamente il maggior numero possibile di persone che vivono con l’infezione. L’Agenzia delle Nazioni Unite per la lotta globale all’AIDS (UNAIDS) ha posto ai diversi Stati gli obiettivi, da raggiungere entro il 2020, di diagnosticare almeno il 90% delle persone con l’HIV, di prendere in carico e trattare con la ART almeno il 90% dei diagnosticati e di sopprimere la carica virale plasmatica in almeno il 90% dei trattati. Diversi modelli matematici predicono che l’ottenimento di questi obiettivi dovrebbe portare ad un contenimento drastico della pandemia da HIV entro pochi decenni.

hiv Figura 2

L’importanza della diagnosi precoce e della lotta alla stigmatizzazione.
Viste le premesse diviene pertanto prioritario identificare il sommerso delle infezioni non note ed effettuare una diagnosi nella fase più precoce possibile della malattia. Oggi come mai offrire e raccomandare il test dell’HIV rappresenta un grande valore per la tutela della salute individuale ed un chiaro beneficio in termini di salute pubblica. Le persone con infezione da HIV diagnosticate precocemente e trattate efficacemente hanno oggi un’aspettativa di vita pressoché sovrapponibile a quella delle persone senza infezione. La qualità della vita può essere ottima anche in termini di prospettiva di salute sessuale e riproduttiva. Effettuare il test deve gradualmente diventare una prassi normale, direi di screening preventivo come previsto per altre patologie. Certamente molto resta da fare per superare il giudizio e la stigmatizzazione che purtroppo ancora pesano in maniera determinante sulle persone con infezione da HIV e che troppo spesso inducono una certa reticenza nell’offrire, nel richiedere e nell’accettare l’esecuzione del test. Ricordiamoci che il test è sempre totalmente gratuito e, per chi lo volesse, tutte le Aziende USL ed ospedaliere sono dotate di accesso al test anche in maniera completamente anonima e senza prescrizione medica. Il contributo dei medici nel diffondere la cultura della normalità e dell’utilità del test è determinante. Nessuno di noi può più permettersi oggi di esser reticente nel richiedere un test HIV ad un paziente. Non esistono categorie a rischio ma il solo fatto di essere un adulto sessualmente attivo o precedentemente attivo dovrebbe indurre a fare test, così si eviterebbero le diagnosi in AIDS conclamato o peggio i decessi per eventi AIDS correlati, consentendo alle persone coinvolte di non ridurre la propria attesa e qualità di vita ed evitando ulteriori, inutili trasmissioni dell’infezione.

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