Le demenze: percorso diagnostico-assistenziale

Questo percorso della Regione Toscana deriva dalle indicazioni delle “LG Demenza Diagnosi e Trattamento” di cui rappresenta un aggiornamento.
La demenza è un quadro patologico caratterizzato dall’interazione fra problemi cognitivi, disturbi psichiatrici e comportamentali, spesso in un quadro di comorbilità in precario equilibrio. È una patologia complessa, età correlata.
Per quanto riguarda l’epidemiologia e la definizione di demenza si rinvia ai contenuti del “Full text della Linea Guida originale”  http://www.regione.toscana.it/-/sindrome-demenza-diagnosi-e-trattamento-risorsa-elettronica-?redirect.
L’estensione del problema è correlata con il fenomeno della transizione demografica, cioè con il passaggio da una popolazione con alti tassi di natalità e di mortalità a una popolazione con entrambi i tassi in progressiva riduzione.
Il governo clinico della malattia richiede un approccio sistematico, che integri le competenze della medicina generale e dei servizi specialistici per la cura delle demenze. Un progetto generale di cura della demenza deve necessariamente partire dagli aspetti propriamente clinici, quali la diagnosi e il trattamento farmacologico e non farmacologico. In parallelo, si rendono necessari specifici servizi dedicati alle diverse fasi della malattia, ai problemi familiari e ai luoghi delle cure.
In conseguenza dell’elevata varietà dei sintomi la demenza generalmente non viene diagnosticata con precocità.
Nello schema seguente (Figura 1) viene indicata una proposta di percorso finalizzato alla ricerca della massima autonomia possibile in persone con demenza, individuando anche modalità di riorganizzazione dei servizi. La proposta è stata approvata dall’Assemblea del CSR con il parere n. 66/2015.

Figura 1
FATTORI DI RISCHIO E PREVENZIONE

Fattori di rischio
Le persone anziane devono essere sorvegliate per la prevenzione dei fattori di rischio vascolari, con particolare riguardo all’abitudine al fumo e all’uso di sostanze alcoliche. Sono fattori di rischio patologie come il diabete, l’obesità, l’ipertensione e gli alti livelli di colesterolo.
Allo stato attuale delle conoscenze l’effettuazione di uno screening per la demenza nella popolazione generale non appare utile, in particolare anche per gli scarsi benefici e gli alti costi.

Consulenza genetica
Il “counseling” genetico è di regola offerto su base regionale da Istituti di riferimento ed è limitato ad alcuni tipi di demenza (Corea di Hungtinton, CADASIL…) e alla ricerca scientifica.

Prevenzione
Al momento attuale non esistono prove di efficacia per l’uso di trattamenti farmacologici capaci di prevenire le demenze non vascolari.


DIAGNOSI

Importante individuare il “Mild Cognitive Impairment”, forma clinica caratterizzata da lieve deficit cognitivo e sintomi depressivi. Non configura un franco quadro di demenza, ma può evolvere in Demenza nel 5-10% dei soggetti, contro l’1% dei coetanei nella popolazione generale.
Un progetto generale di cura della demenza deve necessariamente partire dagli aspetti propriamente clinici, quali la diagnosi e dal trattamento farmacologico e non farmacologico.
La demenza va distinta dal delirium, pur potendo coesistere con questo (v. Linea Guida SIGN 2006).
Il delirium è generalmente conseguenza diretta di una condizione medica sistemica o della somministrazione o interruzione di farmaci. In particolare, deve essere sospettato in presenza di patologie infettive, recenti interventi chirurgici, traumi, scompensi metabolici, stati allucinatori acuti, sospensione o introduzione di trattamenti farmacologici.
La diagnosi differenziale con la demenza è importante, dal momento che il delirium è trattabile e potenzialmente reversibile (v. LG Regione Toscana Delirium).
Ai fini della diagnosi di malattia di Alzheimer sono oggi impiegati, in casi selezionati, biomarcatori da eseguire dopo una accurata valutazione neuropsicologica. I biomarcatori liquorali non sono considerati un test di routine.
Al fine di avvalorare una diagnosi precoce di malattia di Alzheimer, attraverso valutazioni per imaging, è possibile ricercare nelle sequenze T1 pesate della RNM pattern specifici di atrofia focale.
Secondo prove di letteratura, anche un’intervista strutturata iniziale condotta da infermieri può rilevare accuratamente i deficit cognitivi suggestivi di una demenza.


FORNIRE SOSTEGNO: INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA

• È necessaria la disponibilità di operatori sociosanitari competenti sulla demenza che forniscano spiegazioni a persone preoccupate per sé o per familiari, in relazione alla comparsa di sintomi di natura cognitiva.
• Nella giornata della persona con declino cognitivo debbono essere organizzate iniziative ludiche basate sui suoi abituali interessi.
• Occorre che le persone con demenza conservino le loro tradizionali relazioni amicali e parentali.
• Le persone con demenza debbono conservare una “normale” attività fisica.
• È opportuno organizzare gli spazi domestici tenendo conto della disabilità cognitiva indotta dal progredire di una sindrome demenza.

Cure integrate e coordinate
Le competenze specialistiche dedicate alle demenze sono attualmente organizzate attraverso le UVA CDCD. L’intero percorso assistenziale è affidato all’Unità Valutativa Multidimensionale (UVM). Il loro intervento, condotto d’intesa con il medico di medicina generale, comprende la valutazione clinica, la testistica neuropsicologica, la valutazione laboratoristico-strumentale, gli eventuali esami per immagini necessari alla conferma della diagnosi. Inoltre le competono comunicazione della diagnosi, prescrizione terapeutica e counseling ai familiari relativo all’assistenza. Nella Figura 2 viene illustrata la modalità operativa finalizzata ad organizzare la risposta per persone con disturbi cognitivo-comportamentali. Sebbene i pazienti con demenza iniziale possano essere trattati utilmente dal medico di medicina generale, può essere indicato il ricorso ai servizi specialistici per:
• la ricerca di un’eventuale causa trattabile
• la necessità di definire la diagnosi
• la necessità di studiare una possibile ipotesi genetica
• il deterioramento rapido nel paziente
• la presenza di una comorbilità psichiatrica o internistica
• l’insorgenza ad un’età inferiore a 60 anni
• la possibile esposizione professionale a metalli pesanti
• la presenza di disturbi del comportamento

Volendo rappresentare un percorso diagnostico terapeutico complessivo si riporta quanto esposto nel DGR 402 del 26/4/2004 (vedi Figura 2).


PROMUOVERE L’INDIPENDENZA INDIVIDUALE E MANTENERE LA FUNZIONE

Per rispondere a questo obiettivo diviene necessario strutturare “microreti” dove le competenze siano sociosanitarie. Gli aspetti essenziali dell’assistenza sociosanitaria sono:
• uno staff stabile dell’opportuna consistenza numerica
• il mantenimento del paziente nell’ambiente familiare
• minimi trasferimenti
• terapia occupazionale
• consigli per il mantenimento autonomo dell’igiene personale
• modifiche opportune dell’arredo domestico
• esercizio fisico, eventualmente assistito
• proseguire le attività ludiche consuete.


LE CURE FARMACOLOGICHE

Nel trattamento dei sintomi “core” della malattia di Alzheimer:
• Al momento della diagnosi (stadio lieve e moderato) deve essere valutata la possibilità di istituire un trattamento con inibitori delle acetilcolinesterasi, la cui efficacia è stata dimostrata sui sintomi core della malattia.
• È necessario discutere con paziente e caregiver i benefici realisticamente attesi e i potenziali effetti avversi della terapia.
• Esistono dati di efficacia degli inibitori dell’acetilcolinesterasi anche nella demenza a corpi di Lewy e nella demenza associata a morbo di Parkinson.
• Nei pazienti con malattia di Alzheimer moderata-grave deve essere valutata la possibilità di istituire un trattamento con memantina per il trattamento dei sintomi core della malattia.
• Non ci sono prove in merito ai cosiddetti rimedi naturali.
• Nel trattamento di pazienti con demenza con sintomi depressivi può essere utile il ricorso a farmaci antidepressivi, preferibilmente SSRI.
• In caso di agitazione, può essere utile il trazodone.

Nel caso siano presenti disturbi del comportamento:
• Gli antipsicotici hanno parziale efficacia nel trattamento di psicosi e aggressività associate a demenza.
• In considerazione degli effetti collaterali potenzialmente gravi degli antipsicotici, il loro impiego deve essere ristretto a situazioni di rischio o di estrema sofferenza per il paziente o per chi lo assiste e possibilmente limitato nel tempo.
• Dovrebbero essere evitate le associazioni di antipsicotici.
• Attualmente non ci sono prove per consigliare l’impiego dei cosiddetti stabilizzatori dell’umore nei disturbi comportamentali delle persone con demenza.
• Non esistono prove di efficacia per l’utilizzazione delle benzodiazepine in corso di demenza.


LE “CURE” NON FARMACOLOGICHE

• Il trattamento di prima linea dei sintomi psicologici e comportamentali è non farmacologico, in considerazione degli eventi avversi potenzialmente gravi connessi al trattamento farmacologico.
• Al momento della diagnosi di demenza, deve essere valutata la possibilità di un trattamento non farmacologico dei sintomi cognitivi, anche se le prove di letteratura non sono ancora conclusive.
• È necessario discutere con paziente e caregiver i benefici realisticamente attesi e prevedere momenti e strumenti di formazione e supporto ai caregiver. Per queste finalità il medico di medicina generale si avvale dei servizi specialistici dedicati alla cura delle demenze.

 

Figura 2
CURE OSPEDALIERE E SCOMPENSO COMPORTAMENTALE

I disturbi comportamentali, che accompagnano spesso il percorso clinico della demenza, determinano una cronica situazione di stress familiare, con il ricorso anche a servizi impropri quali il Pronto Soccorso.
Dopo avere escluso altre patologie rispetto alla demenza, la persona con grave disturbo del comportamento viene spesso ricoverata in area medica con danni per se stessa e con gravi disagi per gli altri degenti.
Una possibile azione di cura potrebbe basarsi su consulenze specialistiche in Pronto Soccorso e sull’organizzazione di spazi di accoglienza temporanea per queste persone presso RSA che garantiscano posti letto riservati e presenza di personale infermieristico “esperto”.

Organizzare la GAU
La popolazione anziana è il maggiore utilizzatore dei Servizi di Emergenza (38% degli accessi). Accade inoltre frequentemente che sia prestata minore attenzione alle specificità cliniche (polipatologia, politerapie, vulnerabilità latente ecc.) che rendono gli anziani più suscettibili agli eventi avversi. Per ovviare a tali inconvenienti in tutti gli ospedali del Quebec e in molti ospedali francesi sono operative le “Geriatric Assessment Unit” (GAU), unità di cura che trattano con approccio interdisciplinare i problemi acuti o le riacutizzazioni di cronicità negli anziani, lasciando al Pronto Soccorso il trattamento dei problemi in emergenza.


INTEGRAZIONE CON IL SERVIZIO SOCIALE

• Fin dalle fasi iniziali di malattia l’assistente sociale dovrebbe aprire un fascicolo che tenga conto di tutte le modifiche socio ambientali indotte dalla malattia, dove venga descritta l’organizzazione degli spazi fisici, le relazioni fra i familiari, fino a individuare la possibilità di sviluppo di “microreti di sostegno”.
• In parallelo, l’assistente sociale dovrebbe assumere anche compiti di agenzia per l’individuazione dei servizi e per tutti gli aspetti amministrativi della vita.

In sintesi, la persona con demenza deve essere accompagnata nell’evolversi della sua malattia da trattamenti di ordine farmacologico e da parallela “presa in carico” da parte del servizio sociale.

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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