I tre killer

Embolia polmonare
Patologia acuta dell’aorta
Sindrome coronarica acuta

In Medicina d’urgenza, tra gli errori più gravi e pericolosi, vanno considerati la mancata diagnosi o la tardiva diagnosi di embolia polmonare, di patologia aneurismatica dissecativa dell’aorta e di infarto miocardico.


In queste situazioni cliniche la mancata diagnosi o la ritardata diagnosi sottraggono al paziente il tempo di cura per interventi salvavita. Trattandosi di urgenze cardio-vascolari, il più delle volte rapidamente evolutive, ogni ritardo diminuisce le probabilità di sopravvivenza. È necessario che il dispendio temporale sia ridotto al minimo. Per questo obiettivo è necessario che il paziente sia avviato a un percorso diagnostico che non escluda nessuna delle tre sindromi. Ci si può quindi trovare in condizioni di “certezza diagnostica”, che dovrà seguire le Linee Guida idonee, oppure in condizioni di certa esclusione di ognuna delle tre sindromi, oppure in incertezza diagnostica. Questa ultima eventualità non si verifica frequentemente, ma se non è possibile un orientamento sicuro è raccomandata l’applicazione di una diagnostica strumentale che non consenta omissioni.

I 4 STEP DELLA DIAGNOSI

STEP 1
Pur nella variabilità del quadro sindromico di inizio, dolore toracico, sincope, alterazioni del ritmo e/o della frequenza, dispnea acuta sono tutte modalità di inizio di molte patologie, tra cui quelle dei tre killer.

STEP 2
In un paziente che si presenta in Emergenza Urgenza con dolore toracico, sincope, alterazione del ritmo cardiaco, dispnea acuta, si deve nel più breve tempo possibile:
• Valutare i Parametri Vitali
• Eseguire accurata Anamnesi
• Eseguire un accurato Esame Obiettivo
• Eseguire Elettrocardiogramma
• Eseguire Emogasanalisi
• Eseguire Ecocardiografia
• Eseguire Esami ematochimici

Si sottolinea che in questa fase è ineludibile l’esecuzione di Ecocardiografia ed Emogasanalisi, esami che devono essere fruibili in tutti i Pronto Soccorso 24 ore su 24.

 

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STEP 3
L’osservazione clinica ed i risultati degli esami conducono a tre possibilità:
A. Diagnosi certa, che deve condurre all’utilizzo delle LG e dei percorsi diagnostico-terapeutici specifici per ogni sospetto diagnostico;
B. Esclusione documentata e certa dei tre quadri clinici indicati sopra;
C. Incertezza. Nonostante l’attenta valutazione, un gruppo di pazienti rimane privo di una diagnosi certa, ma la possibile presenza di uno dei tre quadri clinici impone un comportamento operativo. Per garantire quindi a questi pazienti una diagnosi che, sebbene difficile, NON PUÒ ESSERE IGNORATA, è necessaria l’applicazione dello STEP 4, anche in risposta alla probabilità pre-test secondo gli score riportati (alta probabilità, media/bassa probabilità delle tre sindromi, medio/bassa probabilità di sola sindrome coronaria acuta).

STEP 4
Nel gruppo “C. Incertezza” si deve prevedere l’esecuzione di una ANGIO TC che dimostri con chiarezza la presenza di una delle tre sindromi. L’ANGIO TC si prefigura in questo gruppo come esame “patognomonico” e salvavita.

Nello stesso gruppo, qualora residui comunque la sola bassa probabilità di sindrome coronarica acuta, si deve continuare l’osservazione clinica e strumentale e, in casi in cui la diagnosi sia supportata dall’esclusione di altri quadri clinici e dalla forte probabilità di coronaropatia, deve essere eseguito l’esame coronarografico.

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Conclusioni
Il percorso clinico qui tracciato va ad integrare i percorsi e le Linee Guida tradizionali disponibili per la diagnosi dei tre quadri clinici in discussione. Sebbene la letteratura fornisca documenti adeguati allo scopo, si continuano a rilevare segnalazioni di errata e ritardata diagnosi di queste affezioni, cui sono legate alta mortalità e morbilità. È necessario domandarsi la ragione di quanto si trova spesso segnalato sui quotidiani, che getta discredito sul Sistema Sanitario Toscano e causa perplessità nell’utenza.
Questo percorso ha la finalità di diminuire gli errori diagnostici in situazioni di difficile inquadramento, come indicato nei quattro “step”. Risulta centrale attenersi in questi casi alla seguente triade: 1. “pensarci sempre”, 2. nei casi incerti “valutare la probabilità clinica di tutte e tre le condizioni, contemporaneamente”, 3. “ricorrere ad un’indagine strumentale patognomonica”. Solo così si può arrivare alla diagnosi in tempo utile per adire ad un trattamento salvavita, che per essere tale deve essere anche indilazionabile.

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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