L’appropriatezza prescrittiva nella specialistica salverà le liste di attesa

PIERO SALVADORI, medico di comunità presso l’Azienda USL Centro Toscana dove dirige la SOC Gestione Convenzionati. Dal 1999 al 2016 Direttore della UOC Organizzazione Servizi Sanitari Territoriali a Empoli. Specializzato in Oncologia presso l’Università di Genova nel 1987, specializzato in Igiene e Sanità Pubblica presso l’Università di Firenze nel 1991. Dirigente settore Servizi alla Persona sul Territorio, Regione Toscana 2012/13.

Responsabilizzare il prescrittore porta alla appropriatezza. Nella specialistica, che ha superato come spesa la farmaceutica, essa può ridurre le liste di attesa per visite ed esami, anziché continuare ad immettere risorse nel sistema. I dati mostrano che mentre la farmaceutica territoriale va ascritta alla Medicina Generale, la specialistica va ascritta in parte maggiore agli specialisti.

 

Parole chiave: appropriatezza prescrittiva, specialistica, responsabilizzazione del medico prescrittore


Piero SalvadoriL’appropriatezza in sanità è definita come la misura di quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico sia adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario.
Una ampia variabilità comportamentale prescrittiva dei medici è un indice indiscutibile di inappropriatezza. L’inappropriatezza comporta quindi ed inevitabilmente spreco di risorse sanitarie, economiche e temporali a carico del Sistema e della Comunità.
Se si esamina il consumo di risorse extra-ospedaliere si può ben affermare che, mentre il 94% della spesa farmaceutica territoriale vede come prescrittore il medico di medicina generale, per quanto riguarda il consumo di risorse afferenti alla Specialistica (siano esse visite mediche o esami diagnostici), inteso come numero di prestazioni consumate, la responsabilità risulta divisa circa a metà tra i medici di medicina generale e gli specialisti, siano essi ospedalieri puri o ambulatoriali. Se invece andiamo a misurare il costo delle prestazioni specialistiche prescritte, esso è a maggior carico dei medici specialisti. In pratica i medici di medicina generale prescrivono un numero di esami di basso costo, mentre gli specialisti richiedono esami diagnostici più costosi: sia esami di laboratorio che diagnostica per immagini, ad esempio TAC e/o RMN.

Figura 1
In precedenti occasioni queste problematiche sono state già affrontate su Toscana Medica (n. 1 e n. 3/2015; n. 2 e n. 11/2016), ma l’evidente mancanza di governo della Specialistica impone ulteriori riflessioni ed anche proposte al fine di migliorare il Sistema. Tutti i dati riportati in Tabella 1 si riferiscono (come del resto quelli dei citati passati articoli) alla realtà della ex AUSL 11 di Empoli, anno 2015, che non credo sia però molto difforme e distante, come comportamento, dalle altre realtà toscane e può pertanto essere assunta come paradigma per ulteriori riflessioni e proposte.
La drammaticità della situazione è riportata chiaramente nella Figura 1: mentre la spesa farmaceutica pro-capite per cittadino pesato per età  si è mantenuta costante negli anni ed anzi è sensibilmente diminuita (segno di uno stretto governo della situazione), la spesa per la specialistica intesa come diagnostica di qualsiasi tipologia e visite mediche (escluse le prestazioni del Pronto Soccorso), partendo da valori procapite, pesati per età, più bassi di quella farmaceutica, ha assunto negli ultimi anni valori molto più alti della farmaceutica mostrando che il fenomeno non è né controllato né minimamente governato.
Appare ovvio pensare che in tale trend annuo della specialistica si possano trovare notevoli margini di inappropriatezza, la cui correzione potrà portare ad un maggior governo delle liste di attesa. Infatti appare del tutto inefficace ed inefficiente continuare ad immettere risorse nel sistema aumentando solo e soltanto l’offerta di diagnostica o le ore di ambulatorio per le visite specialistiche, senza che vi sia a monte una gestione e un governo della prescrizione medica. Abbiamo visto infatti che oltre la metà (se non di più) di tale prescrizione è a carico degli specialisti ospedalieri ed è ovviamente lì, insieme ai medici di medicina generale, che bisogna agire.
Intanto ancora una volta possiamo evidenziare alcune incongruenze del sistema che contribuiscono ad aumentare, oltre che le spese, anche i tempi delle liste di attesa. La Tabella 1 riporta la frequenza di ripetizione nell’anno 2015 di alcune tipologie di esami diagnostici e delle visite specialistiche, intese come prima visita. Si può notare come la mammografia sia l’esame che presenta maggiori ripetizioni seguita dall’eco addome. Tra le visite quella oncologica è la più ripetuta seguita da quella urologica. Appare ovvio che la ripetizione, per la stessa persona in date diverse, di per sé non denota inappropriatezza, ma la ripetizione di almeno tre o più esami/visite uguali nell’arco di un anno deve almeno far riflettere.

TAB 01

Proposta per la Regione Toscana.
Sulla base di quanto descritto è possibile elaborare un progetto/proposta, valido per tutto il territorio della Regione Toscana, che preveda la responsabilizzazione del medico prescrittore (medico di medicina generale/specialista ospedaliero e/o ambulatoriale) sia sulla prescrizione farmacologica che su quella di esami e visite specialistiche a carico del SSRT ed eventualmente anche su altri fattori produttivi come i ricoveri ospedalieri, gli accessi al pronto soccorso, la prescrizione di protesi e ausili, la richiesta di trasporti sanitari ordinari, ecc…

Obiettivi:
• responsabilizzazione del prescrittore (N.b. NON del curante, cioè il medico di medicina generale);
• economie di scala attraverso l’appropriatezza e l’omogeneità della abitudine prescrittiva;
• riduzione liste di attesa;
• trasparenza del sistema.

Tab 2

Presupposti necessari:
• disponibilità dei flussi amministrativi regionali e nazionali per analisi: es. FES, SPF, SPA, SDO, PS, AD-RSA, SCR1, SCR2, ausili, trasporti sanitari. Eventuale confronto con database del medico di medicina generale ed ospedale;
• software ad hoc per analisi dati e produzione di report personali e per aggregazione con grafica chiara e facilmente interpretabile, con nominativi del prescrittore e della aggregazione di appartenenza;
• disponibilità di un sito on line che ciascun prescrittore tramite suo login possa consultare in qualsiasi momento per vedere le sue performance confrontate con il raggruppamento a cui appartiene. Es. AFT per i medici di medicina generale, ma anche SOC per i medici dipendenti. Da usarsi in incontri di audit e di peer review;
• disponibilità di personale a tempo pieno come da Tabella 2 in proiezione da strutture già esistenti.
I medici devono avere competenze relazionali, statistiche ed epidemiologiche (medici di comunità, ma anche medici di medicina generale,  coordinatori di AFT o specialisti, formati ad hoc). Anche i farmacisti oltre alla ovvia conoscenza della materia necessitano di competenze simili ai medici.
Destinatari: MMG, PDF, CA, specialisti AUSL e AOU, specialisti ambulatoriali interni. A questo proposito, proprio con le ultime leggi di riforma sanitaria sia nazionali che regionali si è raggiunto tra i professionisti prescrittori un tal livello di omogeneità che è possibile tranquillamente e oggettivamente confrontare tra loro sia le aggregazioni che i singoli sulla base delle loro abitudini prescrittorie. I vari livelli di aggregazione sono rappresentati nella Figura 2.
Materiali: i dati dovranno essere standardizzati per assistiti pesati per età, divisi per il numero di assistiti in carico nel caso dei MMG/PDF e per le ore lavorate in 1 anno per gli specialisti sia dipendenti che convenzionati e Continuità Assistenziale.
Risultati attesi: appropriatezza, risparmi, omogeneità comportamentale, trasparenza del sistema e riduzione liste di attesa.

Figura 2

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