Agenzia Continuità Ospedale-Territorio

Stato dell’arte dell’esperienza senese

Gloria BocciGLORIA BOCCI, laurea in Medicina e Chirurgia (marzo 2012) presso l’Università degli Studi di Siena. Dal 2013 frequenta la Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva presso l’Università degli Studi di Siena. Attualmente svolge tirocinio formativo presso la UO Attività Sanitarie di comunità, Zona Senese.

 

GIOVANNI GUADAGNI, Medico in formazione in Medicina Generale, Università degli Studi di Siena.

CARLA CAMPOLMI, MARTA RANDON, SIMONETTA ZEPPI, VALERIA VALENTI, SIMONE PELOSI, MONICA MORELLI, LORENA STEFANI, CHIARA CEPOLLARO, MARIA GIOVANNA D’AMATO, Agenzia di Continuità Ospedale-Territorio, area Provinciale Senese, Azienda Usl Toscana Sud-Est.

L’Agenzia per la Continuità Ospedale-Territorio rappresenta un punto fondamentale nella presa in carico del paziente fragile al momento delle dimissioni ospedaliere. Nel giugno 2016 l’Agenzia Continuità Ospedale-Territorio (ACOT) aveva ricevuto complessivamente 2.797 segnalazioni, gestite attraverso una nuova piattaforma online.


Parole chiave: ACOT, presa in carico, paziente fragile, cronicità

Introduzione
Secondo i dati ISTAT, nel 2015 gli ultra-sessantacinquenni hanno raggiunto i 13,4 milioni ovvero il 22% del totale, cifra che mette in evidenza il progressivo invecchiamento demografico della popolazione italiana. Ciò comporta inevitabilmente un aumento significativo del numero di persone affette da malattie croniche e di conseguenza un aumento di ricoveri per tali patologie che al momento della dimissione ospedaliera si presentano come dimissioni complesse.
Tutto questo rappresenta una condizione alla quale il sistema sociosanitario deve provvedere offrendo risposte appropriate.
L’Agenzia di Continuità Ospedale-Territorio (ACOT) ha lo scopo di garantire ai pazienti in dimissione da un reparto ospedaliero in condizioni di limitata autonomia, la continuità terapeutica e assistenziale per assicurare la presa in carico multidisciplinare nel territorio.

Figura 1
Target
Pazienti di tutte le età che non necessitano di un livello di intensità di cure tali da giustificare la permanenza in un reparto, ma che avendo un alto livello di intensità assistenziale per ragioni sanitarie e/o sociali richiedono un accompagnamento verso la collocazione residenziale o domiciliare appropriata.

Materiali e Metodi
In seguito alla segnalazione all’ACOT, effettuata dal medico e dall’infermiere di reparto, previo consenso del paziente stesso o delle persone di riferimento, un team multidisciplinare formato da infermieri, assistente sociale e medico di comunità definisce insieme al personale di Reparto, al medico di medicina generale e alla famiglia, il percorso assistenziale più appropriato per il paziente, attraverso un’assistenza personalizzata. Il tutto costantemente in rete con l’ufficio protesi-ausili della zona/distretto.
Gli effetti generati dall’interazione fra malattie e la loro gestione, nonché le complicazioni derivanti da condizioni di fragilità sociale, richiedono, come abbiamo già detto, una presa in carico individualizzata del paziente complesso. Per questo è necessario sia provvedere alla definizione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) da parte del Gruppo di progetto territoriale al momento della dimissione, sia all’elaborazione di progetti assistenziali a medio e lungo termine, al fine di favorire la prosecuzione del percorso nei passaggi successivi in maniera appropriata.

Figura 2

Risultati
Una prima fase sperimentale con l’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese (AOUS) è iniziata il 6 ottobre 2014 mentre dal gennaio 2015 è partito il vero e proprio Progetto ACOT con l’aggiunta della segnalazione dei casi complessi da parte dei Presidi Ospedalieri di Nottola, Campostaggia ed Abbadia San Salvatore.
In questa data è stata anche introdotta la nuova piattaforma online attraverso la quale è possibile identificare il reparto che compila la scheda, verificare il percorso di presa in carico territoriale ed elaborare dati sui tempi di segnalazione e di attivazione del percorso stesso. Al 30 giugno 2016 sono stati segnalati 2.797 casi.
Nella Figura 1 sono riportati gli utenti segnalati divisi per fasce di età. Come evidente, le segnalazioni più numerose riguardano gli ultra-sessantacinquenni.
Questo andamento, coerente con il quadro epidemiologico-demografico nazionale e internazionale, risulta confermato dall’analisi della struttura della popolazione residente nel 2014 per grandi fasce d’età. Rispetto alla media regionale, nella zona senese la proporzione di ultra-sessantaquattrenni è complessivamente più elevata (rispettivamente 24,76% contro 25,26%). La tipologia delle segnalazioni effettuate all’ACOT può essere suddivisa in quattro aree, come riportato nella Figura 2.
È evidente come, anche se la maggior parte delle segnalazioni ha una motivazione esclusivamente sanitaria, i casi socio-sanitari giochino un ruolo decisamente importante, mentre nettamente più rari sono i casi di segnalazioni di carattere esclusivamente sociale o riabilitativo.
Andando ad analizzare le cause di ricovero dei pazienti segnalati all’ACOT, vediamo che le fratture di femore si posizionano al primo posto e, insieme alle altre fratture, rappresentano il 28% delle cause totali segnalate (Figura 3). Le patologie di tipo respiratorio, in particolar modo la BPCO, insieme alle neoplasie e all’ictus rappresentano le seconde cause più frequenti di ricovero nei pazienti che giungono all’ACOT.
Nella Figura 4 sono rappresentati i piani di assistenza individuale (PAI) degli utenti segnalati divisi in fasce di età.
Dalla Figura 4 risulta evidente come i percorsi più frequentemente attivati siano l’assistenza domiciliare integrata (ADI) e l’ospedale di comunità, quest’ultimo soprattutto nei soggetti più anziani. Il percorso Hospice è utilizzato soprattutto dalle fasce più giovani della popolazione. Questo suggerisce che quei pochi pazienti giovani che vengono indirizzati all’ACOT sono pazienti per lo più oncologici, mentre la maggioranza dei pazienti anziani è affetta principalmente da patologie croniche.

Figura 3

Conclusioni
L’Agenzia per la Continuità Ospedale-Territorio rappresenta un punto fondamentale nella presa in carico del paziente fragile al momento delle dimissioni ospedaliere con lo scopo finale di ridurre i tempi di degenza, ridurre il numero dei ricoveri ripetuti e facilitare il rientro del malato verso il territorio.
Le prospettive dell’ACOT per il futuro sono la gestione dei posti letto delle cure intermedie attraverso l’ausilio di un quadro sinottico che in tempo reale permetta di visualizzare le disponibilità di posti dell'intera AUSL Sud-EST e l’implementazione del percorso territorio ospedale attraverso la realizzazione di pacchetti prestazionali per patologia (day service). Lo sviluppo futuro sarà rappresentato dalla Centrale della Cronicità che avrà il compito di coordinare tutte le ACOT zonali e permetterà all’Azienda di perseguire un nuovo modello di presa in carico che, passando dal concetto di “curare” a quello di “prendersi cura”, consideri il paziente nella sua complessità e globalità.  
Il principale punto di forza dell’ACOT è proprio la sua vision: garantire ai pazienti in dimissione da un reparto ospedaliero in condizioni di limitata autonomia, la continuità terapeutica e assistenziale per assicurare la presa in carico multidisciplinare nel territorio.

Figura 4

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