La valutazione del rischio di violenza

FRANCO SCARPA Psichiatra Direttore SOC Riabilitazione pazienti psichiatrici autori di reato USL Centro Toscana.
Laurea in Medicina e Chirurgia, Specialista in Psichiatria, Neurologia, Criminologia. Già Direttore Medico, per il Ministero della Giustizia, dell’OPG di Montelupo Fiorentino. Dal 2008 Direttore UOC “Salute in Carcere” USL 11. Membro del Comitato Paritetico Nazionale e Coordinatore Tavoli regionali per il superamento degli OPG. Partecipa a progetti europei in materia di Psichiatria Forense.

Il Servizio Sanitario ha assunto la gestione delle persone autrici di reato con misura di sicurezza. Il giudizio di pericolosità sociale è competenza del Magistrato e dei Consulenti tecnici mentre ai Servizi Psichiatrici compete l’onere della cura e riabilitazione. È indispensabile introdurre la cultura della valutazione del rischio di violenza per poter realizzare un’adeguata presa in carico.

 

Parole chiave: misura di sicurezza, REMS, violenza, pericolosità sociale, COST


Franco ScarpaLa chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari rappresenta una svolta di storica e fondamentale importanza nel processo di deistituzionalizzazione delle forme di trattamento della malattia mentale del nostro Paese. Tale decisione comporta inoltre l’attribuzione al Sistema Sanitario Nazionale della completa competenza a realizzare e gestire i percorsi terapeutici di pazienti psichiatrici autori di reato.
Tale modifica di legge 81/2014 ha portato all’allestimento, nel Sistema Sanitario Nazionale, di strutture residenziali, non carcerarie come gli OPG, a piena gestione sanitaria per la cura e la riabilitazione degli autori di reato affetti da infermità mentale tale, come prevede il Codice Penale, da abolire o scemare grandemente la capacità di intendere e volere. Oltre la necessità di organizzare strutture di ricovero per tali pazienti, è inoltre necessario inoltre introdurre metodologie di lavoro atte a garantire, in una condizione di limitazione della libertà connessa alla misura di sicurezza penale, i migliori e più efficaci trattamenti mantenendo un rapporto diretto con il settore giudiziario da cui provengono le disposizioni di applicazione di misure di sicurezza.
Il superamento e la definitiva chiusura dell’OPG, inteso come Istituzione segregante, si è realizzato concretamente (l’ultimo paziente è uscito dagli OPG nel febbraio 2017) si è relaizzato mettendo in campo tutta la Rete delle strutture dei Servizi di Salute Mentale, limitando al minimo il ricorso alle misure detentive che mantengono comunque intatta l’ambiguità dovuta ad una funzione più orientata al controllo sociale che ad una vera e propria esigenza di cura e pertanto incardinata in una struttura, che deve assicurare una funzione di esecuzione di una misura penale oltre che quella di cura.
La Legge 81-2014, rispetto alle precedenti normative, in specifico il DPCM 01-04-2008 e la Legge 09-2012 che hanno posto le basi per una scelta definitiva di chiusura degli OPG, ha apportato modifiche di alcuni criteri di applicazione delle misure di sicurezza. In particolare, la Legge 81 introduce disposizioni, tra le altre, per cui:
a)    «Il giudice dispone nei confronti dell’infermo di mente e del seminfermo di mente l’applicazione di una misura di sicurezza, anche in via provvisoria, diversa dal ricovero in un ospedale psichiatrico giudiziario o in una casa di cura e custodia, salvo quando sono acquisiti elementi dai quali risulta che ogni misura diversa non è idonea ad assicurare cure adeguate e a fare fronte alla sua pericolosità sociale, il cui accertamento è effettuato sulla base delle qualità soggettive della persona e senza tenere conto delle condizioni di cui all’articolo 133, secondo comma, numero 4, del codice penale.” ».
b)    “Per i pazienti per i quali è stata accertata la persistente pericolosità sociale, il programma documenta in modo puntuale le ragioni che sostengono l’eccezionalità e la transitorietà del prosieguo del ricovero”;
c)    “Le misure di sicurezza detentive provvisorie o definitive, compreso il ricovero nelle residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza, non possono durare oltre il tempo stabilito per la pena detentiva prevista per il reato commesso, avuto riguardo alla previsione edittale massima».

Il richiamo continuo al concetto di pericolosità, contenuto in tali norme, si rovescia nell’operatività concreta, non solo su quella dei Consulenti dei Magistrati, cui in specifico è richiesto l’accertamento tecnico sulla capacità di intendere e volere e sulla sussistenza della pericolosità sociale, ma anche su quella degli operatori, che si occupano della cura nelle nuove Residenze per esecuzione delle misure di sicurezza (REMS), e sui Servizi territoriali cui è deputato l’onere della formulazione e successiva gestione del programma terapeutico individuale, indispensabile per la dimissione dalla struttura REMS.
Le modifiche introdotte dalla Legge 81 rendono necessario pertanto un approfondimento, ed un aggiornamento, delle metodologie di valutazione, e di accertamento, dei fattori di rischio di violenza, elementi che concorrono alla definizione del criterio della pericolosità sociale, fattore in ragione del quale si modificano e si revocano le misure di sicurezza previste dal Codice Penale (art. 203 del CP).
Elenco brevemente i fattori cui ogni Servizio sarà portato a confrontarsi nel momento in cui proporrà al Giudice competente (di merito o di sorveglianza) un percorso terapeutico:
-    fornire gli elementi che lo inducano a ritenere il percorso terapeutico idoneo ad “assicurare cure adeguate e a fare fronte alla sua pericolosità sociale”;
-    documentare le ragioni che sostengono l’eccezionalità e la transitorietà del ricovero in una condizione accertata di persistente pericolosità sociale;
-    intervenire, o comunque fornire indicazioni concrete, nel momento in cui la misura di sicurezza verrà a cessare, raggiunto il termine della pena detentiva prevista per il reato commmesso.
Allo stato attuale, al Servizio Psichiatrico compete prioritariamente l’onere della cura e della riabilitazione dei pazienti mentre al Consulente del Giudice compete la risposta ai quesiti che il Magistrato pone.
Cionondimeno la osmosi e la collaborazione tra queste due “funzioni” è indispensabile per evitare incoerenze, sovrapposizioni e, nel complesso, utilizzo improprio delle risorse strutturali ed economiche messe in campo per costruire, a chiusura degli OPG, un sistema in grado di accogliere e curare le persone in misura di sicurezza.
I segnali che provengono dal sistema, in questa prima fase di implementazione, già indicano un’aumentata richiesta di misure di sicurezza che, allo stato attuale, supera il numero di posti a disposizione nelle REMS. Dalla relazione del Commissario per la chiusura degli OPG, Franco Corleone, emerge che oltre 200 persone attendono di essere accolte nelle REMS e che il
turnover dato dalle dimissioni, che tali strutture stanno già garantendo, non è ancora sufficiente a coprire la domanda.
In qualche caso tali misure appaiono inappropriate, o comunque non sembrano tenere conto di quanto la Legge 81 prevede (vedi punto a) poiché le necessità di cura, e contenimento, di fronte di una pericolosità sociale non particolarmente significativa, dovuta alla tenuità del reato commesso, potrebbero essere comunque garantite da programmi individuali, certamente più serrati ed intensivi, ma condotti all’interno della Rete dei Servizi Territoriali o di strutture dedicate (vedi ad esempio la Rete delle strutture intermedie di cui la Regione Toscana si è dotata con il proprio piano per il superamento OPG). L’inappriopriatezza della eccessiva applicazione di misure detentive, rispetto a quelle attuabili in regime di libertà vigilata non detentiva, deriva anche da una collaborazione che tarda a decollare tra Servizi e Consulenti del Magistrato. Due linguaggi e metodi di valutazione che spesso non collimano o comunque non tengono conto delle esperienze e competenze, nonché delle responsabilità altrui.
L’introduzione di una cultura della valutazione specifica del rischio di violenza, che concorre alla definizione del concetto di pericolosità sociale, ma non lo sostituisce, può migliorare la qualità di servizio e dei percorsi di cura e riabilitazione offerti dalle Aziende Sanitarie e dai Servizi territoriali.
Tale metodologia di valutazione, che si basa su una consolidata esperienza vigente in molti Paesi, consente da un lato di identificare i fattori di rischio, storico-statici e clinico-dinamici, e soprattutto di graduare con maggiore obiettività i programmi terapeutici consentendo una gestione terapeutica altresì mirata all’abbattimento del rischio di violenza e di recidiva.
La valutazione si basa su una metodologia che mette insieme i criteri attuariali statistici e l’indispensabile giudizio clinico strutturato tramite il quale può essere accuratamente bilanciato il peso degli elementi di conoscenza e di competenza dello psichiatra clinico e quelli specifici forensi, con l’obiettivo di ottenere concrete indicazioni operative dalle quali il magistrato potrà trarre gli elementi utili alla definizione della misura più appropriata. Non è un aspetto casuale la circostanza per cui i magistrati di sorveglianza, ma anche i giudici di merito, chiedano agli operatori delle REMS ed ai Servizi un Progetto terapeutico dettagliato, e non solo una relazione psichiatrica o la segnalazione di una struttura di accoglienza alternativa alla misura detentiva nella REMS.
L’introduzione di una metodologia di valutazione del rischio di violenza, anche con la creazione di un organismo specializzato di livello aziendale o regionale, può apportare un valore aggiunto al lavoro dei Servizi territoriali senza snaturarne o alterarne la “mission” specifica di cura e riabilitazione.
In molte legislazioni, e normative, relative alle misure attuate nei confronti di analoghi soggetti autori di reato ed infermi di mente (NGRI, not guilty by reason of insanity), il concetto chiave, che sostiene la necessità di internamento e di cura, non è tanto quello generico di “pericolosità” ma quello definito dal rischio di creare danno grave, apportando in tal modo una concretizzazione quantitativa del danno possibile, della frequenza, della imminenza con la quale esso può verificarsi.
Dal 26 al 28 ottobre 2016 si sono tenuti a Firenze il Meeting e la Conferenza Internazionale dell’Azione Europea COST IS1302: tale progetto, nel quale rappresento il nostro Paese, mira a creare una cornice di ricerca nei sistemi di cura psichiatrico forensi europei dei 19 paesi aderenti.
Il confronto con tali paesi ha fatto emergere l’avanzato sistema di trattamento che il nostro Paese ha messo in campo con la deistituzionalizzazione, e presa in carico territoriale, dei pazienti psichiatrici, sistema di trattamento in corso di realizzazione anche nel campo forense con la Riforma che ha portato alla chiusura degli OPG.
Emerge però la scarsa penetrazione nei nostri Servizi di una cultura dell’assessment e del management del rischio di violenza, e della necessità di monitorare tale tema con adeguate e supportate forme di ricerca.
L’importanza di tale fattore, da non sottovalutare o scotomizzare, risiede nella necessità di prevenire gli effetti negativi e stigmatizzanti nei riguardi dei pazienti psichiatrici dovuti alla sempre presente tentazione di associare alla malattia mentale il concetto di violenza.
L’allestimento di un sistema di presa in carico territoriale dei percorsi di cura e riabilitazione dei pazienti psichiatrici autori di reato non può che giovarsi di una metodologia di assessment del rischio di violenza da cui possano scaturire programmi di management adeguati rispetto agli eventuali fattori di rischio evidenziati.

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