Depressione, cure primarie, prescrizione indotta

Percezione della depressione e comportamento terapeutico fra i medici di due AFT di Firenze

Irene IaconoIRENE IACONO, Medico di Continuità Assistenziale, USL Toscana Centro.

 

 

 ANTONELLA CIANI PASSERI, UOC Epidemiologia USL Toscana Centro.

ELISABETTA ALTI, Medico di medicina generale, USL Toscana Centro.

I disturbi depressivi costituiscono un importante problema di sanità pubblica. Sono state analizzate le principali criticità secondo i medici di medicina generale di due Aggregazioni Funzionali Territoriali di Firenze. Prescrizione indotta dagli specialisti, utilizzo degli antidepressivi per diverse indicazioni e carenza di percorsi condivisi rappresentano alcuni dei problemi più rilevanti ed una sfida per il futuro della sanità.

 

Parole chiave: depressione, cure primarie, criticità, medicina generale, prescrizioni indotte


Il rapporto nazionale sull’uso dei farmaci del 2014 ha evidenziato, nella nostra regione, un progressivo aumento del consumo di farmaci antidepressivi. Nel 2016 l’USL Toscana Centro ha reso disponibile uno studio, condotto dell’Epidemiologia della ex ASL 10 ed inserito nei percorsi integrati di cure primarie tra Dipartimento di Salute Mentale Dipendenze e AFT–MMG Firenze Centro, sull’utilizzo degli antidepressivi nell’ex ASL 10, relativo all’anno 2014. Da questa indagine è emerso che 78.973 utenti maggiorenni hanno ricevuto almeno una prescrizione di questi farmaci, a fronte di soli 11.800 utenti che hanno avuto almeno un contatto con il Servizio di Salute Mentale dell’Adulto (SMA), non tutti per disturbi depressivi. Degli 11.800 utenti in carico al servizio di SMA, solo 6.206 sono in trattamento con tali farmaci. Pertanto, se solo l’8% dei consumatori di antidepressivi si è rivolto al servizio specialistico, è legittimo chiedersi quale figura professionale abbia in carico la maggior parte di essi. Appare evidente che il professionista in questione non possa essere che il medico di medicina generale.
Per cercare di comprendere le problematiche legate alla gestione dei pazienti con disturbi depressivi, è stato svolto uno studio mirato ad indagarne le principali criticità, per il quale sono stati coinvolti 31 medici di medicina generale di due AFT, Rifredi-Castello e Gavinana. Ai colleghi è stato chiesto di rispondere a un questionario di 19 domande, delle quali alcune avevano il preciso obiettivo di confrontare l’impressione della medicina generale con i dati oggettivi del documento dell’USL. Nel nostro excursus sono emersi molti elementi interessanti. Innanzitutto abbiamo indagato le caratteristiche demografiche dei pazienti che assumono tali farmaci: secondo i colleghi delle cure primarie i principali consumatori di antidepressivi sono i cinquantenni, seguiti dai sessantenni. In realtà i dati della USL ci dicono che i maggiori utilizzatori sono i settantenni e gli ottantenni, i quali ricevono il 44% di tutte le prescrizioni. Per quanto riguarda la compliance alla terapia, essa è ritenuta molto bassa; infatti solo un terzo dei colleghi ritiene che almeno la metà dei propri pazienti in terapia prosegua il trattamento per un periodo di tempo congruo ai fini di ridurre il tasso di recidiva di malattia, e la principale causa di interruzione è individuata nel rifiuto del paziente a continuare la cura.
Nel documento dell’USL emerge che la medicina generale è responsabile del 95% delle prescrizioni di questi farmaci, tuttavia solo quattro dei colleghi intervistati ritengono di proporre per primi tali terapie in più di due terzi dei propri assistiti, la maggior parte di essi invece non si riconosce nel ruolo del primo prescrittore. L’autonomia prescrittiva prevale per i pazienti di media età, quarantenni e cinquantenni. Fra gli specialisti ritenuti responsabili dell’inizio di tali terapie viene individuato per primo il geriatra, seguito dagli psichiatri, privati e pubblici. In accordo con le linee guida, i colleghi delle cure primarie utilizzano in prima istanza molecole della classe degli SSRI e SNRI (prevalentemente la sertralina, il citalopram e la paroxetina), mentre la molecola più utilizzata dagli specialisti, secondo quanto osservato dalle cure primarie, è l’escitalopram. Questo dato è molto curioso perché, di fatto, l’escitalopram è stato il principio attivo più utilizzato a livello aziendale, costituendo da solo il 18,7% delle prescrizioni di tutti gli antidepressivi. Analizzando il rapporto fra medicina generale e specialisti è emerso che, prima di avere degli incontri con i responsabili dei Servizi di SMA, la maggior parte dei colleghi delle cure primarie non conosceva bene l’organizzazione del servizio psichiatrico e per quanto riguarda la comunicazione, essa è ritenuta molto scarsa in quanto i medici di famiglia riferiscono di non ricevere spesso una relazione scritta da parte dei colleghi e coloro che hanno cercato di contattare lo specialista hanno avuto difficoltà a reperirlo, prevalentemente per mancanza di un recapito telefonico o incompatibilità degli orari.
Le conclusioni di questa indagine sono state molteplici. Innanzitutto non vi è percezione delle caratteristiche demografiche dei principali consumatori di questi farmaci, forse per l’ampio utilizzo di alcune di queste molecole per patologie diverse dalla depressione. Alcuni di questi farmaci hanno uno spiccato effetto sedativo e vengono utilizzati nell’agitazione dell’anziano e nei disturbi del sonno (come il trazodone, che da solo costituisce quasi il 9.8% delle prescrizioni) e pertanto non vengono percepiti tanto come antidepressivi quanto come sedativi.
Viene ribadita la problematica della scarsa aderenza alla terapia e della sua durata troppo breve ai fini di un’efficace prevenzione del tasso di recidiva di malattia.
Non sono emersi elementi dirimenti per poter spiegare come mai in Toscana l’utilizzo di questi farmaci sia in continuo aumento, ma viene sollevata la problematica della prescrizione indotta, difficilmente tracciabile. Tale ipotesi può essere suffragata da due constatazioni. In primis vi è discordanza fra il numero reale di prescrizioni di escitalopram (prima molecola a livello aziendale) e il dato atteso sulla sua prescrizione basato sulle preferenze espresse dai 31 colleghi coinvolti nello studio (dei quali solo uno ha individuato nell’escitalopram la molecola prediletta), avvalorando così la teoria della ripetizione da parte dei medici di famiglia di un trattamento proposto al di fuori del setting delle cure primarie. Secondariamente viene ribadita la scarsa identificazione dei medici di famiglia nel ruolo di primo prescrittore di tali farmaci. Infine si afferma la necessità di implementare i percorsi di cura dedicati a questi pazienti, perché ad oggi la qualità assistenziale è ancora lontana da quella raggiunta per altre patologie, come quelle inserite nel Chronic Care Model.

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Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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