Choosing Wisely: uno slogan oppure una pratica possibile in medicina generale secondo i principi di slow medicine

GIULIA MIGLIACCI, Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita presso l’Università di Perugia in data 15/10/2012 con la votazione di 110/110 e lode. Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale (Regione Toscana, sede di Siena, triennio 2013-16), diploma conseguito in data 20/12/2016.

“Choosing Wisely” nasce per limitare l’inappropriatezza di esami e trattamenti. La Società Italiana di Medicina Generale ha aderito al progetto proponendo la “Top Five List” nel 2014.
Una raccomandazione riguarda la prescrizione di inibitori di pompa protonica (IPP). L’impatto della Top Five List e della formazione specifica sulla prescrizione degli IPP nella ex ASL 8 Arezzo è stimabile in una riduzione dell’8,9%
nel 1° semestre 2016.

 

Parole chiave: Choosing Wisely, Slow Medicine, appropriatezza, inibitori di pompa protonica, medicina generale


CHOOSING WISELY E SLOW MEDICINE
Giulia MigliacciIl movimento “Choosing Wisely” (scegliere saggiamente) nasce negli USA in seguito alla presa di coscienza da parte dei medici e degli altri professionisti sanitari di come il sovrautilizzo e l’utilizzo inappropriato di esami diagnostici e trattamenti non supportati da prove di efficacia sia diventato un fenomeno sempre più diffuso. Queste prestazioni non solo non apportano benefici significativi, ma possono danneggiare i pazienti.
Nel 2010 Howard Brody, sottoli-neando la responsabilità etica di tutti i medici nei confronti della sostenibilità economica del sistema sanitario, lanciava la proposta che ogni società scientifica specialistica creasse “the Top Five List”, una lista di cinque test diagnostici o trattamenti che fossero prescritti molto comunemente dai membri di quella società scientifica, che esponessero i pazienti a rischi e che, secondo prove scientifiche di efficacia, non apportassero benefici significativi alle principali categorie di pazienti alle quali vengono comunemente prescritti. La filosofia della “Top Five List” è quella di ottenere, all’interno delle singole specialità, la massima appropriatezza (con relativo risparmio in termini di costi) senza privare nessun paziente di benefici significativi. Sempre nel 2010 Grady e Redberg, nel presentare la serie di articoli “Less is more” pubblicati negli Archives of Internal Medicine, insistevano sulla necessità di confutare il mito che “se un trattamento è buono, fare di più è sempre meglio”.
Dopo le prime 9 liste di test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza pubblicate in aprile 2012, altre 18 liste sono state presentate nel febbraio 2013 da altrettante società scientifiche USA. Molte altre società scientifiche hanno aderito successivamente, e attualmente le società partecipanti sono più di 70 e più di 400 sono i test e i trattamenti sanitari individuati, sui quali medici e pazienti dovrebbero interrogarsi.
In Italia Slow Medicine, nata per sostenere l’idea di una medicina “sobria, rispettosa e giusta”, ha lanciato nel dicembre 2012 il progetto “Fare di più non significa fare meglio – Choosing Wisely Italy”, nella convinzione che, come avvenuto negli USA, la spinta all’utilizzo appropriato di prestazioni diagnostiche e terapeutiche debba partire da un’assunzione di responsabilità da parte dei professionisti della salute e da una maggior condivisione di scelte con i pazienti. Il progetto lanciato da Slow Medicine segue quella che era stata la proposta di Howard Brody nel 2010 sul New England Journal of Medicine e che ha preso forma negli USA con Choosing Wisely. L’individuazione da parte dei professionisti di una lista di esami diagnostici e trattamenti dei quali non è dimostrato il beneficio per molti pazienti e che a volte possono procurare più danno che beneficio, oltre a rappresentare un concreto passo verso un utilizzo più appropriato delle risorse, lancia all’opinione pubblica il forte messaggio che in sanità a volte è meglio fare meno e che non sempre il medico che prescrive più esami e prestazioni è il medico più competente.

33 tabella

PRESCRIZIONE DI INIBITORI DI POMPA PROTONICA: ANALISI DEL TREND PRESCRITTIVO CORRELATO ALLA DIFFUSIONE DELLE PRATICHE NELLA EX ASL 8 DI AREZZO
La Medicina Generale può essere uno dei terreni più fertili per l’implementazione di alcune pratiche in quanto prevede uno stretto contatto con il paziente ed un rapporto di fiducia unico nel suo genere, anche se è proprio questa sua peculiare caratteristica a rendere spesso difficile il cambiamento del comportamento del medico nei confronti dei suoi assistiti. La Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) ha aderito al progetto attraverso la stesura e la pubblicazione della sua “Top Five List” nel marzo 2014. Una delle raccomandazioni riguarda il rischio di inappropriatezza nella prescrizione degli inibitori di pompa protonica (IPP).
Il razionale del nostro studio è quello di valutare l’impatto della pubblicazione della Top Five List della SIMG (Marzo 2014), della divulgazione del progetto “Fare di più non significa fare meglio – Choosing Wisely Italy” e dell’organizzazione di eventi formativi locali con coinvolgimento di medici di medicina generale e medici ospedalieri sul trend prescrittivo degli IPP nella ex ASL 8 di Arezzo (anni 2013, 2014, 2015 e primo semestre del 2016). I dati sono stati forniti dalla Farmaceutica Territoriale di Arezzo (D’Avella R., Pagliuca M.P.).
L’analisi dei dati, pur essendo di non univoca interpretazione, mette in evidenza una variazione del trend prescrittivo (Tabella 1). Mentre dal 2013 al 2014 le prescrizioni erano aumentate del­l’1,2%, dal momento della divulgazione del progetto c’è stata una progressiva riduzione: -2,2% dal 2014 al 2015 e -8,9% confrontando il primo semestre del 2016 con il 2015. Considerando i dati del rapporto dell’Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali (OsMed) del 2015 (878 milioni di spesa convenzionata per i quattro IPP più utilizzati), se i risultati registrati nella ex ASL 8 di Arezzo fossero riproducibili a livello Nazionale, il risparmio annuale potrebbe raggiungere gli 80 milioni di euro.

CONSIDERAZIONI
Le raccomandazioni di Choosing Wisely sono un punto di partenza: anche quando le strategie di divulgazione hanno successo, la sola consapevolezza spesso non è sufficiente a cambiare il comportamento dei professionisti. Sono necessarie strategie di implementazione delle raccomandazioni per permettere ai medici di poter vincere la scommessa di questa innovativa corrente di pensiero, non imposta dall’alto ma basata sulla responsabilità professionale, che si propone di diffondere la cultura della appropriatezza delle prestazioni sanitarie, arginando il fenomeno del consumismo sanitario, della “overdiagnosis” e dell’“overtreatment”.
Solo con il dialogo e la condivisione delle scelte di cura fra professionisti e pazienti si supera il nodo drammatico che porta sia i professionisti che i cittadini a sostituire la relazione (di cura) con la prescrizione (di esami, di farmaci). E il dialogo, soprattutto nella pratica della medicina generale, non è né una linea guida né una procedura.

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In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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