Diagnosi e monitoraggio nei pazienti con sospetto ipertiroidismo e ipotiroidismo

Luisa PetroneLUISA PETRONE, Laureata presso l’Università di Pisa, Specializzata in Endocrinologia presso l’Università di Firenze, dal 2007 è Dirigente Medico di I° livello presso la SOD Endocrinologia della AOU Careggi. È Coordinatore co-responsabile del Gruppo Oncologico Multidisciplinare Endocrino della AOUC.

 

Gianni FortiGIANNI FORTI, Professore Ordinario di Endocrinologia dal 1990 alla fine del 2016 presso l’Università di Firenze, ha diretto dal 2005 al 2016 la SOD Endocrinologia della Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi. È stato Presidente della European Academy of Andrology dal 1998 al 2006 e della Società Italiana di Endocrinologia dal 2007 al 2009.

 

 

Il livello del TSH è l’indicatore più sensibile e specifico dello stato funzionale tiroideo. Un valore di TSH nella norma esclude la maggior parte delle patologie disfunzionali della tiroide. Un valore di TSH basso può essere la prima spia di un ipertiroidismo, così come un TSH aumentato è in genere indicativo di un ipotirodismo. Sia l’ipertiroidismo che l’ipotiroidismo possono presentarsi in forma
sub-clinica.

 

Parole chiave: TSH, Tiroxina libera o FT4, triiodotironina libera o FT3, ipertiroididmo, ipotiroidismo


Pubblichiamo ancora materiale proveniente dai gruppi di lavoro del Consiglio Sanitario Regionale, organo in attesa di ricostituzione per l’elevato valore generale  (vedi Toscana Medica 5/2017, pag. 13)


La valutazione della funzione tiroidea non è indicata negli adulti asintomatici ma deve essere riservata ai pazienti con segni e sintomi indicativi di distiroidismo o in presenza di fattori di rischio (Tabelle 1 e 2).


DIAGNOSI

Esami di laboratorio

Dosaggio del TSH
Il dosaggio del TSH è l’indicatore più sensibile e specifico dello stato funzionale tiroideo; un valore di TSH nel range della normalità esclude la maggior parte delle patologie disfunzionali della tiroide; un valore di TSH basso/soppresso può essere la prima spia di un ipertiroidismo, così come un TSH aumentato è indicativo di un ipotirodismo.
Tiroxina frazione libera (FT4), Triodotironina frazione libera (FT3)
Le misurazioni di FT4 e FT3 hanno soppiantato quelle di T4 e T3 totali, infatti le frazioni libere degli ormoni tiroidei non risentono delle variazioni delle proteine di trasporto.
Il dosaggio di FT4 è un indicatore dell’attività secretoria della tiroide; per effetto del “feedback” negativo esistente tra ormoni tiroidei e TSH, nelle fasi iniziali dell’ipotiroidismo, il TSH è aumentato mentre l’FT4 è ancora nella norma. La combinazione del dosaggio di TSH e FT4 riduce la possibilità di errore diagnostico basato sull’alterazione di un solo dato specie nei casi di interferenze da farmaci e di malattie non tiroidee; inoltre permette di diagnosticare i casi di ipotiroidismo centrale, seppure raro. Di conseguenza, la determinazione di FT4 e di TSH è in grado di rilevare iperfunzioni o ipofunzioni tiroidee nelle loro fasi più precoci.
La determinazione della FT3 è un esame di secondo livello, indicato per: completamento di una diagnosi di ipertiroidismo, per diagnosi di una forma di T3-tossicosi, per casi dubbi, per monitoraggio della terapia dell’ipertiroidismo. Nell’ipotiroidismo la misurazione dell’FT3 non è indicata.
In pratica però si misurano le frazioni libere FT4 a FT3 se TSH basso, quindi nel sospetto di un ipertiroidismo; è sufficiente il solo FT4 se TSH alto e quindi nel sospetto dell’ipotiroidismo.

Dosaggio degli anticorpi specifici per la tiroide
Gli anticorpi anti-tireoglobulina (abtg) e anticorpi anti -tireoperossidasi (abtpo), sono utili nella diagnostica dell’ipotiroidismo dal momento che la forma autoimmune è la più frequente (Tiroidite di Hashimoto); non è utile la loro monitorizzazione nel tempo.
Gli anticorpi antirecettore TSH (TRAb) sono invece positivi nell’ipertiroidismo autoimmune (Morbo di Graves-Basedow).

Esami strumentali

Ecografia del collo: L’ecografia della tiroide permette di: misurare la tiroide, calcolandone il volume, ottenere informazioni sulla struttura della ghiandola stessa e valutare la presenza di segni ecografici di eventuale tiroidite (cronica che è la forma più frequente, subacuta e infine acuta, molto rara); studiare la vascolarizzazione della ghiandola ottenendo informazioni sullo stato funzionale, rilevare l’eventuale presenza di noduli, valutandone le dimensioni e le caratteristiche anche allo scopo di decidere sulla necessità di eseguire un agoaspirato per un esame citologico, valutare infine i linfonodi della regione del collo, in particolare nel follow-up della patologia tumorale tiroidea.

La scintigrafia tiroidea fornisce informazioni funzionali e, in misura minore, morfologiche; attualmente presenta una indicazione di esecuzione limitatamente ad alcuni casi (indagine di 2° livello). Unitamente ai test ormonali, ci permette di discriminare tra le varie cause di tireotossicosi: morbo di Basedow, gozzo multinodulare o nodulo unico (adenoma solitario autonomo), tiroidite subacuta, tireotossicosi iodio-indotta, tireotossicosi factizia (dovuta a ingestione consapevole o inconsapevole di ormoni tiroidei).
Per le cause possibili vedi Tabelle 3 e 4.

35 tabelle

Monitoraggio

Ipotiroidismo: poiché i valori del TSH si modificano lentamente nel tempo, non è necessario ripeterne frequentemente il dosaggio. Il TSH può essere ripetuto dopo almeno 4-6 settimane dalla modificazione della dose sostitutiva di L-tiroxina o per un cambiamento delle condizioni cliniche. Una volta normalizzatisi i valori del TSH, un controllo semestrale/annuale è in genere sufficiente per confermare l’adeguatezza della terapia e la compliance del paziente.
Dosaggi più frequenti sono indicati in corso di gravidanza.
Ipertiroidismo: nel monitoraggio del paziente in trattamento per Morbo di Graves o per altre cause, i controlli della funzione tiroidea devono essere effettuati più frequentemente all’inizio e poi diradati nel tempo; in questo caso si controllano entrambe le frazioni libere, oltre al TSH; quest’ultimo si normalizza in genere dopo almeno 3 mesi dall’inizio della terapia medica nel morbo di Graves.
Malattia ipotalamica o ipofisaria: la misura del TSH è utile soltanto quando l’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide è intatto. Quando è presente una malattia dell’ipofisi o dell’ipotalamo e quindi, nel caso di ipotiroidismo centrale, è preferibile il dosaggio dell’FT4 per valutare la adeguatezza della terapia sostitutiva.
La prevalenza dell’ipotiroidismo subclinico nella popolazione generale è compresa tra il 4% e 10%. Il rischio di evoluzione in ipotiroidismo manifesto nei soggetti affetti da ipotiroidismo subclinico è del 2-4% ogni anno.
I dati della letteratura mostrano che la terapia sostitutiva con ormone tiroideo nell’ipotiroidismo subclinico si accompagna ad una riduzione della mortalità per tutte le cause ma non ad un aumento della qualità della vita.
È raccomandato il monitoraggio del TSH ogni 6-12 mesi nei pazienti con ipotiroidismo subclinico non trattati.
Non è consigliato lo screening di routine per l’ipotiroidismo subclinico dato che i benefici del trattamento non sono di provata efficacia in tutti i soggetti. Rimane l’indicazione ad effettuare il “case finding” nei gruppi ad alto rischio, specialmente nelle donne in gravidanza o che ricercano una gravidanza.
Ipertiroidismo subclinico. L’ipertiroidismo subclinico è caratterizzato da una riduzione dei valori del TSH con valori normali delle frazioni libere degli ormoni tiroidei.
L’ipertiroidismo subclinico è meno comune, con una prevalenza compresa tra lo 0.6 % - 1.1 %.
Nei pazienti anziani con TSH < 0.1 mU/L il rischio relativo di fibrillazione atriale è aumentato di circa 3 volte.
Le donne in postmenopausa con ipertiroidismo subclinico possono presentare un incremento del riassorbimento osseo.
Nei pazienti con Fibrillazione Atriale (Figura 1) ed Osteoporosi bisogna considerare il rischio di riscontrare un ipertiroidismo subclinico.

tiroide Figura 1
La terapia deve essere presa in considerazione nei pazienti anziani e nelle donne in postmenopausa con ipertiroidismo subclinico. Alcune evidenze mostrano infatti che la terapia per l’ipertiroidismo ha indotto la conversione a ritmo sinusale spontanea in pazienti con fibrillazione atriale e ipertiroidismo subclinico e che ha portato ad una stabilizzazione / moderato miglioramento dei valori di densità ossea rispetto ai controlli in donne in postmenopausa con ipertiroidismo subclinico.
I pazienti con ipertiroidismo subclinico da gozzo multinodulare o da adenoma funzionante difficilmente migliorano senza terapia e l’evoluzione è verso l’ipertiroidismo manifesto. Se si intraprende terapia medica, il controllo della funzione tiroidea deve essere effettuato dopo 4-6 settimane dall’inizio della terapia e poi ogni 4-6 mesi dopo la stabilizzazione dei valori, per il controllo dell’andamento.

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EUTHYROID SICK SYNDROME (ESS)

Nella ESS o sindrome a bassa T3 o non Thyroidal illness, l’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide è alterato per una patologia non di origine tiroidea. Si tratta di una sindrome acuta e reversibile che compare di solito dopo un intervento chirurgico, durante il digiuno o malattie febbrili acute o dopo un infarto miocardico acuto. La ESS può essere causata anche da malnutrizione, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, malattie epatiche, diabete non controllato, malattie cerebrovascolari, tumori. È presente nel 75% dei pazienti ricoverati in ospedale.
Di fatto quasi ogni condizione morbosa può essere causa di una ESS e gli anziani, essendo già in condizione di fragilità, ne sono particolarmente soggetti. In corso di ESS si può verificare qualunque modificazione dei test ormonali tiroidei, anche se la situazione più frequente è una riduzione dei valori FT3 (sindrome a bassa T3) e nei casi più avanzati anche di FT4, con valori di TSH ridotto o normale, a simulare un quadro di ipotiroidismo centrale.
Con la remissione clinica, l’asse ripristina la sua funzione e gli esami ritornano nella norma, a volte dopo una fase transitoria di aumento del TSH.
In teoria i dosaggi ormonali relativi alla funzione tiroidea non sarebbero necessari in assenza di segni clinici ma, se comunque vengono effettuati, occorre ricordare il frequente verificarsi della ESS per evitare di diagnosticare una malattia tiroidea che non c’è. Analogamente, occorre essere cauti nel valutare il TSH in pazienti ospedalizzati, a meno che i valori non siano inferiori a 0,1 mU/L o superiori a 15- 20 mU/L.
La terapia sostitutiva con L-tiroxina non ha mostrato alcuna utilità e non dovrebbe essere usata nei pazienti con ESS.

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In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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