Monitoraggio del paziente in TAO: modelli di gestione, criticità ed esperienze a confronto in medicina generale

GIULIA ROSI, laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Siena nel 2012, con votazione di 110/110 e Lode; Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, regione Toscana, sede Siena, triennio 2013-16; diploma in data 20/12/2016. Iscrizione presso l’Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Grosseto.

Le criticità della TAO e la presenza di device portatili affidabili per la determinazione del PT (Coagu-Check), portano alla nascita in Amiata-Val d’Orcia e Val d’Elsa del “Progetto Monitoraggio TAO” a totale carico del medico di medicina generale. Il progetto unisce semplificazione degli accessi, accuratezza del monitoraggio e contenimento della spesa, accrescendo la compliance e la presa in carico di paziente e budget.

 

Parole chiave: coagulometro, monitoraggio TAO, accessibilità, decentralizzazione, compliance


Giulia RosiCirca il 2% della popolazione effettua terapia anticoagulante per patologie che correlano con la trombosi, tra cui prevenzione e trattamento del tromboembolismo venoso ed embolizzazione sistemica o stroke in pazienti con fibrillazione atriale o con protesi valvolari cardiache meccaniche.
Nonostante il continuo aumento di pazienti in trattamento con i nuovi anticoagulanti, una gran parte degli scoagulati continua ad assumere dicumarolici.
Peculiarità come necessità di frequenti monitoraggi e aggiustamenti di dose e difficoltà nell’accesso ai laboratori analisi, rendono la TAO una terapia impegnativa; la mancata contemporaneità tra momento del prelievo ed eventuale adeguamento posologico contribuisce ad accrescere le difficoltà di compliance del paziente. La conseguenza è una terapia spesso non correttamente eseguita. I livelli d’intervento del medico di medicina generale nella gestione della TAO sono molteplici, da attività di supporto ai Centri ospedalieri fino alla possibilità di gestione in toto. Qualunque sia il modello adottato, è noto che un corretto monitoraggio della terapia anticoagulante orale consenta una netta riduzione degli episodi tromboembolici, con conseguenti ricadute positive sulle condizioni di vita dei pazienti e sui costi socio-sanitari. La gestione integrata si rende possibile laddove l’accesso al Centro sia praticabile da parte del paziente; va da sé che i medici di medicina generale, che operano in territori isolati o lontani da Centri di riferimento abbiano la tendenza a gestire i pazienti scoagulati con maggiore autonomia.
Le molteplici criticità della terapia anticoagulante orale (monitoraggio frequente, difficoltà nell’accesso ai laboratori, sfasamento tra tempo del prelievo ed adeguamento posologico, criticità legate alle terapie con NAO come necessità di piano terapeutico, costi maggiori, incertezza della corretta posologia), unite al costante aumento dei soggetti scoagulati, specie a lungo termine, e alla presenza in commercio di device portatili per la determinazione del PT-INR (Coagu-Check) a elevata affidabilità, hanno determinato il successo del “Progetto Monitoraggio TAO” nato da un gruppo di medici delle aree Amiata-Val d’Orcia e Val d’Elsa, tramite la stipula di un accordo-contratto tra l’ex ASL7 Siena e la Coop “Medici 2000”.
Il progetto prevede il monitoraggio a totale carico del medico di medicina generale attraverso l’uso del coagulometro, su sangue intero capillare tramite puntura del polpastrello, presso l’ambulatorio o al domicilio del paziente non deambulante; programma posologico e fissazione del nuovo controllo sono stabiliti al momento della determinazione, con consegna del diario terapeutico.
Tra gli obiettivi dichiarati l’identificazione dei pazienti da reclutare a TAO (con priorità per i non trasportabili) ed il miglioramento del monitoraggio degli assistiti già in terapia; il decongestionamento dei laboratori analisi; la semplificazione degli accessi da parte del paziente e la riduzione dei trasporti assistiti a carico del SSN; il controllo della spesa per terapie mediche alternative alla TAO.
L’invio a cadenza trimestrale dell’elenco delle prestazioni effettuate da ciascun medico e la predisposizione di un resoconto annuale dell’attività svolta, con segnalazione del numero di eventi avversi (trombotici ed emorragici), garantiscono continuità ed affidabilità del monitoraggio. La crescita negli anni (2010-2015) dei medici di medicina generale aderenti (da 36 a 44) e di conseguenza dei pazienti scoagulati in carico alla Medicina Generale (da 567 a 847: dall’1.3% all’1.5% degli assistiti), conferma la validità del progetto.
L’uso del coagulometro assicura infatti una serie di vantaggi: minor numero di passaggi, quindi maggior sicurezza del dato; snellezza delle procedure e chiarezza per il paziente, che vede implicato un solo operatore; ampia disponibilità ed elasticità degli orari dei prelievi; prossimità dei controlli (ambulatorio/domicilio); contenimento della spesa sanitaria e sociale. Il progetto assume perciò la logica della presa in carico del paziente e del budget. Inoltre il controllo di qualità periodico permette di monitorare l’accuratezza terapeutica e la compliance, e verificare il funzionamento del Coagu-Check.
Altro strumento a disposizione dei medici di medicina generale per il monitoraggio della terapia è l’uso di software computerizzati per il calcolo dose e del TTR (tempo a range terapeutico), permettendo maggiore precisione e sicurezza del monitoraggio, rispetto ad una gestione puramente empirica. Inoltre la possibilità di acquisizione degli esami laboratoristici (tra cui i valori del PT) dal laboratorio centralizzato direttamente al proprio PC, consente di avere a disposizione un archivio completo e consultabile nel tempo; annullare lo sfasamento tra prelievo ed adeguamento posologico; eliminare passaggi intermedi (spesso telefonici), riducendo il rischio di errore nella comunicazione dei risultati.
Attraverso il progetto si è incrementata la decentralizzazione della gestione del paziente dal setting ospedaliero a quello territoriale, promuovendo l’accessibilità alle cure ad un maggior numero di assistiti (soprattutto residenti in zone isolate e distanti dai centri ospedalieri), migliorandone la qualità di vita, pur mantenendo allo stesso tempo l’efficacia terapeutica.
Il trattamento anticoagulante orale è ancora oggi largamente sottoutilizzato (da stime internazionali si calcola che solo il 10% dei soggetti con patologia indicata effettui la TAO, il 90% degli aventi indicazione non riceve terapia o assume farmaci con minore efficacia). Visti i dati di efficienza, efficacia ed appropriatezza della spesa sanitaria e sociale di un trattamento dove permangono le difficoltà logistiche di controllo e monitoraggio, la medicina generale si dimostra il soggetto ottimale per il controllo capillare della terapia. La presenza di criticità come la necessità di supporto per casi complessi (comorbidità, procedure interventistiche) indicano comunque l’importanza di riferimenti di secondo livello e percorsi “ospedale-territorio” ben definiti e condivisi.

Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

Invia un articolo

INVIA UN ARTICOLO

Scarica PDFSCARICA LA VERSIONE PDF DEI BOLLETTINI MENSILI

CERCA ARTICOLI

newsACCEDI AL NOTIZIARIO

Il nostro sito utilizza i cookies per offrirti un servizio migliore.

Se vuoi saperne di più o avere istruzioni dettagliate su come disabilitare l'uso dei cookies puoi leggere l'informativa estesa

Cliccando in un punto qualsiasi dello schermo, effettuando un’azione di scroll o cliccando su Accetto, presti il consenso all’uso di tutti i cookies.